胰蛋白酶和VSD 聯(lián)合皮瓣移植對(duì)下肢難愈性創(chuàng)面的修復(fù)應(yīng)用分析

鞏振中，牟斌，李金松，李昕

哈爾濱市第五醫(yī)院燒傷二科，黑龍江哈爾濱 150040

現(xiàn)階段，患者由于各類因素（燒傷、機(jī)械創(chuàng)傷、潰瘍、膿腫、感染等因素）致使患者皮膚和軟組織出現(xiàn)缺損，治愈難度較高的人數(shù)不斷增加，在各科室中均較常見[1]。 所謂難愈性創(chuàng)面，是指患者創(chuàng)面在一段時(shí)間內(nèi)無法自動(dòng)痊愈， 該情況和患者創(chuàng)面所在的部位具有直接關(guān)系[2]。 在對(duì)難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行治療時(shí)，若采取傳統(tǒng)局部清創(chuàng)換藥治療，或全身、局部使用抗生素，或營養(yǎng)支持治療，均沒有較為顯著的效果，甚至治療后患者創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)加深加重等問題， 且治療時(shí)間較長，患者具有較高的痛苦[3-4]。該類創(chuàng)面修復(fù)方式， 是臨床的重點(diǎn)內(nèi)容， 近些年， 負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）使用較為廣泛，且治療效果較佳[5]。 在閱讀大量研究文獻(xiàn)后可知，VSD 是指對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行負(fù)壓吸引，可以有效降低患者組織內(nèi)壓，加快患者組織滲液及代謝產(chǎn)物的排出速度，加快生長因子生長，肉芽組織生長較快[6-8]?；诖?，該次研究旨在下肢難愈性創(chuàng)面患者， 選擇該院 2019 年 1 月—2021 年 6 月收治的100 例下肢難愈性創(chuàng)面患者， 分析胰蛋白酶+VSD 治療+皮瓣移植的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為下肢難愈性創(chuàng)面患者100 例。 采用數(shù)字表法分為對(duì)照組、治療組，各50 例。兩組患者臨床資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。 該次研究經(jīng)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組患者基本資料對(duì)比

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因各類因素導(dǎo)致難愈性創(chuàng)面；②患者創(chuàng)面存在嚴(yán)重感染，且殘留壞死組織，具有較多分泌物； ③患者及其家屬對(duì)該次研究內(nèi)容熟知且同意；④臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎、心、肝等基礎(chǔ)性疾病者；②合并凝血功能障礙者；③具有嚴(yán)重精神疾病，無法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常溝通者；④研究一半患者退出者。

1.2 方法

對(duì)照組：VSD 治療+皮瓣移植治療。 臨床在治療時(shí)，依據(jù)患者創(chuàng)面面積，對(duì)負(fù)壓引流敷料進(jìn)行裁剪；首先在患者創(chuàng)面上平鋪醫(yī)用海綿，進(jìn)行完全填充，使用透明的透氣膠帶粘貼膜封閉創(chuàng)面， 在對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行全面清潔， 需保障敷料覆蓋范圍應(yīng)完全超過創(chuàng)緣。 使用Y 型接頭連接醫(yī)用海綿，吸引連接管和長連接管， 保障治療過程中，VSD 材料的表面負(fù)壓充足。在進(jìn)行敷料粘貼時(shí)，應(yīng)采取“疊瓦法”，隨后利用系膜法對(duì)引流管進(jìn)行封閉，直到創(chuàng)面邊緣處，連接引流管和負(fù)壓裝置后，打開負(fù)壓（-0.01~0.07 MPa）。 在保障負(fù)壓有效的情況下， 可以觀察到VSD 敷料塌陷，且膜下并沒有積液殘留。 護(hù)理人員應(yīng)每日使用生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗， 每5 天進(jìn)行一次VSD 敷料更換。皮瓣選擇：依據(jù)患者創(chuàng)面部位，周邊皮膚松弛度，選擇最適宜的皮瓣。隨后在確保創(chuàng)面完全處理后（組織壞死、止血徹底），進(jìn)行皮瓣移植，局部實(shí)施包扎。

治療組： 胰蛋白酶+ VSD 治療+皮瓣移植治療。用50 mL 生理鹽水溶解一支胰蛋白酶（1.25 萬單位/次），1~2 次/d，通過敷料的兩根引流管（一根作為沖洗管，另一根作為引流管）做間隔沖洗。 其余措施見對(duì)照組

1.3 觀察指標(biāo)

①治療效果。痊愈：患者難愈性創(chuàng)面皮瓣完全成活，局部創(chuàng)面未出現(xiàn)感染，且無裂開；顯效：難愈性創(chuàng)面皮瓣絕大多數(shù)成活，局部存在部分感染，少量裂開和滲出；有效：難愈性創(chuàng)面皮瓣小部分成活，局部存在感染，縫合存在部分裂開或滲出；無效：為達(dá)到上述要求。 治療有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

②臨床指標(biāo)。 記錄患者抗生素使用、創(chuàng)面愈合、創(chuàng)面感染清除、 住院以及抗生素使用時(shí)間、 換藥次數(shù)、住院費(fèi)用。

③并發(fā)癥發(fā)生率。記錄患者出現(xiàn)血管危象、創(chuàng)面感染、皮瓣壞死發(fā)生例數(shù)。

④VAS 評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）。 分值范圍0~10分。分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比

與對(duì)照組比，治療組治療有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比

與對(duì)照組比，治療組各項(xiàng)臨床指標(biāo)更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（）

組別 抗生素使用時(shí)間（d）創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）創(chuàng)面感染清除時(shí)間（d）治療組(n=50)對(duì)照組(n=50)t 值P 值4.12±1.14 8.36±2.15 12.320＜0.001 9.15±1.22 15.36±2.14 17.826＜0.001 8.35±2.47 18.33±2.49 20.121＜0.001

續(xù)表3

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

與對(duì)照組比，治療組并發(fā)癥發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組VAS 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與對(duì)照組比，治療組 VAS 評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者 VAS 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表5 兩組患者 VAS 評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別 治療前 治療后治療組(n=50)對(duì)照組(n=50)t 值P 值8.74±0.39 8.88±0.57 1.433 0.155 3.32±1.43 6.05±1.04 10.917＜0.001

3 討論

當(dāng)前該院在治療下肢難愈性創(chuàng)面患者時(shí)， 主要選擇使用胰蛋白酶+ VSD+皮瓣移植治療。 相較基礎(chǔ)治療，就該次研究結(jié)果顯示，治療組患者臨床指標(biāo)及VAS 評(píng)分都顯著較優(yōu)， 對(duì)照組治療效果低于治療組（84.00% vs 98.00%）（P＜0.05）；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于治療組（20.00% vs 2.00%）（P＜0.05）。因此，治療組使用胰蛋白酶+ VSD+皮瓣移植治療后效果更好，且預(yù)后良好。

對(duì)該結(jié)論進(jìn)行原因分析，主要因素如下：VSD 術(shù)式是指臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)時(shí)將負(fù)壓封閉引流控制作為基礎(chǔ)，在該術(shù)式實(shí)施過程中，利用手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)，患者潰瘍面會(huì)被引流處理[9-10]。 只有完全去除患者皮膚潰瘍部分的壞死組織，才能使其形成新創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面受損組織的修復(fù)與再生[11]。 而患者創(chuàng)面若為骨、神經(jīng)、肌腱及血管組織外露的情況， 則選擇使用皮瓣移植術(shù)進(jìn)行根治[12]。 分析原因，主要是因?yàn)榛颊呒“昙凹∑ぐ昃哂休^為豐富的組織量，且血液運(yùn)輸充沛，具備高抗感染性，因此對(duì)于缺損組織大、感染嚴(yán)重的創(chuàng)面治療時(shí)，能夠?qū)λ狼贿M(jìn)行較好的填充，并有效修復(fù)患者缺損組織，降低出現(xiàn)感染概率[13-15]。 因此對(duì)其在對(duì)創(chuàng)面實(shí)施修復(fù)時(shí)，常會(huì)移植患者自身的皮膚組織，保障修復(fù)成功[16]。 現(xiàn)階段，在對(duì)下肢難愈性創(chuàng)面實(shí)施修復(fù)時(shí)，常會(huì)聯(lián)合采取VSD 與皮瓣移植，在對(duì)患者創(chuàng)面實(shí)施引流，徹底清除壞死組織后，實(shí)施皮瓣移植，保障創(chuàng)面得到修復(fù)，具有較佳的治療效果[17-19]。 而胰蛋白酶作為一種生物蛋白酶制劑， 在常規(guī)治療肌肉注射中，主要起到降低水腫滲出，去腐生肌的效果，其本身并不存在殺菌或抗菌效果[20-21]。臨床在對(duì)下肢難愈性創(chuàng)面治療時(shí)， 使用胰蛋白酶主要存在以下幾項(xiàng)優(yōu)勢(shì)：①胰蛋白酶能夠?qū)乃澜M織進(jìn)行分解，保障創(chuàng)面清除的徹底性。②使用胰蛋白酶后，可以對(duì)感染創(chuàng)面和正常組織間所存在的纖維蛋白膜進(jìn)行清除，從而達(dá)到改善患者局部組織環(huán)境的效果。 ③采取胰蛋白酶治療后，可以有效實(shí)現(xiàn)清創(chuàng)效果，保障引流的通暢性[2]。 最后需要注意的是，胰蛋白酶其本身便存在生肌的效果， 因此加快患者受損組織的修復(fù)以及再生速度。

聯(lián)合采取胰蛋白酶+ VSD+皮瓣移植治療后，存在較為顯著的優(yōu)勢(shì)：①實(shí)施后，可以保障患者創(chuàng)面壞死組織清除的徹底性，創(chuàng)面可得到徹底的清潔，避免患者出現(xiàn)感染問題。②采取胰蛋白酶沖洗后，能夠有效清理患者創(chuàng)面血凝塊、膿性分泌物等組織，清除效果顯著，防止患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，加快愈合速度。 ③使用聯(lián)合措施治療后， 可以有效清除創(chuàng)面壞死組織和膿性物進(jìn)行有效清除，緩解水腫問題，改善血液循環(huán)，避免形成血栓。

吳云起等[22]的研究中，選取該院84 例患者，分對(duì)照組與觀察組， 對(duì)照組行外固定聯(lián)合常規(guī)換藥,二期實(shí)行植皮或者皮瓣移植；觀察組行外固定架聯(lián)合VSD，二期實(shí)行植皮或者皮瓣移植。 對(duì)比結(jié)果可知，對(duì)照組創(chuàng)面清潔時(shí)間均劣于觀察組。 對(duì)照組治療效果低于觀察組（83.33% vs 97.61%）（P＜0.05）得出結(jié)論：VSD 植皮或皮瓣移植治療， 可提高治療效果，縮短創(chuàng)面時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。與該文結(jié)論一致。

綜上所述， 下肢難愈性創(chuàng)面患者， 采取胰蛋白酶+VSD+皮瓣移植治療具有較佳效果。