超聲引導(dǎo)下單腔中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)式在腎囊腫硬化治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值

伏鋼，馮軍，高遠(yuǎn)，王新潤(rùn)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇無(wú)錫 214000

腎囊腫是一種良性病變， 也是腎臟疾病中最常見的一種疾病，多源于腎細(xì)胞的退行性改變[1-2]。腎囊腫一般生長(zhǎng)緩慢，當(dāng)其直徑<4 cm 時(shí)，患者往往無(wú)任何臨床癥狀，此時(shí)一般無(wú)需特殊處理，臨床多建議定期復(fù)查即可。 但對(duì)于直徑>5 cm 的腎囊腫，則容易出現(xiàn)腰痛癥狀，活動(dòng)或勞累時(shí)癥狀加重，并且患者腰痛癥狀的嚴(yán)重程度隨著腎囊腫大小的增加而變化。 當(dāng)受到意外的外力擠壓或繼發(fā)感染后， 還可出現(xiàn)囊腫破裂出血， 進(jìn)而引起高血壓和腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。 傳統(tǒng)的治療方法不但創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，而且術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)也較慢，不易為患者接受，所以在臨床應(yīng)用中受到一定的限制[3]。 近年來(lái)，由于超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺腎囊腫硬化治療具有安全、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為單純性腎囊腫患者的首選治療方式。因此，選取該院 2019 年 1 月—2020 年 8 月收治的 36 例患者為研究對(duì)象，旨在探討超聲引導(dǎo)下聯(lián)合DSA 的腎囊腫穿刺硬化治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的72 例腎囊腫硬化患者為研究對(duì)象，按照治療方式的不同，分為對(duì)照組和觀察組，每組36 例。 觀察組在超聲引導(dǎo)下聯(lián)合DSA 行單腔中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)治療， 對(duì)照組單純?cè)诔曇龑?dǎo)下行單腔中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)治療。 其中觀察組男21 例，女 15 例；平均年齡（56.23±5.2）歲；32 例單側(cè)治療，4 例雙側(cè)治療；囊腫直徑 5~10 cm，平均（8.5±1.2）cm。 對(duì)照組男 22 例，女 14 例；平均年齡（58.56±7.2）歲；33 例單側(cè)治療，3 例雙側(cè)治療；囊腫直徑 5~10 cm，平均（8.5±1.5）cm。 患者及家屬均知情并簽署知情同意書，該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予超聲引導(dǎo)下行單腔中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)治療。具體操作：患者依據(jù)囊腫位置取健側(cè)側(cè)臥位或俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用一次性無(wú)菌腔鏡套包裹超聲探頭。超聲觀察進(jìn)針線路，進(jìn)針線路應(yīng)避開肋骨、腸管、大血管、腎實(shí)質(zhì)等重要臟器，在安全的前提下選用最短穿刺路線。單腔深靜脈導(dǎo)管在距離頂端主孔約1~3 cm 處開2 個(gè)側(cè)孔，側(cè)孔直徑約1 mm，兩個(gè)側(cè)孔在導(dǎo)管的側(cè)面位置投影成90°角。 拉伸確認(rèn)導(dǎo)管牢固，不易斷裂。超聲引導(dǎo)下用2%利多卡因5 mL 皮下及針道局部麻醉后，囑患者屏住呼吸的同時(shí)， 用中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶穿刺針沿預(yù)設(shè)路線逐層穿入囊內(nèi)。 確認(rèn)穿刺針進(jìn)入囊腔后， 退出穿刺針芯，沿穿刺針穿入導(dǎo)管包自帶“J”形導(dǎo)絲，超聲確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入囊腔后， 退出穿刺針后沿導(dǎo)絲穿入預(yù)先開孔的單腔中心靜脈導(dǎo)管， 導(dǎo)管邊旋轉(zhuǎn)邊逐層深入組織。 實(shí)時(shí)超聲確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入囊腔后，退出導(dǎo)絲，導(dǎo)管尾端連接三通開關(guān)，通道建立完成。之后將囊液吸盡并注入無(wú)水酒精反復(fù)沖洗， 直至抽出的無(wú)水酒精變清澈為止，最后將導(dǎo)管固定，保留 5 mL 無(wú)水酒精，包扎傷口。

觀察組患者給予超聲引導(dǎo)下聯(lián)合DSA 行單腔中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)治療。具體操作：局部麻醉后，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合DSA 取較佳穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，用50 mL 注射器連接三通，全部抽出囊液并計(jì)量，用無(wú)菌生理鹽水以1:50 比例稀釋聲諾維造影劑一支并注入囊腔，觀察造影劑彌散情況，確認(rèn)囊腔與集合系統(tǒng)不相通后。抽出造影劑溶液，注入抽出囊液量約1/3~1/4 的聚桂醇溶液，待10~15 min 后全部抽出。 隨后緩慢拔出導(dǎo)管， 按壓穿刺點(diǎn)3~5 min 后局部敷貼覆蓋。 術(shù)后絕對(duì)臥床6 h 并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者不適主訴及生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

臨床治療效果的判定[4]：痊愈：超聲結(jié)果顯示完全看不見囊腫；顯效：超聲結(jié)果顯示囊腫大小顯著縮小，且縮小體積在原來(lái)體積的一半以上；有效：超聲結(jié)果顯示囊腫大小有相應(yīng)縮小， 但縮小體積未達(dá)到原來(lái)體積的一半；無(wú)效：超聲結(jié)果顯示囊腫大小未見任何縮小?？傆行?（痊愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床有效率比較

觀察組臨床總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床有效率比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

腎囊腫常起源于腎小管， 是單側(cè)或雙側(cè)腎臟內(nèi)出現(xiàn)的大小不等的與外界不相通的囊性腫塊，基本都為良性，好發(fā)于中老年人。傳統(tǒng)對(duì)腎囊腫的分類一般分為單純性腎囊腫、 成人型多囊腎以及獲得性腎囊腫[5]。 其中，成人型多囊腎還是一種染色體顯性遺傳性疾病。當(dāng)腎囊腫出現(xiàn)囊壁局限性增厚、囊內(nèi)多發(fā)分隔、囊壁鈣化、囊內(nèi)出血、感染等癥狀時(shí)則稱為復(fù)雜性腎囊腫, 復(fù)雜性腎囊腫的惡性病變率大大增加[6-8]。不同患者的腎囊腫往往大小不一， 一般直徑從0.5~10 cm 不等，對(duì)于直徑<4 cm 且無(wú)集合系統(tǒng)壓迫的單純性腎囊腫患者， 一般無(wú)自覺癥狀， 也不需臨床干預(yù)。 但當(dāng)腎囊腫直徑發(fā)展>5 cm 時(shí)往往可引起不同程度的臨床癥狀，常表現(xiàn)為腹背部脹痛、腰部酸痛，對(duì)患者心理以及正常生活造成干擾。

隨著影像學(xué)的進(jìn)步， 超聲引導(dǎo)以及CT 引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺腎囊腫硬化治療逐漸興起。 傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎囊腫硬化治療多采用18~20 G 的PTC 針穿刺，針長(zhǎng)15 cm 或20 cm，超聲引導(dǎo)下穿刺針針尖進(jìn)入囊腔后，一般使針尖位于囊腫的中后1/3處，拔出針芯，尾部接延長(zhǎng)管，沿穿刺針及延長(zhǎng)管完成抽液、沖洗及注入硬化劑硬化等操作[9-10]。 而超聲以其可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)、 觀察成為腎囊腫穿刺硬化治療的首選影像學(xué)引導(dǎo)工具。 隨著介入超聲的不斷發(fā)展， 超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺腎囊腫硬化治療已經(jīng)逐漸成為腎囊腫患者的首選治療方式， 充分發(fā)揮了超聲作為唯一的可動(dòng)態(tài)觀察的影像學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)[11-14]。其中，行單腔中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)如下：①對(duì)于內(nèi)部沒(méi)有分隔的囊腫， 囊腔內(nèi)的囊液可以完全抽盡，不用擔(dān)心稀釋硬化劑，即使抽盡后超聲無(wú)法觀察到導(dǎo)管是否位于囊腔內(nèi)， 仍可以通過(guò)注入生理鹽水的方法使囊腔充盈，進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管位置。抽盡囊液的囊腫， 不需要通過(guò)反復(fù)置換提高囊內(nèi)硬化劑的濃度。 ②導(dǎo)管置入囊腔內(nèi)的長(zhǎng)度較長(zhǎng)， 可以適當(dāng)盤曲，筆者的經(jīng)驗(yàn)是參照穿刺時(shí)的深度，可以按照兩倍的長(zhǎng)度置入導(dǎo)管。這樣即使患者劇烈咳嗽，導(dǎo)管也不會(huì)脫出囊腔導(dǎo)致手術(shù)失敗[15]。 ③單腔深靜脈導(dǎo)管為軟管，所以不會(huì)刺傷囊壁引起出血，更不會(huì)刺傷臨近大血管，治療過(guò)程更安全。 ④囊腫內(nèi)囊液抽盡后，即使有胃腸道氣體干擾， 在通過(guò)注入生理鹽水的方法使囊腔充盈再次確認(rèn)位置后， 仍然可以按原計(jì)劃繼續(xù)治療。 但單純的超聲引導(dǎo)穿刺仍缺乏有效的精準(zhǔn)度，采用數(shù)字減影血管造影（DSA）和超聲聯(lián)合引導(dǎo)技術(shù)可以不受氣體因素的干擾，對(duì)導(dǎo)絲、導(dǎo)管的走形判斷更為準(zhǔn)確。 因此可以有效提高穿刺精準(zhǔn)度和手術(shù)安全性，改善腎囊腫治療效果。 由該文結(jié)果可知，觀察組治療總有效率為94.44%， 明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組 （P＜0.05）。這與田云飛等[15]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，超聲引導(dǎo)下行單腔中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)聯(lián)合DSA 治療后，臨床有效率為97.73%、不良反應(yīng)發(fā)生率為6.82%，明顯優(yōu)于單一治療，與該文所得結(jié)果相近。

在治療的過(guò)程中，該研究發(fā)現(xiàn)，在置入單腔深靜脈導(dǎo)管的過(guò)程中，囊腫周邊會(huì)有部分囊液外滲，在囊壁的進(jìn)針點(diǎn)周邊形成新月樣的積液。 這是由于囊腫內(nèi)置入導(dǎo)絲后，穿刺針退出，部分囊液會(huì)沿著囊壁穿刺點(diǎn)外滲[16]。 而在沿著導(dǎo)絲置入導(dǎo)管的過(guò)程中，當(dāng)導(dǎo)管頭端接觸囊壁時(shí)，會(huì)對(duì)囊腫造成一種推壓，加速囊液的外滲。對(duì)于張力高的囊腫，外滲的囊液就更多一些。 單純性腎囊腫的囊液成分與血清類似，無(wú)菌，無(wú)細(xì)胞成分。所以外滲的囊液不會(huì)對(duì)身體造成傷害，第2 天觀察，外滲的囊液也會(huì)全部吸收。 但外滲的囊液會(huì)影響囊液抽出總量的計(jì)算， 從而對(duì)準(zhǔn)確計(jì)算硬化劑的使用量產(chǎn)生影響。在后期術(shù)式的改進(jìn)中，穿刺針穿入囊腫后，先通過(guò)穿刺針抽出一部分囊液減壓，再置入單腔深靜脈導(dǎo)管，這樣囊液的外滲會(huì)大大減少。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合DSA 行單腔中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)治療腎囊腫硬化， 可以提高臨床治療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。