微波消融治療膽腸吻合術(shù)后肝臟惡性腫瘤術(shù)前腸道準(zhǔn)備及應(yīng)用抗生素對降低術(shù)后并發(fā)癥的效果

李昀霖，譚水蓮，于曉玲*，梁 萍，姚俊東，程志剛，韓治宇，劉方義，于 杰

(1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心介入超聲科，北京 100853)

超聲引導(dǎo)下微波消融(microwave ablation, MWA)現(xiàn)已廣泛用于治療原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤，療效佳，患者耐受性好，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[1-4]。消融后并發(fā)癥、尤其肝膿腫常見于部分患者，如先天性膽道異常、膽腸吻合術(shù)(biliary-enteric anastomosis, BEA)及膽道重建術(shù)后及Oddi括約肌缺失或功能不全致逆行性膽道炎等[5-8]；積極預(yù)防并降低消融后肝內(nèi)感染發(fā)生率有助于改善其預(yù)后。本研究觀察術(shù)前腸道準(zhǔn)備及應(yīng)用抗生素對降低超聲引導(dǎo)下MWA治療BEA后肝臟惡性腫瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年11月—2020年9月31例先后接受BEA及超聲引導(dǎo)下MWA的肝臟原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌患者，男25例，女6例，年齡33～73歲；原發(fā)腫瘤包括膽管癌12例、壺腹癌9例、胰腺癌 5例、肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinorma, HCC)3例及十二指腸癌2例；均經(jīng)外科手術(shù)切除原發(fā)腫瘤，且經(jīng)MRI和/或CT和/或超聲造影證實存在肝轉(zhuǎn)移癌或HCC復(fù)發(fā)。根據(jù)MWA前有無腸道準(zhǔn)備及應(yīng)用抗生素分為A組(MWA前腸道準(zhǔn)備+抗生素+MWA后應(yīng)用同種抗生素)和B組(MWA后應(yīng)用抗生素)：A組17例，男13例，女4例，年齡33～73歲，平均(58.3±10.3)歲；B組14例，男12例，女2例，年齡52～64歲，平均(56.6±3.3)歲。治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 A組：MWA前3天予無渣普通飲食，口服甲硝唑(每片0.2 g)2片/次，3次/天，共7次；硫酸慶大霉素(8 萬U/支)，1支/次，3次/天，共7次；MWA前晚以聚乙二醇電解質(zhì)粉246.6 g清潔腸道，當(dāng)日晨2∶00始禁食、禁水。B組：MWA當(dāng)日晨2∶00開始禁食、禁水，無其他特殊準(zhǔn)備。

1.2.2 抗生素 A組：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，于MWA前日下午至術(shù)后1周持續(xù)靜脈滴注亞胺培南西司他丁鈉1 g/12 h及利奈唑胺葡萄糖注射液300 ml/12 h。B組：MWA后應(yīng)用抗生素，包括頭孢類、氟喹諾酮類或利奈唑胺，直至出院。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下MWA 治療前均經(jīng)影像學(xué)檢查明確肝臟病灶徑線、位置及其與周圍組織的關(guān)系。以Siemens ACUSON Sequoia超聲診斷儀為引導(dǎo)設(shè)備，配備4V1探頭，頻率1～4 MHz。采用KY-2 000型微波消融系統(tǒng)(南京康友醫(yī)療器械)，15G微波消融電極，頻率2 450 MHz，輸出功率40～60 W(連續(xù)可調(diào))。根據(jù)病灶位置適當(dāng)選取患者體位，以超聲實時引導(dǎo)、監(jiān)測穿刺及消融，每個肝內(nèi)病灶消融時間5～20 min，直至高回聲覆蓋整個靶區(qū)。

1.3 評價及隨訪 MWA后2～3天復(fù)查影像學(xué)檢查，觀察病灶是否完全消融。分別于MWA后3天、1個月及3個月行血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查，并記錄有無發(fā)熱、菌血癥(血培養(yǎng)結(jié)果陽性)及肝膿腫(消融區(qū)繼發(fā)性肝膿腫形成)等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，行t檢驗；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者，行Mann-WhitneyU檢驗。以χ2檢驗或Fisher精確概率法比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者基線特征及原發(fā)腫瘤類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、2。2組病灶多位于肝S5段、S6段。對全部31例肝臟惡性腫瘤患者均順利完成肝臟MWA，術(shù)中患者各項生命體征平穩(wěn)。

表1 MWA前BEA后肝臟惡性腫瘤患者基線特征比較

表2 MWA前BEA后肝臟惡性腫瘤患者原發(fā)腫瘤(例)

2.2 隨訪 A組患者住院時間為8～16天，中位住院時間13.0天；B組住院時間為7～70天，中位住院時間20.5天。A組MWA后3例出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)時間1～3天，中位時間3天，最高溫度均低于38.5℃；隨訪期間未見菌血癥、膽道感染及肝膿腫。B組MWA后11例發(fā)熱，持續(xù)時間2～50天，中位時間18天，最高溫度41.5℃；其中1例因膽管擴(kuò)張引起感染，于膽管置管引流，膽汁培養(yǎng)結(jié)果示大腸埃希菌陽性，予對癥治療后病情好轉(zhuǎn)；6例血培養(yǎng)結(jié)果陽性，包括大腸埃希菌1例、陰溝桿菌1例、屎腸球菌1例、糞腸球菌3例，后均進(jìn)展為肝膿腫，經(jīng)置管引流及抗感染治療后4例病情好轉(zhuǎn)(圖1)，2例死亡。

A組住院時間、MWA后發(fā)熱率、發(fā)熱持續(xù)時間、菌血癥發(fā)生率及肝膿腫發(fā)生率均低于B組(P均<0.05)，見表3。

表3 MWA治療BEA后肝臟惡性腫瘤并發(fā)癥

3 討論

肝膿腫為消融治療肝臟腫瘤后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率0.4%～1.7%，且患者多存在基礎(chǔ)膽道疾病或膽道結(jié)構(gòu)異常[9-10]。文獻(xiàn)[11-12]報道，消融治療BEA后肝臟腫瘤易形成肝膿腫的主要原因可能包括：①熱消融損傷膽道壁，破壞局部小膽管，在消融區(qū)與膽道間形成通道，膽道細(xì)菌移位并種植于消融區(qū)，造成消融區(qū)感染；②BEA后膽管與腸道相通，腸道細(xì)菌及氣體逆行進(jìn)入膽道，使肝內(nèi)細(xì)菌濃度升高而造成感染，且影響肝功能，使基礎(chǔ)情況變差。對此有學(xué)者[13]于消融前對8例BEA后患者應(yīng)用抗菌譜覆蓋厭氧菌的抗生素至MWA后最少10天，以期降低肝膿腫發(fā)生率，術(shù)后1例(12.50%，1/8)發(fā)生肝膿腫。另有學(xué)者[14]觀察8例接受TACE的膽道重建術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備組(n=4)TACE后均未發(fā)生肝膿腫，而TACE前無腸道準(zhǔn)備組(n=4)均出現(xiàn)肝膿腫。上述研究結(jié)果表明，介入治療前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備及合理應(yīng)用抗生素可有效預(yù)防肝膿腫。

圖1 B組患者男，56歲，MWA治療原發(fā)性HCC切除術(shù)+BEA后S3段肝內(nèi)轉(zhuǎn)移后肝膿腫 A.MWA術(shù)中，消融后聲像圖示強回聲完全覆蓋肝S3段病灶，提示消融完全； B～E.MWA 1周后平掃(B)及增強動脈期(C)、門靜脈期(D)、延遲期(E)CT圖示原消融區(qū)膿腫形成，內(nèi)見液化及氣體，增強后無明顯強化； F.于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注藥肝S3段消融區(qū)治療肝膿腫 (箭示病灶)

本研究A組患者住院時間、MWA后發(fā)熱率、發(fā)熱持續(xù)時間、菌血癥及肝膿腫發(fā)生率均低于B組，且B組2例因未能有效控制感染而死亡，而A組MWA后3個月內(nèi)均未見菌血癥、膽道感染及肝膿腫，提示可能是MWA前清潔腸道并有針對性地預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少腸內(nèi)容物、腸道氣體及細(xì)菌進(jìn)入膽道而致膽道感染或膽管擴(kuò)張的概率，降低感染發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。

本研究的主要不足：①樣本量??；②為單中心回顧性研究，難以避免選擇性偏倚；②2組所用抗生素有所差異，可能影響結(jié)果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下MWA治療前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并合理應(yīng)用抗生素可明顯降低MWA治療BEA后肝臟惡性腫瘤并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度，值得推廣應(yīng)用。