“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動癌痛醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的構(gòu)建及實施

蔡姣芝 肖舒靜 楊敏菲 李娟

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院廣東省中醫(yī)院內(nèi)二科，廣州 510370

通信作者：蔡姣芝，Email：caijiaozhi@163.com

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，癌癥已成為全球人類主要死因之一，2020年約有一千萬人死于癌癥，且癌癥患者和死亡病例數(shù)仍在不斷增加［1-2］。癌性疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，會影響患者的睡眠、食欲，降低患者的抵抗力，導致其整體生活質(zhì)量下降［3-5］。經(jīng)不斷的專業(yè)培訓與實踐，我國三甲醫(yī)院的癌痛管理工作取得良好的效果，尤其是針對住院患者癌痛管理方面已經(jīng)比較成熟和完善，而癌痛患者出院后居家及社區(qū)管理方面仍比較薄弱［6］。因此，本研究對出院后癌痛患者實施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動癌痛醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，探索適用、高效的癌痛延續(xù)性護理模式，使出院后癌痛患者得到有效的管理，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

本研究為隨機對照試驗。選取2020 年10 月至2021 年8 月廣東省中醫(yī)院腫瘤科收治的126 例癌痛患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各63 例。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。（1）納入標準：①符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［7］中的相關診斷標準診斷為惡性腫瘤，伴有癌痛，需要居家或者轉(zhuǎn)診的患者；②年齡18～80歲；③患者預期生存時間大于3個月；④患者本人（或固定照顧者）能定期接受電話或微信隨訪，會使用微信；⑤自愿參加本項研究，并簽署知情同意書，因行為能力受到限制等原因不能簽署知情同意的，由其監(jiān)護人或授權(quán)委托人簽署。（2）排除標準：患者合并腦梗死、心肌梗死等重大疾??；合并除癌痛外其他類型的疼痛。研究過程脫落6 例（家庭居住地變更導致失訪2 例，因患者病情變化自愿退出4 例），共有120 例完成隨訪，對照組60 例和觀察組60 例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

表1 兩組癌痛患者一般資料比較

2、方法

對照組實施常規(guī)出院指導及電話隨訪。觀察組實施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動癌痛醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，具體如下。

2.1、組建管理團隊 根據(jù)多學科協(xié)作、個性化護理、疼痛全程管理的原則成立癌痛管理團隊，團隊成員共11 人，其中隊長1 人、組員10 人，包括疼痛醫(yī)生2 人、疼痛護士2 人、疼痛藥師1 人、社區(qū)疼痛管理人員5 人、心理咨詢師1人。團隊成員均具備豐富的臨床經(jīng)驗，可為癌痛患者提供個性化、規(guī)范化的治療、護理及健康宣教。正式實施方案前，由組長與疼痛醫(yī)生統(tǒng)一培訓團隊成員，使其掌握本模式下的癌痛延續(xù)性護理服務工作。

2.2、建立個人疼痛檔案 患者出院時由癌痛管理團隊的成員為其建立電子化個人疼痛檔案，團隊成員規(guī)范填寫檔案，主要信息包括疼痛部位、性質(zhì)、頻率、強度、用藥方案、治療過程等。其次，疼痛檔案需詳細記錄患者出院后長期居住的住址、居住地所屬社區(qū)及衛(wèi)生服務機構(gòu)的名稱，患者本人、患者家屬及其主要照顧者的聯(lián)系方式等，疼痛護士與社區(qū)醫(yī)院相關工作人員交接疼痛管理計劃和方案，并通過網(wǎng)絡渠道與社區(qū)衛(wèi)生服務中心實現(xiàn)遠程信息交換與共享。

2.3、醫(yī)院管理 （1）患者住院期間由疼痛護士進行癌痛相關知識宣教，包括癌痛的評估方法、癌痛三階梯治療原則、止痛藥物的不良反應等，向患者發(fā)放癌痛宣教小冊子，播放癌痛宣教小視頻，使患者充分了解癌痛治療的意義，患者及其家屬正確認識癌痛知識。（2）出院當日，疼痛護士考核患者及家屬對相關癌痛知識的掌握度：如癌痛正確的評估方法、止痛藥物的使用、不良反應的應對、爆發(fā)痛的處理等，針對患者和家屬的不足方面再次進行培訓和指導，提高患者及其家屬出院后癌痛鎮(zhèn)痛及復診的依從性?；颊叱鲈簬庨L效阿片類鎮(zhèn)痛藥和即釋阿片類鎮(zhèn)痛。疼痛護士指導患者遇到爆發(fā)痛時及時服用即釋阿片類藥物止痛，必要時回疼痛門診或急診處理。（3）出院當日、門診或電話隨訪時，研究團隊成員運用焦慮量表及抑郁量表評估患者心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者不良情緒及時干預。

2.4、社區(qū)管理 （1）培訓社區(qū)護士。研究團隊成員利用騰訊視頻軟件對社區(qū)護士進行線上直播培訓，每周2 次，每次2 學時，彌補社區(qū)護士專業(yè)知識及技術的不足，內(nèi)容包括癌痛的評估方法、止痛藥物的類型使用、癌痛的三階梯原則、藥物不良反應及應對、爆發(fā)痛的處理、中醫(yī)適宜技術處理癌痛等。培訓課程結(jié)束后支持回放，可反復觀看。（2）開展中醫(yī)特色技術。發(fā)揮中醫(yī)在癌痛治療中的優(yōu)勢，在疼痛護士的指導下開展癌痛中醫(yī)輔助治療，如止痛一號等通過外涂、外擦、外敷等方式起到外用鎮(zhèn)痛，姜夏臍療穴位貼敷等預防阿片類藥物所致的不良反應。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務人員通過近距離的入戶訪視，提供癌痛的知識宣教和護理服務。關注癌痛患者的心理健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)不良情緒并進行疏導，針對患者及家屬存在的具體問題，及時給予解答和護理服務。社區(qū)工作人員對不能及時解決或解決有困難的問題，向疼痛護士尋求社區(qū)干預及家庭支持方面的合理化癌痛控制方案及建議。

2.5、家庭管理 家庭護理主要由患者及其主要照顧者實施，主要護理內(nèi)容包括：（1）按時按量使用止痛藥物，積極觀察止痛藥物的不良反應，及時發(fā)現(xiàn)、處理；（2）及時發(fā)現(xiàn)自身不良情緒，對無法解決的問題向社區(qū)工作人員或疼痛護士尋求幫助；（3）配合社區(qū)護士完成隨訪工作，主動尋求社區(qū)護理服務，遵醫(yī)囑完成門診復診。

2.6、隨訪方式 在癌痛居家管理中，隨訪時間為出院后1 周、出院后2 周，隨訪內(nèi)容包括：疼痛情況（性質(zhì)、強度、頻率、是否發(fā)生爆發(fā)痛等）、用藥情況（用藥類型、劑量、用藥調(diào)整等）、不良反應發(fā)生情況、生活質(zhì)量、焦慮及抑郁情況等，通過以下方式進行隨訪。（1）網(wǎng)絡平臺：由癌痛管理團隊建立的微信群和QQ群組成，由組長與研究人員進行日常維護與管理，癌痛患者出現(xiàn)問題時可通過微信群和QQ群進行咨詢，研究人員及時回復。（2）預約患者每周四回疼痛門診復診，通過疼痛門診開展面對面溝通、心理疏導及營養(yǎng)支持等措施，以實現(xiàn)對患者心理癥狀的全面評估與管理。（3）電話隨訪：由癌痛管理團隊完成，疼痛護士每周五進行電話隨訪，每次隨訪時間不少于15 min，并為有服務需求的患者做好記錄，若癌痛患者出現(xiàn)明顯的負性情緒及時轉(zhuǎn)交給心理咨詢師，由心理咨詢師每周為患者進行心理疏導，鼓勵癌痛患者積極參加癌痛管理團隊開展的健康小講堂和中醫(yī)特色技術體驗會。

3、觀察指標

在癌痛患者出院當日、出院后1 周、出院后2 周分別評估其疼痛強度、爆發(fā)痛發(fā)生情況、癌痛知識知曉情況及遵醫(yī)行為，出院后2 周評估其焦慮、抑郁情況。（1）癌痛知識知曉率。在Ferrell［9］制定的《癌癥患者疼痛調(diào)查表》基礎上進行修改，咨詢專家后將其改為通俗易懂的文字，共10 個疼痛相關知識調(diào)查條目，并用百分比表示回答問題的正確率。（2）疼痛強度。數(shù)字評價量表（NRS）是將疼痛用一線段表示，評分的范圍為0～10 分，然后讓患者通過0～10 在直線上進行標記，以此來描述疼痛強度，0 表示無痛，1～3 表示輕度疼痛，4～6 表示中度疼痛，7～10 表示重度疼痛［8］。（3）焦慮情況。焦慮自評量表（SAS）由Zung 于1971 年編制，主要用于評估有無焦慮癥狀及其嚴重程度，共20 個條目，采用李克特（Likert）4 級評分法，1～4 分分別表示沒有、有時、經(jīng)常、總是［10］。將量表每個條目得分相加為總粗分，標準分=總粗分×1.25后取整數(shù)，標準分越高，表明焦慮程度越嚴重。（4）抑郁情況。抑郁自評量表（SDS）由Zung 開發(fā)研制，主要用于評估有無抑郁癥狀及其嚴重程度，共20 個條目，該量表能反映患者的精神性情感癥狀、精神運動性障礙、軀體性障礙以及心理障礙這4 組抑郁癥狀［10］。每個條目采用4 級計分法，從“沒有”至“總是”分別計1～4 分，將量表每個條目得分相加為總粗分，標準分=總粗分×1.25后取整數(shù)，標準分越高，表明抑郁程度越嚴重。

4、統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以［M（QR）］表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、兩組患者知識知曉率及遵醫(yī)行為比較

出院當日兩組患者的知識知曉率及遵醫(yī)行為率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；出院后1 周及出院后2 周，觀察組患者的疼痛知識知曉率均高于對照組（均P＜0.05）；出院后2 周，觀察組患者遵醫(yī)行為中的按量用藥、觀察及處理不良反應、疼痛自評和按計劃復診均高于對照組（均P＜0.05）。具體見表2、表3。

表2 兩組癌痛患者不同時期的知識知曉率比較（%，± s）

表2 兩組癌痛患者不同時期的知識知曉率比較（%，± s）

注：對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動癌痛醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)6 0 6 0出院當日5 1.8 3±1 2.8 2 4 7.5 0±1 8.0 0 1.5 2 0.1 3出院后1周5 8.8 3±1 4.9 7 7 0.1 5±1 3.4 7-4.3 6＜0.0 1出院后2周5 8.0 0±1 2.3 2 7 6.0 0±1 1.2 3-8.3 6＜0.0 1

表3 兩組癌痛患者不同時期的遵醫(yī)行為比較[例（%）]

2、兩組患者爆發(fā)痛發(fā)生率、疼痛情況比較

出院后2 周內(nèi)，對照組患者有11 例（18.2%）發(fā)生爆發(fā)痛，觀察組患者有3 例（5.0%）發(fā)生爆發(fā)痛，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.175，P=0.023）。

觀察組患者在出院后1 周和出院后2 周的24 h 平均疼痛評分均低于對照組（均P＜0.05），其中出院后2 周差異更明顯（P＜0.01），詳見表4。

表4 兩組癌痛患者不同時期的24 h平均疼痛評分比較[分，M（QR）]

3、兩組患者焦慮及抑郁情況比較

出院當日，兩組患者的焦慮、抑郁評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；出院后2 周，觀察組患者的焦慮評分和抑郁評分均低于對照組（均P＜0.05）。具體見表5。

表5 兩組癌痛患者不同時期焦慮評分及抑郁評分比較（分，± s）

表5 兩組癌痛患者不同時期焦慮評分及抑郁評分比較（分，± s）

注：對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動癌痛醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)6 0 6 0焦慮評分出院當日4 2.9 8±5.3 7 4 5.0 4±8.4 6-1.6 0 0.1 1出院后2周4 5.0 2±6.9 2 4 1.9 8±8.5 9 2.1 3 0.0 4抑郁評分出院當日5 4.2 9±7.7 5 5 6.8 5±1 1.4 0-1.4 4 1.7 8出院后2周5 7.4 6±9.1 4 5 2.8 3±1 1.0 0 2.5 0 0.0 1

討 論

1、提高癌痛患者知識掌握，改善遵醫(yī)行為

本研究結(jié)果顯示，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動癌痛醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實施后，觀察組癌痛患者的疼痛知識掌握率在出院后1 周、出院后2 周均明顯高于對照組（均P＜0.05），提示三元聯(lián)動癌痛醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運用于居家癌痛患者能幫助患者了解更多的疼痛相關知識，提高患者的知識掌握程度，更加了解自身疾病情況。多項研究顯示在冠心病患者的管理中應用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式效果顯著，能更好地提高冠心病患者的疾病知識管理、癥狀管理及依從性管理能力，改善自我管理行為［11-13］。同時，本研究中觀察組癌痛患者的遵醫(yī)行為中的按量用藥、觀察及處理不良反應、疼痛評分、按計劃復診均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），提示三元聯(lián)動癌痛醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運用于居家癌痛患者能提高患者的用藥依從性、復診依從性，改善患者的遵醫(yī)行為，患者更加配合醫(yī)護人員的治療及護理，規(guī)范三階梯止痛藥物的使用。吳偉偉等［14］的研究結(jié)果顯示將醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化防治管理用于靜脈血栓栓塞癥高?；颊咧校芴岣呋颊邔o脈血栓的認知及家庭防栓措施的落實度，使社區(qū)醫(yī)護人員更有效地掌握防治知識，且提高患者相關知識掌握度和健康依從性?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動癌痛醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的實施能讓患者認識到疼痛管理的重要性，改變癌痛患者自我認知與思考問題的方式，并幫助患者掃除疼痛知識盲區(qū)、減輕認知偏差帶來的顧慮，進而積極應對疾病，配合治療［15-16］。

2、降低焦慮及抑郁的發(fā)生率，緩解癌痛患者不良情緒

本研究結(jié)果顯示，出院后2 周觀察組患者的焦慮和抑郁得分均低于對照組（均P＜0.05），提示“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動癌痛醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式能減少癌痛患者不良情緒的發(fā)生，較好改善癌痛患者的心理狀態(tài)。研究表明“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”干預模式對緩解慢性疾病患者的不良情緒有良好效果，可改善輕度認知功能障礙患者和抑郁癥患者的認知功能及焦慮、抑郁情緒［17-21］。受疾病本身及相關治療的影響，癌癥患者出現(xiàn)疼痛，再加上放化療后不良反應較大，癌痛患者普遍存在焦慮、抑郁情況，嚴重影響患者心理狀態(tài)［22-23］。癌癥患者的治療與康復所需時間長，而癌痛是長期存在的，患者住院時接受了較為規(guī)范的疼痛管理，出院后仍需社區(qū)和家庭的持續(xù)治療和護理支持［13，24］?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動癌痛醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式關注出院后癌痛患者的身體狀況及心理狀態(tài)，疼痛護士及社區(qū)工作人員在隨訪時能及時發(fā)現(xiàn)癌痛患者存在的不良情緒，及時進行心理干預，緩解不良情緒，減少癌痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生。

癌癥居家患者病程較長、癌痛管理難度較大［25］。實施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動癌痛醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，加強社區(qū)醫(yī)護人員的培訓，及時進行轉(zhuǎn)診，加強多學科合作，重視癌癥患者的疼痛管理可促進患者疼痛知識的正確掌握、提高患者及其照護者配合治療及護理的依從性，改善患者的生活質(zhì)量。但目前居家疼痛患者的管理還處于探索階段，尚未建立有效、規(guī)范的管理模式，社區(qū)醫(yī)護人員癌痛管理水平仍較低，還需加大培訓力度［26-29］。社區(qū)相關配套設施不夠完善，仍需加強分級診療聯(lián)動，進一步整合資源［30］。