子宮下段- 子宮頸壓迫縫合術(shù)對(duì)前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者術(shù)中的止血效果分析

張秀萍

成武縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東菏澤 274200

前置胎盤(pán)主要是指妊娠28 周后，子宮內(nèi)口及子宮下段部位出現(xiàn)胎盤(pán)覆蓋、胎盤(pán)附著現(xiàn)象，包括兇險(xiǎn)性和非兇險(xiǎn)性?xún)深?lèi)[1]。一般胎盤(pán)部位較胎先露部位更低， 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入術(shù)中有較高的出血率，若未得到有效或及時(shí)的治療，嚴(yán)重會(huì)造成產(chǎn)婦死亡情況。 現(xiàn)階段臨床針對(duì)該術(shù)式術(shù)中止血的措施主要包括子宮內(nèi)壓迫止血法、 子宮下段宮頸內(nèi)口壓迫縫合法兩種[2]。傳統(tǒng)縫合法對(duì)出血量較少者相對(duì)適用，主要以8 字縫合法為主， 但對(duì)于出血量較多者往往難以有效對(duì)出血進(jìn)行控制，總體效果往往不盡人意。而宮頸內(nèi)口子宮下段壓迫縫合法能夠相互壓迫進(jìn)行縫合，對(duì)于降低術(shù)中失血量、提高手術(shù)安全性具有重要意義[3-4]。 為此，該次研究選擇 2019 年 9 月—2021年6 月該院診治的68 例前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院診治的68 例前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者作為研究對(duì)象，用隨機(jī)抽簽法將其分為兩組。參考組 34 例患者中年齡 23~42 歲，平均（34.17±2.58）歲；體質(zhì)量 49~71 kg，平均（55.74±3.12）kg；孕周 37~42周，平均（39.12±1.24）周。 研究組 34 例患者中年齡25~43 歲，平均（34.28±2.64）歲；體質(zhì)量 48~72 kg，平均（55.62±3.27）kg；孕周 37~42 周，平均（39.51±1.38）周。 兩組一般資料對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。 研究通過(guò)倫理委員會(huì)審批同意后開(kāi)展。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受MRI 及超聲檢查確診為前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入者；②能進(jìn)行正常溝通交流者；③年齡在20 周歲以上者；④簽署知情同意書(shū)者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并婦科疾病者；②合并惡性腫瘤疾病者；③合并其他妊娠并發(fā)癥者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病者；⑥存在心理障礙、精神、認(rèn)知功能障礙者；⑦合并重大感染性疾病者。

1.2 方法

參考組給予傳統(tǒng)壓迫縫合法縫合： 采用卡前列素氨丁三醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：1 mL∶250 μg）給予患者宮體注射治療，注射劑量為 250 μg。同時(shí)輔助對(duì)子宮進(jìn)行壓迫和按摩， 用止血帶對(duì)子宮下段進(jìn)行止血處理， 對(duì)出血點(diǎn)胎盤(pán)剝離面通過(guò)8 字法進(jìn)行縫合止血。

研究組給予子宮下段-子宮頸壓迫縫合術(shù)：對(duì)患者胎盤(pán)進(jìn)行全面評(píng)估，進(jìn)入腹腔后對(duì)宮底進(jìn)行下壓，以使得胎下降并緊貼子宮前壁。 于胎先露部位最薄處進(jìn)行觸診， 基本處于子宮中段部位。 在娩出胎兒后，將子宮盆腔提出，于子宮下段放置止血帶，阻斷子宮動(dòng)脈血流， 給予宮體注射卡前列素氨丁三醇250 μg，與10 U 縮宮素，對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行手剝操作，最大限度剝離干凈胎盤(pán)及胎盤(pán)組織。稍微松開(kāi)止血帶后，對(duì)出血部位進(jìn)行詳細(xì)觀察，將垂體后葉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022259）溶于濃度為0.9%的20 mL 氯化鈉溶液中，通過(guò)多點(diǎn)注射方法對(duì)出血部位進(jìn)行注射，觀察組織表面出現(xiàn)灰白色且出血量明顯減少。 后對(duì)宮頸內(nèi)口四壁使用Alice 鉗鉗夾進(jìn)行鉗閉， 并將其向上提拉，同時(shí)把止血帶拉近，使用1 號(hào)微橋線(xiàn)于宮頸3 點(diǎn)處進(jìn)針，進(jìn)行前臂縫合，對(duì)宮頸內(nèi)口及子宮下段進(jìn)行持續(xù)壓迫，直達(dá)宮頸9 點(diǎn)部位。同時(shí)對(duì)宮頸內(nèi)口壁及子宮下段后壁以相同方式進(jìn)行縫合， 最后將止血帶松開(kāi)，觀察出血現(xiàn)象，對(duì)于仍有少量出血者則使用碘仿紗條2~3 根進(jìn)行局部壓迫止血。 經(jīng)過(guò)48 h 后，將其從陰道中取出，常規(guī)縫合子宮切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中失血量、 子宮切除率及術(shù)中輸血率。①詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)中失血量及術(shù)后24 h 失血量。 ②記錄兩組患者子宮切除率和術(shù)中輸血率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）來(lái)表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者失血量對(duì)比

研究組術(shù)中失血量和術(shù)后24 h 失血量均較參考組更低，差異有統(tǒng)計(jì)分析意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者失血量對(duì)比[（）,mL]

表1 兩組患者失血量對(duì)比[（）,mL]

組別 術(shù)中失血量 術(shù)后24 h 失血量研究組（n=34）參考組（n=34）t 值P 值925.67±10.84 1 523.57±28.36 114.828＜0.001 201.15±3.24 348.97±5.89 128.219＜0.001

2.2 兩組患者子宮切除率、術(shù)中輸血率對(duì)比

研究組子宮切除率及術(shù)中輸血率均明顯低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)分析意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者子宮切除率和術(shù)中輸血率對(duì)比[n（%）]

3 討論

前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入大多發(fā)生在妊娠晚期、妊娠中期，極易導(dǎo)致失血性休克、子宮穿孔、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及母嬰生命安全。前置胎盤(pán)發(fā)病原因尚不完全清楚，與剖宮產(chǎn)手術(shù)、多次刮宮操作、多次人工流產(chǎn)、 多次妊娠等因素造成子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，同時(shí)吸煙等也均會(huì)對(duì)子宮胎盤(pán)供血造成影響[5-7]。由于胎盤(pán)在多胎妊娠時(shí)面積較大， 會(huì)延伸到子宮下段甚至宮頸內(nèi)口，此時(shí)也會(huì)導(dǎo)致前置胎盤(pán)的發(fā)生。前置胎盤(pán)出血是由于胎盤(pán)因素造成產(chǎn)后出血的主要原因，臨床以病情危急、出血迅速、嚴(yán)重危及孕婦生命安全為主要特征， 積極采取有效迅速的止血辦法是臨床主要任務(wù)[8-9]。

傳統(tǒng)8 字縫合法適用于出血量較少者， 針對(duì)前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入類(lèi)出血量較大者， 通過(guò)傳統(tǒng)壓迫縫合法較難有效的控制出血，總體療效往往不甚理想。子宮下段-子宮頸壓迫縫合術(shù)是一種個(gè)體化止血方法，止血成功率高達(dá)80 以上，且無(wú)明顯的嚴(yán)重并發(fā)癥[10-12]。 該研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中失血量（925.67±10.84）mL 和術(shù)后 24 h 失血量 （201.15±3.24）mL 均較參考組更低 （P＜0.05）； 且研究組子宮切除率為5.88%及術(shù)中輸血率為5.88%均明顯低于參考組的23.53%、26.47%（P＜0.05）。 與李穎[13]的研究：針對(duì) 96例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)孕婦分組開(kāi)展常規(guī)縫合方法和宮頸內(nèi)口-子宮下段壓迫縫合法進(jìn)行止血， 結(jié)果顯示，宮頸內(nèi)口-子宮下段壓迫縫合法組患者術(shù)中出血量為（298.69±23.36）mL，縫合效率高達(dá) 93.75%，而并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，均較常規(guī)縫合方法更優(yōu)，結(jié)果相似。 同時(shí)區(qū)潔等[14]的研究也指出，在前置胎盤(pán)的治療中應(yīng)用子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)治療患者的子宮切除率、紅細(xì)胞輸注率均少于對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)術(shù)中出血量也明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 分析原因考慮為， 傳統(tǒng)壓迫縫合方法能將宮頸內(nèi)口與子宮下段相互壓迫進(jìn)行縫合，針對(duì)下段前臂植入出血者，縫合前半周即可，而下段前后壁均有出血現(xiàn)象者，則需要壓迫縫合7 d 以上[15-16]。 子宮下段-子宮頸壓迫縫合術(shù)對(duì)患者子宮下段未形成折疊壓迫縫合， 在子宮及宮腔內(nèi)無(wú)較大變化， 且在宮腔內(nèi)進(jìn)行縫合也不會(huì)穿透患者子宮漿膜層，不會(huì)損傷患者輸尿管，也不必將膀胱下推，患者術(shù)后出現(xiàn)排尿功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，治療安全性相對(duì)較高，止血效果也更加顯著[17-19]。 在進(jìn)行子宮下段-子宮頸壓迫縫合術(shù)操作期間， 產(chǎn)婦娩出胎兒后需及時(shí)應(yīng)用止血帶扎緊子宮下段， 以阻斷子宮血流， 及時(shí)將子宮下段薄弱部位剪斷，同時(shí)剝離植入的胎盤(pán)組織，松開(kāi)止血帶，在明確出血部位后再次立即用止血帶扎緊， 在出血部位應(yīng)用垂體后葉素進(jìn)行多點(diǎn)注射， 直至出血組織變?yōu)榛野咨?繼而有效減少術(shù)中失血量， 降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。由于垂體后葉素有促進(jìn)血管收縮的作用，因此在注射該藥物后可適當(dāng)將止血帶松開(kāi)， 通過(guò)壓迫縫合方法對(duì)宮頸內(nèi)口至宮頸下段部位進(jìn)行縫合[20-22]。

綜上所述，前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者實(shí)施子宮下段-子宮頸壓迫縫合術(shù)治療能顯著降低術(shù)中失血量，降低術(shù)中輸血率和子宮切除率，值得進(jìn)行參考借鑒。