腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)＞60歲重癥腦血管疾病患者機(jī)體免疫、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

毋濤

[摘要] 目的 探究對(duì)>60歲重癥腦血管疾病患者行腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)體免疫及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。方法? 隨機(jī)選取東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院2018年7月至2020年9月收治的老年重癥腦血管疾病患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=48）和觀察組（n=48），對(duì)照組采取常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組實(shí)施腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)比兩組的免疫指標(biāo)、生化指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。結(jié)果? 治療后觀察組的IgG[（13.46±1.05）g/L]、IgM[（1.74±0.25）g/L]均低于對(duì)照組[（14.12±1.02）g/L、（1.90±0.28）g/L]，IgA[（2.96±0.45）g/L]高于對(duì)照組[（2.68±0.41）g/L]（P<0.05）;治療后觀察組的WBC、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+[（9.98±2.21）×109/L、（35.26±3.19）%、（25.25±1.98）%、1.32±0.22]，明顯低于對(duì)照組[（11.61±2.24）×109/L、（37.25±3.31）%、（26.60±2.01）%、1.49±0.32]（P<0.05）;治療后，對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率（27.08%）高于觀察組（6.25%）（P<0.05）;治療后觀察組的TF[（3.31±0.41）g/L]、TP[（65.39±5.36）g/L]均高于對(duì)照組[（3.08±0.33）g/L、（61.91±5.25）g/L]，ALB[（32.14±5.31）g/L]低于對(duì)照組[（35.68±5.25）g/L]（P<0.05）。結(jié)論? 腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善>60歲重癥腦血管疾病患者的機(jī)體免疫及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞] 腸內(nèi)序貫;腦血管疾病;機(jī)體免疫;營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

[中圖分類號(hào)] R743;R591? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）13-0113-04

[Abstract] Objective To explore the effects of enteral sequential nutrition support on immunity and nutritional status of patients with severe cerebrovascular diseases over 60 years old. Methods Randomly selected from Nanjing Tongren Hospital， Medical College Affiliated to Southeast University in July 2018 to September 2020 treated 96 cases of senile severe cerebrovascular disease patients， according to the method of digital meter is divided into the control group （n=48） and observation group （n=48）， the control group take regular enteral nutrition support， observation group implement enteral sequential nutritional support， contrast the immune index and biochemical index， incidence of adverse reactions， nutrition index. Results After treatment， IgG （[13.46±1.05]g/L） and IgM （[1.74±0.25]g/L） in the observation group were lower than those （[14.12±1.02]g/L and [1.90±0.28]g/L） in the control group，respectively. IgA （[2.96±0.45]g/L） was higher than that （[2.68±0.41]g/L） of control group （P<0.05）; After treatment， WBC， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ （[9.98±2.21]×109/L， [35.26±3.19]%， [25.25±1.98]%， 1.32±0.22） were lower than the control group （[11.61±2.24]×109/L， [37.25±3.31]%， [26.60±2.01]%， 1.49±0.32） respectively （P<0.05）; After treatment， the incidence of adverse reactions in control group （27.08%） was higher than that （6.25%） in observation group （P<0.05）. After treatment， TF （[3.31±0.41]g/L） and TP （[65.39±5.36]g/L） in the observation group were higher than those （[3.08±0.33]g/L， [61.91±5.25]g/L） in the control group. ALB （[32.14±5.31]g/L） was lower than that （[35.68±5.25]g/L） of control group （P<0.05）. Conclusion Enteral sequential nutrition support can effectively improve the immune and nutritional status of patients with severe cerebrovascular disease over 60 years old.

[Key words] Intestinal sequence; Cerebrovascular disease; Organism immunity; Nutritional status

重癥腦血管疾病指患者的神經(jīng)功能、呼吸循環(huán)等出現(xiàn)嚴(yán)重的多功能障礙，臨床表現(xiàn)為大面積腦出血、腦梗死，常伴隨偏癱、口齒不清等癥狀[1]。發(fā)病時(shí)呈高分解、高代謝、低吸收狀態(tài)，大多數(shù)患者合并有吞咽障礙，長(zhǎng)期易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低[2]。因此針對(duì)重癥腦血管疾病患者，需要通過(guò)特殊手段幫助其改善營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下的問(wèn)題。臨床上常選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式，但由于重癥腦血管病患者大多腸胃功能較差，直接采用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑給予營(yíng)養(yǎng)支持，極易引起不耐受，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，造成胃腸反流甚至引發(fā)吸入性感染、內(nèi)源性感染等并發(fā)癥，從而影響治療效果[3]。2007年《中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)》中提到腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持，可有效改善因胃腸功能障礙或不能正常進(jìn)食患者因代謝過(guò)快、攝入不足導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良等情況，并在臨床廣泛應(yīng)用[4]。本研究旨在探討腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)>60歲的重癥腦血管疾病患者的機(jī)體免疫、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)選取東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院2018年7月至2020年9月收治的老年重癥腦血管疾病患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=48）和觀察組（n=48）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[5]中的判定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT檢查，確診為重癥腦血管疾病;②未發(fā)生呼吸抑制;③年齡>60歲;④患者或其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、消化道疾病者;②肝腎功能嚴(yán)重障礙者;③入院前發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，給予伊力佳（荷蘭ABBOTTLABORATORIESB.V.，注冊(cè)證號(hào)H20160135， 20180518，500 ml，混懸液）腸內(nèi)給藥治療，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作，取500 ml溫開(kāi)水加320 g本品至干凈容器內(nèi)，充分混合，待粉劑完全溶解后，加溫開(kāi)水至1500 ml，攪拌均勻，在患者體內(nèi)放置一根喂養(yǎng)管到胃、十二指腸，開(kāi)始滴速控制在80 ml/h，逐漸增加，最后滴速控制在120 ml/h，正常劑量以25 Kcal/kg為準(zhǔn)，第1天給予正常劑量的1/3，第2天給予正常劑量的1/2，第3天增至全量進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，維持劑量，根據(jù)患者不同情況進(jìn)行增減。持續(xù)治療2周。

觀察組采取腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持。患者入組后，首先給予百普素（德國(guó)MilupaGmbH生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20170170，20180611，125 g×1袋/盒，混懸液），嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作，取50 ml溫開(kāi)水加入1袋本品，待粉劑完全溶解后，加溫開(kāi)水至500 ml并攪拌均勻，在患者體內(nèi)放置一根喂養(yǎng)管到胃、十二指腸，開(kāi)始滴速控制在80 ml/h，逐漸增加，最后滴速控制在100 ml/h，正常劑量以25 Kcal/kg為準(zhǔn)，第1天給予正常劑量的1/2，第2天按照正常劑量進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，維持1周;1周后改為佳力暢腸內(nèi)給藥，食用方法同對(duì)照組。持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 免疫指標(biāo)? 采用免疫比濁法測(cè)定：分別在治療前后采集患者靜脈血進(jìn)行離心，取離心后上層血清，采用H790型全自動(dòng)蛋白分析儀（山東賽諾菲電子科技有限公司生產(chǎn)）測(cè)定，免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）。儀器由山東賽諾菲電子科技有限公司提供。

1.3.2 生化指標(biāo)? 治療前后采用BK600全自動(dòng)生化分析儀（濟(jì)南千司生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，儀器由濟(jì)南千司生物技術(shù)有限公司提供。

1.3.3 不良反應(yīng)? 分別統(tǒng)計(jì)兩組患者在接受腸內(nèi)給藥后，發(fā)生胃腸道出血、惡心嘔吐、腸源性感染、心慌心悸的例數(shù)。

1.3.4 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)? 采用BK600型號(hào)全自動(dòng)生化分析儀（濟(jì)南千司生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)），檢測(cè)治療前后兩組患者的組織因子（tissue factor，TF）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究收集的>60歲重癥腦血管疾病患者數(shù)據(jù)輸入至SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的免疫指標(biāo)比較

治療后，觀察組的IgG、IgM均低于對(duì)照組，IgA高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者的生化指標(biāo)比較

治療后，觀察組的WBC、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后，對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療后，觀察組的TF、TP均高于對(duì)照組，ALB低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

多數(shù)學(xué)者證實(shí)，重癥腦血管病發(fā)病時(shí)患者對(duì)機(jī)體能量需求增加，蛋白質(zhì)分解加快，加之患者合并有吞咽困難、胃蠕動(dòng)功能障礙的情況，導(dǎo)致機(jī)體吸收率降低，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的情況，增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);而長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良，使患者易產(chǎn)生應(yīng)激-神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)障礙，降低機(jī)體的免疫力，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致低蛋白血癥酸中毒，嚴(yán)重威脅患者的生命[6-8]。大量研究表明，臨床上治療該病主要采用腸道營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，可有效減少患者的負(fù)氮平衡，維護(hù)細(xì)胞正常代謝，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)[9-11]。

本研究分別采取兩種不同的腸道營(yíng)養(yǎng)支持方法，對(duì)照組直接給予佳力暢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，觀察組則先給予短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑百普素進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給藥，適應(yīng)一周后再換成整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，通過(guò)喂養(yǎng)管直達(dá)胃、十二指腸，營(yíng)養(yǎng)直接經(jīng)胃腸吸收利用，有效緩解患者因能量及蛋白質(zhì)代謝分解過(guò)快而引起的營(yíng)養(yǎng)不良等情況。結(jié)果顯示，治療后兩組患者的生化指標(biāo)、免疫指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與治療前相比均明顯改善;與觀察組相比，對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率更高（P<0.05），與汪穎等[12]的研究結(jié)果一致。這主要是因?yàn)檫x用的營(yíng)養(yǎng)制劑屬于一種高能量、高脂肪的物質(zhì)，極其適用于胃腸道功能障礙或無(wú)法正常進(jìn)食的患者，通過(guò)喂養(yǎng)管直接到達(dá)胃、十二指腸等器官，營(yíng)養(yǎng)直接經(jīng)胃腸吸收利用，有助于維持腸黏膜細(xì)胞的完整性，刺激IgA、IgG、IgM、胃酸與胃蛋白酶的分泌，從而維護(hù)其免疫與生物屏障，有效緩解患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，緩解患者生理上的痛苦，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。觀察組治療后的生化指標(biāo)、免疫指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，主要選用腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持方式：首先使用短肽型，其中含有大量的膳食纖維，能雙向調(diào)節(jié)胃腸功能，刺激胃腸蠕動(dòng)并改善腸黏膜缺血、缺氧情況，降低腸源性感染發(fā)生;待患者適應(yīng)后，換成整蛋白型，最大程度上避免胃腸刺激，減少機(jī)體不耐受的發(fā)生，從而降低胃腸功能紊亂的發(fā)生率[13]。佳力暢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)全面、易消化、生物利用度高，同時(shí)滲透壓較低，可預(yù)防滲透性腹瀉，在臨床上廣泛用于有胃腸道功能異常且無(wú)法正常進(jìn)食的患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。但該品是一種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，重癥腦血管疾病患者脾胃功能紊亂，直接給予大量制劑，極易導(dǎo)致患者胃腸道不耐受而發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)，觀察組通過(guò)循序漸進(jìn)的增肌劑量的方式，最大程度上避免胃腸刺激，減輕機(jī)體不耐受的情況，從而降低胃腸功能紊亂的發(fā)生率，與富奇志等[14]的研究結(jié)果相似。但與本研究不同的是其研究對(duì)象為重癥卒中患者，腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生，減少影響治療進(jìn)程的危險(xiǎn)因素。WBC作為判斷是否感染的指標(biāo)，與CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞作為免疫系統(tǒng)的核心指標(biāo)，可協(xié)助醫(yī)生判斷患者是否發(fā)生內(nèi)源性感染，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持后，各項(xiàng)指標(biāo)改善明顯，與鄧超等[15]的研究結(jié)果一致。說(shuō)明重癥腦血管病患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可有效防治胃腸功能衰竭，改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良情況，提升免疫力，緩解患者的生理及心理痛苦，提高治療效果。

綜上所述，給予>60歲重癥腦血管疾病患者腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持，可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良情況，提高機(jī)體免疫力，療效顯著，可行性強(qiáng)。

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（收稿日期：2021-09-02）