對比單、雙側(cè)經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療Ⅳ型肝門部膽管癌并發(fā)惡性梗阻性黃疸

魏 建，尉建安，胡躍峰，蘇天昊，尹 超，栗 薦，金 龍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，北京 100050)

肝門部膽管癌亦稱克拉茨金瘤(Klatskin tumor)，是發(fā)生于膽囊管開口以上的肝總管、左右肝管及其匯合部的黏膜上皮癌，可致高位膽道梗阻及梗阻性黃疸。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD)用于解除高位膽道梗阻效果明顯[1]。Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門部膽管癌常累及多支膽管，病情復(fù)雜，臨床處理其所致梗阻性黃疸難度極高。本研究對比觀察單、雙側(cè)PTCD治療Ⅳ型肝門部膽管癌并發(fā)惡性梗阻性黃疸的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年12月—2021年6月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院的51例Ⅳ型肝門部膽管癌并發(fā)惡性梗阻性黃疸患者，男24例、女27例，年齡61～78歲，平均(62.9±6.7)歲；根據(jù)穿刺引流方式將患者分為單側(cè)組和雙側(cè)組：單側(cè)組23例，男11例、女12例，年齡(63.1±5.3)歲，凝血酶原活動度(prothrombin activity, PTA)為(77.2±8.1)%；雙側(cè)組28例，男13例、女15例，年齡(61.1±7.9)歲，PTA為(69.9±9.3)%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《肝門部膽管癌規(guī)范化診治專家共識(2015)》[2]診斷及治療肝門部膽管癌；②腫瘤同時侵犯左右肝管[3](圖1)，符合Bismuth-Corlette分型Ⅳ型；③具有膽管引流術(shù)指征[4]；④PTCD前未接受抗腫瘤治療；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查提示腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并膽囊癌或胰腺癌的梗阻性黃疸；③口服抗凝或抗血小板藥物。

1.2 儀器與方法 以GE Innova 3100-IQ平板數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。

單側(cè)組：于透視引導(dǎo)下以穿刺針(22G， Cook)經(jīng)右側(cè)腋中線肋間隙穿刺右肝管及其分支(13例)或經(jīng)劍突下穿刺至左肝管及其分支(10例)，向肝門方向置入引導(dǎo)導(dǎo)絲(0.014inch， Cook)，交換導(dǎo)入鞘管(5F KMP導(dǎo)管， Cook)后，引入超滑導(dǎo)絲(0.035inch， Cook)至對側(cè)膽管，沿導(dǎo)絲將Cook 8.5F引流管(剪側(cè)孔后)置入對側(cè)膽管，引流管遠(yuǎn)端成袢置于左、右肝管內(nèi)，并使引流管中段呈U型通過膽管狹窄段進(jìn)入膽總管，以復(fù)查造影顯示雙側(cè)膽管及膽總管均顯影(膽汁內(nèi)外引流)為引流充分。以生理鹽水緩慢沖洗膽道后，連接引流袋，外包扎固定。

雙側(cè)組：透視引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)右側(cè)腋中線肋間隙刺入擴(kuò)張的右膽管，拔除針芯，置入引導(dǎo)導(dǎo)絲至膽總管，交換5F KMP導(dǎo)管，以超滑導(dǎo)絲通過膽管狹窄段至膽總管，沿導(dǎo)絲置入剪側(cè)孔后的8.5F引流管，使引流管遠(yuǎn)端成袢置于膽總管內(nèi)；于透視引導(dǎo)下以穿刺針經(jīng)劍突下刺入擴(kuò)張的左肝管及分支，步驟同前。其余步驟均同上。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于PTCD前、后2周檢測血清總膽紅素(total bilirubin, TBIL)，計算TBIL每周遞減率(weekly diminishing rate, WDR)，WDR=(TBIL上周- TBIL本周)/TBIL上周×100%[5]；②記錄術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥情況，包括膽道感染、膽瘺、腹腔出血、引流管移位、脫出或更換引流管等；③以歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量測定量表(European organization for research and treatment of cancer quality of life core questionnaire, EORTC-QLQ-C30)及惡性梗阻性黃疸患者特異性條目池(QLQ-MOJ11)評價術(shù)后1～2個月內(nèi)生活質(zhì)量[6-8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗或Fisher精確概率法比較計數(shù)資料。用±s表示計量資料，采用重復(fù)測量的方差分析比較組間多時間點，以獨立樣本t檢驗比較固定時間點，以配對樣本t檢驗比較組內(nèi)2個時間點各指標(biāo)差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組間性別(χ2=1.975、P=0.752)、年齡(t=0.816、P=0.871)、PTA(t=1.121、P=0.951)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。2組均順利完成置管引流(圖2、3)，術(shù)中未出現(xiàn)不良反應(yīng)或并發(fā)癥，術(shù)后黃疸癥狀均有效緩解。

圖1 患者男，61歲，Ⅳ型肝門部膽管癌并發(fā)惡性梗阻性黃疸 A.腹部軸位T2WI示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張及肝門部膽管梗阻(箭)； B.腹部增強(qiáng)動脈期軸位T1WI示腫瘤輕度強(qiáng)化(箭)； C.腹部增強(qiáng)延遲期軸位T1WI示膽管壁延遲強(qiáng)化，對比清晰，膽管周圍浸潤灶表現(xiàn)為邊緣線樣不均勻連續(xù)強(qiáng)化(箭)； D.MR胰膽管成像圖示左、右肝管呈分離型擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管呈顯著軟藤狀擴(kuò)張(箭) 圖2 單側(cè)組患者，男，67歲，Ⅳ型肝門部膽管癌并發(fā)惡性梗阻性黃疸 于劍突下穿刺左肝管，將剪側(cè)孔后的8.5F引流管置于右肝管，并將引流管中段呈U型于置膽總管(箭) 圖3 雙側(cè)組患者，男，65歲，Ⅳ型肝門部膽管癌并發(fā)惡性梗阻性黃疸 分別于右側(cè)腹部及劍突下穿刺，將剪側(cè)孔后的8.5F引流管遠(yuǎn)端成袢后置于膽總管內(nèi)(箭)

2組間PTCD前、后2周TBIL水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，且連續(xù)2周WDR≥30%患者占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.879,P=0.971)，見表1。

表1 單、雙側(cè)穿刺行PTCD前、后TBIL、WDR比較

QLQ-C30量表評價結(jié)果中，在功能領(lǐng)域，雙側(cè)組軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、總體健康狀況得分均高于單側(cè)組(P均<0.05)；在癥狀領(lǐng)域，雙側(cè)組疼痛得分高于單側(cè)組(P<0.05)；單一條目中，組間氣促、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；見表2。QLQ-MOJ11中，組間黃疸、瘙癢、消化異常等癥狀領(lǐng)域及消瘦、發(fā)熱等單一條目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

表2 單、雙側(cè)穿刺行PTCD后QLQ-C30分值比較(±s)

表2 單、雙側(cè)穿刺行PTCD后QLQ-C30分值比較(±s)

組別功能領(lǐng)域軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會功能總體健康癥狀領(lǐng)域疲倦惡心嘔吐單側(cè)組(n=23)58.09±21.8751.32±18.1353.11±19.0377.23±28.07 63.87±23.2145.88±16.3244.12±11.77 48.11±13.31雙側(cè)組(n=28)78.84±22.3161.01±19.1770.19±25.8182.14±29.0170.14±25.2757.21±26.1356.88±16.7550.23±19.22t值2.972.032.760.680.78 1.99 0.490.32P值<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05組別癥狀領(lǐng)域疼痛單一條目氣促失眠食欲減退便秘腹瀉經(jīng)濟(jì)困難單側(cè)組(n=23)34.09±11.0120.11±11.8734.09±10.5347.77±13.0624.87±10.8911.09±10.87331.09±15.87 雙側(cè)組(n=28)48.87±16.1922.87±10.6429.89±12.3549.33±16.3427.65±12.9913.21±11.31298.11±31.37t值2.310.95-0.860.560.110.78-0.67P值<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表3 單、雙側(cè)穿刺行PTCD后QLQ-MOJ11分值比較(±s)

表3 單、雙側(cè)穿刺行PTCD后QLQ-MOJ11分值比較(±s)

組別癥狀領(lǐng)域黃疸瘙癢消化異常單一條目消瘦發(fā)熱單側(cè)組(n=23)32.19±13.6736.12±16.0730.49±10.8251.08±25.6317.81±21.76雙側(cè)組(n=28)35.98±15.91 35.43±13.4229.59±11.4453.65±28.0118.31±22.67t值0.10-0.39-0.340.800.19P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

雙側(cè)組術(shù)后膽道感染、胰腺炎、出血、腹痛、引流管移位/脫出及更換引流管次數(shù)均少于單側(cè)組(P均<0.05)，見表4。

表4 單、雙側(cè)穿刺行PTCD后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

Ⅳ型肝門部膽管癌位置特殊并累及多支膽管，對其繼發(fā)梗阻性黃疸多需予以充分引流膽汁，方能及時有效降低膽紅素水平，改善肝功能并糾正營養(yǎng)狀態(tài)[9]。PTCD技術(shù)較成熟，用于治療膽道梗阻成功率較高[10]；但對復(fù)雜高位肝門部膽管癌所致梗阻性黃疸，隨穿刺引流方式不同，預(yù)后可能存在較大差別。

本研究單側(cè)組將帶側(cè)孔引流管通過肝門部膽管狹窄段送入膽總管，行膽管內(nèi)外引流，以恢復(fù)膽汁生理性肝腸循環(huán)[11]；雙側(cè)組分別經(jīng)皮穿刺左、右肝管后，使側(cè)孔引流管遠(yuǎn)端于膽總管內(nèi)成袢；2組均充分引流膽汁，盡可能開通狹窄膽管，使梗阻遠(yuǎn)端二級及以上膽管內(nèi)的膽汁經(jīng)引流管側(cè)孔進(jìn)入腸道或引流至體外，以最大限度減輕膽管壓力、緩解黃疸癥狀，且引流管不跨過十二指腸乳頭進(jìn)入腸道，以避免細(xì)菌逆行感染。PTCD后連續(xù)2周監(jiān)測TBIL，組間WDR≥30%患者占比無明顯差異，說明2種穿刺引流方式均能充分引流膽汁、防止肝功能進(jìn)一步惡化[12-13]，減輕黃疸癥狀效果相當(dāng)。

臨床對晚期惡性梗阻性黃疸患者主要以對癥治療、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量為原則。QLQ-C30含多個條目，可用于評價癌癥患者的生活質(zhì)量[14]；增加惡性梗阻性黃疸的特異性條目池后構(gòu)成特異性量表。本研究雙側(cè)組術(shù)后軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、總體健康狀況得分均高于單側(cè)組，表明雙側(cè)穿刺引流可影響患者軀體功能及情緒變化，加重其心理負(fù)擔(dān)，影響社會關(guān)系及社會活動，使其總體身心健康狀況不及單側(cè)組；而在癥狀領(lǐng)域，雙側(cè)組疼痛狀況得分則高于單側(cè)組，即兩次穿刺增加疼痛感。

PTCD后單側(cè)組膽道感染發(fā)生率低于雙側(cè)組，表明增加穿刺部位使體外引流裝置被細(xì)菌污染致相關(guān)膽道感染概率增加，且多部位穿刺加重膽管內(nèi)膜損傷；而雙側(cè)穿刺使對比劑用量增加、穿刺針數(shù)增多等亦可增加膽道感染、出血等風(fēng)險。雙側(cè)組引流管脫出或移位、更換引流管次數(shù)均低于單側(cè)組，原因可能為單側(cè)組引流管自穿刺點經(jīng)肝門部膽管狹窄段進(jìn)入膽總管，遠(yuǎn)端成袢至對側(cè)肝管，路徑偏遠(yuǎn)，影響其穩(wěn)定性，且易隨患者呼吸、腹壓改變等發(fā)生脫落及移位。

綜上，單側(cè)及雙側(cè)PTCD均可有效緩解Ⅳ型肝門部膽管癌并發(fā)惡性梗阻性黃疸；單側(cè)引流后患者術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于雙側(cè)引流，但易出現(xiàn)引流管移位等情況。本研究樣本量較少，且隨訪時間有限，有待大樣本量、多中心研究深入探討。