額部帶蒂擴張皮瓣修復鼻部惡性腫瘤切除后缺損的臨床應用

吳晴偉 王珮華 王鐘穎 趙影穎 許晨婕 孫藝淵

外鼻是皮膚惡性腫瘤的好發(fā)部位，且腫瘤的種類繁多。我國皮膚腫瘤的發(fā)病率較西方白人的發(fā)病率低，但也不屬罕見，近年來的發(fā)病率也在逐年增加。徹底切除外鼻惡性腫瘤后常常會造成外鼻及鼻旁組織的缺損。根據(jù)惡性腫瘤的特點、切除原則和修復時機，我科在外鼻惡性腫瘤的治療中選擇性地應用了額部帶蒂擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復術后的局部大面積缺損，匯報如下。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析我院耳鼻咽喉頭頸外科于2012 年9 月～2019 年12 月期間收治的因切除惡性腫瘤后鼻部分缺損的8 例患者，選擇性地應用額部帶蒂擴張皮瓣修復再造，其中7 例患者分期植入擴張器，1例同期植入。8 例患者均為男性。年齡（48.6±9.05）歲。病理分型：高分化鱗癌5 例，基底細胞癌3 例。所有病例經(jīng)術前增強頸部CT 檢查、正位胸片、腹部B 超排除頸部及遠處轉(zhuǎn)移的可能性。

2 手術方法

手術分3～4 期進行。

2.1 惡性腫瘤根治性切除術

手術在全身麻醉下進行，切除方案有兩種，第一種為術前已有惡性腫瘤病理報告的病例，先沿腫物邊緣5mm 切除腫物，基底部切深至下一層組織結(jié)構(gòu)（保留或不保留骨膜層或者深肌層）。對可疑受侵犯的骨質(zhì)也一并切除。充分止血后送切緣，皮膚及皮下切緣一般每距離10mm 取一份樣本，基底切緣一般分四個象限各取一份樣本。術中冰凍如提示陽性則邊緣再擴大切除5mm 后再送冰凍切片，直至回報各切緣均陰性。第二種為術前沒有病理明確惡性的病例。比第一種多送一次腫物的冰凍切片，待腫物病理提示為惡性后再擴大5mm 安全緣做切除，之后步驟同第一種情況。所有病例術后切緣病理均為陰性。切緣未報陰性前注意術野內(nèi)不做任何注射操作。

2.2 切除后的缺損情況

外鼻惡性腫瘤切除術后，4 例全鼻尖、部分鼻小柱、部分雙側(cè)鼻翼缺損，1 例全鼻軟骨錐、全鼻中隔軟骨段、全鼻小柱、雙側(cè)鼻翼大部缺損，3 例單側(cè)鼻翼及鼻尖、部分鼻背缺損。

2.3 額部皮膚擴張器植入術

7 例患者是根治性切除術后隨訪6～18 個月后手術植入，1 例基底細胞癌患者在根治性切除術同期即行植入術。患者備光頭，沿發(fā)際線上方2cm 處做橫“S”形切口線，切開頭皮全層，在顱骨骨膜上層次潛行分離，形成皮下腔隙。分離范圍在做切口前在額部描繪好。下界注意勿過下。擴張器的注水泵置于左或者右側(cè)，距離擴張囊距離一般3cm 以上。選擇100～150ml 橢圓形或者長方形擴張器，置入前需注水測試無漏水，置入后于術中向囊內(nèi)注入生理鹽水20ml。術區(qū)擴張器下方留置負壓引流一根，術后待引流量少于10ml 后拔除。頭皮切口縫合兩層，注意勿刺破擴張器。術后頭部適當加壓包扎24～72小時，10～14 天間隔拆線。術后一周開始注水，一般每周或每兩周注射一次，每次15～20ml，具體視患者的耐受程度和局部情況而定。一般注水量到額部皮膚稍稍發(fā)白或者按壓發(fā)白后很快能恢復紅潤為限，如患者痛感明顯，可回抽部分生理鹽水。皮膚穿刺選擇細的頭皮針，注水結(jié)束需按壓穿刺點至無明顯滲水或滲血?？偟淖⑺谝话?2～24 周，注水量一般須達到250ml，結(jié)束注水1～4 周后行下一期手術，約在擴張期植入后的3～5 個月。術前透光實驗明確擴張區(qū)供血血管分布情況以及按壓后充盈速度，必要時輔助多普勒超聲驗證。

2.4 額部擴張皮瓣鼻再造術

所有病例均接受全身麻醉。

2.4.1 鼻腔襯里的皮瓣制備

5 例全鼻再造病例均選擇以蒂在外上方的跨越鼻翼殘緣的雙側(cè)鼻背皮瓣向內(nèi)向下翻轉(zhuǎn)重建雙側(cè)鼻腔內(nèi)襯、鼻中隔、前鼻孔緣、鼻小柱緣。3 例半鼻重建病例則結(jié)合了鼻旁向中線翻轉(zhuǎn)的疤痕瓣。

2.4.2 鼻支架部分的重建

2 例全鼻再造病例應用了L 形硅膠假體植入。假體用術中剝離所得擴張皮瓣的纖維包膜包裹后植入。2 例半鼻再造病例應用了自體耳甲腔軟骨移植固定于鼻側(cè)壁。余下4 例術中未應用移植物。

2.4.3 額部擴張皮瓣制備

測出眉間連線到所需修復區(qū)域最遠點的實際長度，增加2～3cm 后得出制備皮瓣的總體預期長度。術中再次行透光實驗，用美蘭筆在額部畫出供血動脈投影，然后根據(jù)缺損區(qū)形狀預制膜片的形態(tài)方向、發(fā)際線的位置、所需皮瓣的預期長度、供血血管的位置等四項因素相結(jié)合、相取舍選擇并畫出皮瓣的方向和位置。注意在膜片外圈畫出至少5mm 的范圍。主供血血管左右各保留2cm 距離。

2.4.4 額部擴張皮瓣轉(zhuǎn)移鼻再造術

按上一步所畫皮瓣邊緣切開皮膚，暴露部分擴張器后可以將其打孔吸出擴張液，完整取出擴張器連帶注水泵。自最遠端開始直接用解剖剪剪開，邊緣小血管斷端可直接用雙極電凝電凝止血，滲血可稍加壓迫。擴張器取出后可見額部遺留一個“碗”狀凹陷。凹陷底部纖維包膜較脆，可不用特別處理。切取皮瓣至眉間時，需要切得深一些，以保護供血血管。皮瓣轉(zhuǎn)移部分的纖維包膜需要剝除，以利于移植床和皮瓣的充分接觸。剝離操作時可以觀察皮瓣遠端的滲血情況，對皮瓣活性做好移植前最后的評估。先關閉額部創(chuàng)面，留置負壓引流管。然后將評估活力良好的皮瓣與受區(qū)按計劃縫合固定，再造外鼻各部分。術后鼻腔適當填塞。余下皮瓣約10cm 的長蒂部縱行跨過鼻根部?？梢詫⒉糠值俨績蓚?cè)自行縫合形成皮管關閉部分創(chuàng)面。蒂的根部會有約3cm 長沒有皮膚覆蓋，需要用含銀離子的抗菌敷料包裹覆蓋。術后3 天左右換敷料一次。7～10 天鼻部拆線，14天頭皮拆線。此后每周換敷料一次。

2.5 額瓣斷蒂術

鼻再造術后5 周，行額瓣斷蒂術。術前一天局麻下試行鉗夾蒂根部30～45 分鐘，皮瓣無發(fā)黑。斷蒂術局麻下進行，根部“Z”形交叉瓣或“扇”形旋轉(zhuǎn)瓣關閉，受區(qū)V-Y 關閉。中間皮管予以放棄。術后7～10d 拆線。

3 典型病例

病例1，馬××，43 歲，漢族，男性，2015 年12 月第一次入住。主訴：發(fā)現(xiàn)鼻部漸大腫物2 月余，伴明顯疼痛。外院曾行抗炎治療一周，無效。再次就診外院接受病理檢查示：（鼻尖）鱗狀上皮乳頭狀瘤。遂來我院治療，入院查體：鼻尖部、左側(cè)鼻翼新生物，表面破潰，呈爛菜花狀，腫物周圍組織稍紅腫。予全麻手術切除，術中提示為“角化棘皮瘤，癌變”。故擴大切除至基底及各切緣均陰性。術中切除鼻尖鼻頭鼻中線鼻中隔軟骨段、左側(cè)鼻翼大部、右側(cè)鼻翼過半、雙側(cè)鼻底累計上唇部分。制備鄰近瓣修復上唇缺損區(qū)，鼻部缺損予內(nèi)外對位縫合，鼻腔填塞。術后石蠟報告：鼻部角化棘皮瘤，癌變，呈高分化鱗狀細胞癌圖像，部分癌變組織緊貼軟骨，切緣均陰性。術后定期隨訪14 個月，于2017 年2 月第二次入院，全麻下行額部皮膚擴張器植入手術。術后定期換藥，擴張器注水。于2017 年8 月第三次入院全麻下行額部擴張皮瓣全鼻再造術+鼻中隔重建術，術中植入“L”形硅膠假體支架。于2017 年10 第四次入院，局麻下行額部斷蒂術?；颊叩谝淮涡g后至今未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復發(fā)。

圖1 病例1 修復資料

病例2，索××，29 歲，藏族，男性，2018 年12 月第一次入住。主訴：發(fā)現(xiàn)右鼻翼漸大腫物3 年。一周前外院活檢報告：基底細胞癌。來我院就診。入院查體示：右側(cè)鼻翼緣部分缺損，右側(cè)鼻翼皮膚可見大小約2.5cm×5cm 不規(guī)則皮膚潰瘍面，表面白膜附著，周圍皮膚略紅腫。予全麻下行手術切除并同期行額部皮膚擴張器植入術。術中延腫物周圍紅腫區(qū)域再向外擴大5mm 切除，并送切緣冰凍切片直至各切緣陰性。然后右鼻腔內(nèi)外對位縫合，制備推進瓣消除右側(cè)鼻旁缺損區(qū)。同期行額部皮膚擴張器植入術。出院前向青海當?shù)蒯t(yī)師演示注水流程及注意點后，患者回青海當?shù)乩^續(xù)注水流程。于2019 年3 月患者第二次入院，全麻下行額部擴張皮瓣全鼻再造術，術中取左側(cè)耳甲腔軟骨1cm×3cm 移植加固右鼻側(cè)壁。于2019 年4 月第三次入院，局麻下行額瓣斷蒂術。于2019 年12 月門診局麻手術修瓣?；颊叩谝淮涡g后至今未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復發(fā)。

圖2 病例2 切除及修復資料

結(jié)果

本組8 例應用額部帶蒂擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復鼻部惡性腫瘤手術切除后缺損的患者，腫瘤切除術后隨訪15 月～7 年，鼻再造術后隨訪4 月～5 年，未接受放療或者化療，局部無復發(fā)，皮瓣全部存活，無局部感染或者壞死的發(fā)生。對于近期和遠期的鼻部外形，患者及手術醫(yī)生主觀評定均較滿意。患者的社交能力均未受影響。

討論

當前人們對于自身的形象愈發(fā)重視，而鼻部是人面部重要的器官之一，一旦鼻部受損可對患者心理及人際交往產(chǎn)生一定的影響[1，2]。因此臨床醫(yī)師在治療中，對鼻部惡性腫瘤手術切除的同時應考慮到其美觀需求，對鼻缺損進行修復，降低鼻面部畸形發(fā)生率。

基底細胞癌是一種最為常見的皮膚癌?；准毎┘s占非黑色素瘤皮膚癌的75%，常見于中老年人[3]，特別是經(jīng)常暴露于紫外線輻射下的人。最典型的基底細胞癌發(fā)病部位是沒有覆蓋的直接暴露在陽光下的皮膚。因此，基底細胞癌常見于頭頸部區(qū)域，特別是鼻部及其周圍面部皮膚。本組中一例29歲的外鼻基底細胞癌病例可能是由于居住于青藏高原，接受紫外線照射明顯較常人多，故而發(fā)病年齡較小，僅僅29 歲。外鼻基底細胞癌發(fā)生于上皮的基底層，很少侵犯黏膜，極少轉(zhuǎn)移[4]。目前對于外鼻惡性腫瘤的主要治療方案是除了徹底切除腫瘤外，對于腫瘤小、惡性程度低的可一期修復鼻缺損，對于腫瘤大、惡性程度高的應重視安全界并隨訪至少一年，再行鼻缺損修復。

Yotsuyanagi 等[5]依據(jù)亞洲人鼻外形的特點，將鼻分為5 個亞單位，即眉間部、鼻背、鼻尖、鼻翼（雙側(cè)），用于指導亞裔鼻缺損患者的治療，效果良好。額部皮瓣是修復較大范圍鼻缺損最理想的皮瓣之一，適用于兩個或兩個以上亞單位缺損。臨床中我們對于缺損面積大于3cm×3cm，同時周圍組織較為緊致或者組織量不夠的，又或者周圍潛在皮瓣供區(qū)已經(jīng)被破壞的病例，我們會選擇額瓣修復再造外鼻。額瓣血供穩(wěn)定、可靠性高、覆蓋面積大，旋轉(zhuǎn)弧度大，可以下達鼻尖、鼻小柱區(qū)域，是修復外鼻復雜缺損的可靠手段[6]。額部皮膚面積大，能提供較多的皮膚，尤其擴張后更能獲得較多額外皮膚，且額部皮膚顏色與面部、鼻部一致，血供豐富，有主要供應血管，擴張的皮瓣能制作成帶血管蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移修復全鼻缺損，因此額部擴張皮瓣是全鼻缺損治療的首選皮瓣[7]，是鼻再造外被皮膚的最佳材料[8]。相比傳統(tǒng)額部皮瓣，應用額部擴張皮瓣優(yōu)點明顯：用額部擴張皮瓣行鼻再造，額部供皮區(qū)轉(zhuǎn)移皮瓣后，供區(qū)能直接縫合且瘢痕不明顯，額部幾乎只遺留一條線性瘢痕，而且額部動度、皺眉、感覺幾乎不受影響；額部擴張后的帶血管蒂皮瓣屬軸型皮瓣，內(nèi)含有滑車上動脈，血運豐富、成活率高，并且擴張后的前額皮瓣比未經(jīng)擴張的前額皮瓣更薄，彈性好，質(zhì)地更為柔軟，更有利于塑形，不需要進一步手術修??；擴張后能夠起到皮瓣延遲作用，增加了皮瓣面積，更利于發(fā)際低的患者的鼻遠端缺損的修復，并減少了供區(qū)畸形。應用擴張皮瓣進行鼻再造術操作時，應盡量保護好皮瓣蒂部一側(cè)滑車上動脈[9]，以免發(fā)生血運障礙。本組病例在皮膚擴張完成后均行術前透光實驗，確認供血血管正常充盈。皮瓣轉(zhuǎn)移術中則再次行透光實驗描記血管而在設計皮瓣時將供血血管確保在皮瓣范圍以內(nèi)。

鼻由復雜亞單位構(gòu)成，故而其缺損也是復雜的。那么修復的方式相對應的就要考慮層次問題。單純應用額部擴張皮瓣鼻再造，存在著鼻尖不夠挺拔、鼻小柱塌陷及鼻外形低平等不足。另外，擴張皮瓣有遠期回縮的可能。在鼻缺損修復時，軟骨支架的重建是必不可少的, 是再造鼻功能和外觀同時恢復的關鍵[10]。常用的內(nèi)襯支架包括肋軟骨支架、耳廓軟骨支架、硅膠假體支架等。軟骨支架植入后可以克服擴張皮瓣遠期收縮，防止鼻孔、鼻尖塌陷畸形[11]。耳軟骨作為軟骨支架植入再造鼻下端，使術后鼻尖挺立，鼻小柱堅挺延長，鼻外形更加流暢、逼真[12]。耳甲軟骨的自然弧度、厚度、彈性非常適于制作鼻翼的軟骨支架，且耳甲軟骨切取方便、組織量充足、切取后對耳廓外形無影響[13]。對于全鼻缺損，目前切取雕刻患者自體肋軟骨作為鼻支架仍是鼻再造的金標準。自體肋軟骨取材方便，易于雕刻，軟骨量充足，相容性好，硬度、彈性好，遠期吸收率低[14]，所以是鼻支架的首選組織材料[15]。由于本組全鼻再造患者年齡最小43 歲，肋軟骨鈣化不可避免，故選擇用纖維筋膜包裹的硅膠假體再造鼻支架。

本組病例均采用將殘留的鼻背及鼻旁皮膚或瘢痕翻轉(zhuǎn)皮瓣形成鼻腔襯里、前鼻孔內(nèi)襯、雙側(cè)鼻中隔黏膜，該方法操作簡單易行，唯一的缺點是皮瓣翻轉(zhuǎn)后瘢痕皮瓣的折疊緣向鼻腔內(nèi)突出，可能會造成鼻腔狹窄，使術后通氣受限[16]。王盛等[17]認為只要鼻部殘留的組織足夠多，一般襯里皮瓣都應盡量使用局部組織翻轉(zhuǎn)皮瓣。

綜上所述，額部帶蒂擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復腫瘤切除后的鼻缺損再造鼻的形狀逼真、穩(wěn)定，鼻腔通氣功能良好，患者滿意，讓患者克服自卑心理、重拾自信，恢復正常社交，早日回歸社會，是目前修復和再造腫瘤所致鼻缺損的一種較好的手術方法。該項技術應該能得到較大范圍的有選擇性地推廣和利用。