小劑量嗎替麥考酚酯聯(lián)合纈沙坦治療IgA 腎病的臨床療效分析

張樂文，楊斌，李炳德

平南縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西貴港 537300

IgA 腎病是當(dāng)前全球最為常見的原發(fā)性腎小球腎炎，研究顯示，在我國(guó)IgA 腎病占原發(fā)性腎小球腎炎的45.26%～58.20%， 且IgA 腎病5 年腎臟存活率為85.10%[1]。 目前臨床上尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的IgA 腎病治療方案，而血壓、尿蛋白、腎功能等是預(yù)示該病腎功能進(jìn)行性喪失和預(yù)后不良的指標(biāo)，其中蛋白尿程度不斷加重或大量蛋白尿持續(xù)對(duì)預(yù)后的影響最大[2]。因此， 對(duì)伴有顯著蛋白尿的IgA 腎病患者進(jìn)行早期積極控制治療，對(duì)穩(wěn)定腎功能進(jìn)展有重要意義。既往臨床上多采用環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A 等藥物進(jìn)行治療，其在短期內(nèi)雖取得顯著療效，但不良反應(yīng)大、患者不耐受，風(fēng)險(xiǎn)性高[3-4]。嗎替麥考酚酯是目前臨床常用的免疫抑制劑，其能減輕腎小球免疫炎癥反應(yīng)，緩解患者病情，且不良反應(yīng)低，較為適合患者長(zhǎng)期使用[5]。纈沙坦也血管緊張素受體拮抗劑，可有效減少尿蛋白[6]。目前關(guān)于嗎替麥考酚酯聯(lián)合纈沙坦及小劑量糖皮質(zhì)激素治療IgA 腎病的研究較少。 故該研究選取2016年 1 月—2021 年 6 月 72 例 IgA 腎病患者， 分別給予不同的治療方案， 探討嗎替麥考酚酯聯(lián)合纈沙坦及小劑量糖皮質(zhì)激素治療該病的臨床療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院經(jīng)腎穿刺活檢并結(jié)合臨床確診為原發(fā)性IgA 腎病的患者72 例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)腎活檢診斷為原發(fā)性IgA 腎病；②Lee 氏分級(jí)≤Ⅳ級(jí)；③尿蛋白≥1 g/d；④年齡≥18 歲；⑤臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、 乙肝病毒相關(guān)性腎炎及其他繼發(fā)性狼瘡性腎炎者；②存在肝、腎疾病及惡性腫瘤者；③近期使用過其他血管緊張素受體拮抗劑、 激素及免疫抑制劑者；④對(duì)該研究所用藥物過敏者；⑤伴有精神性疾病及妊娠者。該研究已經(jīng)該院倫理委員會(huì)審批通過，患者/家屬均已簽署知情同意書。

根據(jù)治療方案的不同分為研究組和對(duì)照組，各36 例，其中對(duì)照組男 25 例，女 11 例；年齡 18～76歲，平均（53.72±9.70）歲；病程 8～43 個(gè)月，平均（22.41±6.83）個(gè)月。 觀察組男 24 例，女 12 例；年齡 19～80歲， 平均 （54.01±9.59） 歲； 病程 7～44 個(gè)月， 平均（22.70±6.91）個(gè)月。 兩組患者基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行高血壓、利尿、抗凝及降低尿蛋白等常規(guī)對(duì)癥干預(yù)。

對(duì)照組采用甲潑尼龍片聯(lián)合纈沙坦治療?？诜娔崴善▏?guó)藥準(zhǔn)字 H44020682，規(guī)格：5 mg×100 片）5 mg/（kg·d），連續(xù)口服 2 個(gè)月后調(diào)整為 0.25 mg/（kg·d）維持 2 個(gè)月，繼而減量至 0.125 mg/（kg·d）維持治療2個(gè)月；纈沙坦分散片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090319，規(guī)格：80 mg×30 片），口服，1 次/d，維持 12 個(gè)月。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合嗎替麥考酚酯片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080002，規(guī)格：0.25 g×40 片）1.5 g/d，分2 次服用，連續(xù)治療3 個(gè)月后劑量減為0.5 g/d，連續(xù)治療6 個(gè)月后劑量減為0.25 g/d 后維持治療，12個(gè)月為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并記錄兩組患者治療前后24 h 尿蛋白定量、 血清白蛋白 （ALB）、 血肌酐 （Scr）、 尿素氮（UN）、總膽固醇（TC）水平，并記錄兩組的不良反應(yīng)。②療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：連續(xù)3 次測(cè)定尿蛋白陰性、尿蛋白定量≤0.2 g/24 h，血清ALB 正常、腎功能正常，臨床癥狀或體征表現(xiàn)完全消失即表示為完全緩解；連續(xù)3 次測(cè)定尿蛋白<1 g/24 h，血清ALB 升高或接近正常、腎功能接近正常，臨床癥狀或體征表現(xiàn)明顯改善即表示為顯著緩解；連續(xù)3 次測(cè)定尿蛋白≤3 g/24 h，血清ALB、腎功能有所改善，臨床癥狀或體征表現(xiàn)好轉(zhuǎn)即表示為部分緩解； 多次測(cè)定尿蛋白及血白蛋白基本無改變，臨床癥狀或體征表現(xiàn)未消除、腎功能無好轉(zhuǎn)，甚至加重即表示為無效。總有效率=（完全緩解例數(shù)+顯著緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較

治療前， 研究組的尿蛋白、ALB、Scr、UN、TC 與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組與對(duì)照組的尿蛋白、ALB、Scr、UN、TC 均有所改善， 且研究組較對(duì)照組顯著， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較（）

注：*表示與同組治療前對(duì)比，P＜0.05

組別研究組（n=36）對(duì)照組（n=36）t 值P 值尿蛋白（g/24 h）治療前 治療后ALB（g/L）治療前 治療后Scr（μmol /L）治療前 治療后UN（mmol/L）治療前 治療后TC（mmol/L）治療前 治療后6.57±2.03 6.55±2.10 0.041 0.967(2.43±0.76)*(4.88±1.12)*10.860＜0.001 21.05±6.34 21.10±6.50 0.033 0.974(36.44±6.47)*(31.84±6.88)*2.922＜0.001 231.13±52.46 228.97±51.37 0.177 0.860(130.46±41.50)*(149.40±36.88)*2.047 0.044 8.43±2.02 8.36±2.07 0.145 0.885(4.65±1.10)*(6.27±1.46)*5.317＜0.001 10.07±2.87 9.93±2.93 0.205 0.838(5.45±1.66)*(6.89±2.10)*3.228＜0.001

2.2 兩組患者臨床療效比較

研究組的總有效率為97.22%，明顯高于對(duì)照組77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

研究組出現(xiàn)不良反應(yīng)8 例， 其中上呼吸道感染3 例，胃腸道反應(yīng)3 例，白細(xì)胞減少2 例；對(duì)照組不良反應(yīng)19 例，上呼吸道感染6 例，胃腸道反應(yīng)7 例，白細(xì)胞減少3 例，肝功能損傷3 例。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.170，P=0.007）。

3 討論

IgA 腎病為臨床常見腎小球疾病， 同時(shí)也是導(dǎo)致終末期腎病發(fā)生的重要原因， 但該病的發(fā)病機(jī)制目前仍未得到明確，大多認(rèn)為其與炎癥、免疫、環(huán)境及遺傳有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在IgA 腎病的發(fā)生發(fā)展過程中，免疫反應(yīng)作為始動(dòng)因素，其通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生而致病， 同時(shí)部分炎性因子又可通過促進(jìn)系膜細(xì)胞異常分泌多種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)及生長(zhǎng)因子，加重炎性反應(yīng)[8]。 在IgA 腎病的治療方面，目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上大多給予對(duì)癥治療。糖皮質(zhì)激素是一種較強(qiáng)的抗炎藥物， 其對(duì)免疫過程的許多環(huán)節(jié)也具有抑制作用[9-10]。 傳統(tǒng)的采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療雖然取得一定療效，但容易復(fù)發(fā)，且患者不良反應(yīng)大[11]。 因而，探討更為有效的IgA 腎病治療方案具有重要意義。

采用嗎替麥考酚酯聯(lián)合纈沙坦及小劑量激素在治療IgA 腎病的研究有其理論基礎(chǔ)。 嗎替麥考酚酯是一種新型免疫抑制劑， 由于其具有獨(dú)特的免疫抑制效應(yīng)，目前已在腎臟病治療中廣泛應(yīng)用[12]。 嗎替麥考酚酯在進(jìn)入人體后， 可在腸壁及肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過酶的降解或脫脂生成的麥考酚酸[13]。 而麥考酚酸能可逆性、 選擇性地抑制黃嘌呤單核苷酸脫氫酶合成鳥嘌呤核苷酸，抑制DNA 的合成，從而降低淋巴細(xì)胞的增殖水平，從而起到免疫抑制作用[14]；此外，嗎替麥考酚酯還可通過抑制抗體的生成， 減少粘附分子分泌，通過抑制內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞的增生， 從而起到防治腎小球硬化及減輕腎實(shí)質(zhì)損害的作用[15]。 纈沙坦為血管緊張素Ⅱ受體提起拮抗劑，其可有效降低腎小球局部高灌注、高內(nèi)壓以及高濾過， 改善腎小球?yàn)V過膜的選擇性通透性及血管內(nèi)皮功能，從而減少蛋白尿[16]。 嗎替麥考酚酯可抑制免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)， 其與纈沙坦聯(lián)用可有效增加治療。已有學(xué)者研究，通用于治療IgA 腎病并取得較好的治療效果。但既往的用法用量較大，小劑量的臨床應(yīng)用較少，且缺乏大樣本研究。

該研究通過嗎替麥考酚酯聯(lián)合纈沙坦以及小劑量糖皮質(zhì)激素， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 其聯(lián)合使用可有效治療IgA 腎病，如降低蛋白尿，改善腎功能。 該研究結(jié)果還顯示，經(jīng)過12 個(gè)月的治療，研究組的蛋白尿得到的有效控制，其總有效率可高達(dá)97.22%，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。與僅采用纈沙坦及小劑量激素治療的對(duì)照組比較，嗎替麥考酚酯聯(lián)合纈沙坦及小劑量激素的研究組治療方案更為有效，不良反應(yīng)少。

綜上所述， 嗎替麥考酚酯聯(lián)合纈沙坦及小劑量激素治療IgA 腎病能獲得較好的臨床效果， 能顯著控制尿蛋白、穩(wěn)定腎功能，不良反應(yīng)較少，值得臨床廣泛應(yīng)用。