產(chǎn)后盆底功能障礙疾病康復(fù)治療的臨床研究進(jìn)展

范博群

[摘要] 女性盆底是支持子宮、陰道等重要組織的器官，其健康與否直接影響排尿、排便功能以及性生活質(zhì)量。妊娠分娩是許多女性都會(huì)經(jīng)歷的一個(gè)特殊生理過程，而產(chǎn)后則極易出現(xiàn)盆底功能障礙疾病。產(chǎn)后盆底康復(fù)治療作為一種保守療法，其作用逐漸受到臨床與患者的認(rèn)可，但這類療法種類眾多，其作用機(jī)制如何，對(duì)疾病產(chǎn)生的效果均需要進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。文章就產(chǎn)后盆底功能障礙疾病康復(fù)治療的作用機(jī)制及其研究成果進(jìn)行闡述，包括運(yùn)功療法、物理療法、中醫(yī)療法等內(nèi)容。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后;盆底功能障礙;康復(fù)治療;盆底肌肉生物反饋訓(xùn)練;中醫(yī)療法

[中圖分類號(hào)] R714? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）13-0187-06

[Abstract] Female pelvic floor is an organ supporting uterus， vagina， and other important issues. Its health directly affects urination， defecation function， and quality of sexual life. Pregnancy and childbirth is a special physiological process that many women will experience， and postpartum women are prone to pelvic floor dysfunction. Postpartum pelvic floor rehabilitation therapy is a conservative therapy， and its role is gradually recognized by clinical and patients. However， there are many types of such therapies. The mechanism of their action and their effect on diseases need further research on the effect of diseases. In this paper， the mechanism and research results of rehabilitation treatment for postpartum pelvic floor dysfunction are expounded， including exercise therapy， physical therapy， and traditional Chinese medicine therapy.

[Key words] Postpartum; Pelvic floor dysfunction; Rehabilitation treatment; Pelvic floor muscle biofeedback training; Traditional Chinese Medicine

妊娠和分娩是引發(fā)盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunctionaldisease，PFD）的主要因素，隨著二孩政策的實(shí)施及老齡化進(jìn)程的發(fā)展，我國PFD的發(fā)生率越來越高，因此該疾病逐漸成為了一項(xiàng)不可忽視的公共衛(wèi)生問題。PFD對(duì)女性的生活質(zhì)量造成不良影響，進(jìn)而干擾患者的家庭生活，這一系列的變化最終會(huì)給整個(gè)社會(huì)造成一定的勞動(dòng)力負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。產(chǎn)后盆底康復(fù)治療（pelvic floor rehabilitation，PFR）是指恢復(fù)、改善或重建受損盆底功能的一系列康復(fù)治療技術(shù)。產(chǎn)后42 d是骨盆底康復(fù)的重要時(shí)期，在此期間盡早介入康復(fù)治療對(duì)于PFD的預(yù)后具有重要意義[2]。

1 PFD的危險(xiǎn)因素與流行病學(xué)

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)界對(duì)PFD的發(fā)病危險(xiǎn)因素及具體機(jī)制仍未形成統(tǒng)一定論，且在部分細(xì)節(jié)處尚存在爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PFD的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，是多種因素共同作用的結(jié)果。經(jīng)臨床研究表明，分娩、雌激素水平改變、子宮切除史、肥胖程度、陰道內(nèi)乳酸桿菌含量、腹壓增加情況等均是引發(fā)PFD的因素，且患病率會(huì)隨著年齡的增長而提升。

受人口老齡化及二孩政策的影響，我國的產(chǎn)婦年齡有所提高，PFD的發(fā)病率也呈現(xiàn)增高趨勢。由于我國人口呈現(xiàn)多樣性，各地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生活習(xí)慣、環(huán)境差異顯著，因此關(guān)于PFD的流行報(bào)告結(jié)果較為不一致，這也有可能與調(diào)查對(duì)象選定、調(diào)查方式、問卷內(nèi)容、疾病評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。有學(xué)者對(duì)安徽省黃山市農(nóng)村婦女PFD流行病學(xué)特征展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂這兩種年齡的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，>50歲的患者人數(shù)最多，而20～30歲的人數(shù)最少[3]。有學(xué)者對(duì)酒泉市某區(qū)的女性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示6000名接受調(diào)查者中有30.50%存在PFD，其中壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂的患者分別占16.25%、14.25%[4]。由此可見PFD的發(fā)病率在女性人群有較高的發(fā)病率，且以壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂為主。

2 盆底康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)

正常的女性盆底功能維持需要結(jié)締組織、神經(jīng)及肌肉三者的相互作用。提肛肌由恥尾肌、髂尾肌、坐尾肌組成，70%屬于Ⅰ類肌纖維，剩余為Ⅱ類肌纖維，其是對(duì)盆底支持起主要作用的重要肌群。此外，會(huì)陰淺橫肌、坐骨海綿體肌、球海綿體肌及肛門括約肌四組肌肉在盆底中起控尿作用，這類肌肉以Ⅱ類肌纖維為主，Ⅰ類肌纖維為輔。Ⅰ類肌纖維通常負(fù)責(zé)盆底靜息狀態(tài)下的支持功能，當(dāng)其肌力下降時(shí)則會(huì)出現(xiàn)漏尿、盆腔臟器脫垂等癥狀。Ⅱ類肌纖維則負(fù)責(zé)盆底動(dòng)態(tài)條件下的盆底支持功能，若其肌力下降則會(huì)出現(xiàn)性功能障礙、難以控制排尿等問題。

隨著年齡的增長，女性陰道壁組織膠原含量會(huì)逐漸下降，這將導(dǎo)致肛提肌裂隙加大甚至斷裂，左右側(cè)恥骨直腸肌無法對(duì)稱，盆底肌生理橫截面面積縮小，肌肉出現(xiàn)纖維化跡象，最終盆底與尿道周圍肌肉的張弛功能下降，盆腔器官支撐力不足，形成PFD[5]。當(dāng)前，臨床治療PFD的方案可大致分為手術(shù)與非手術(shù)兩種。治療壓力性尿失禁可進(jìn)行中尿道懸吊和經(jīng)腹恥骨后尿道懸吊手術(shù)，治療盆腔器官脫垂可進(jìn)行陰道前后壁自體組織修補(bǔ)術(shù)、中線筋膜加固術(shù)、陰道前后壁網(wǎng)片/移植物加固術(shù)。但需要注意的是，手術(shù)通常較為適用于重度PFD患者，并且盆底結(jié)構(gòu)的恢復(fù)并不等同于功能恢復(fù)，因此許多接受手術(shù)的患者仍然需要接受系統(tǒng)化的后續(xù)治療。

3 PFD康復(fù)治療方法

3.1 運(yùn)功療法

運(yùn)動(dòng)療法包含主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、徒手運(yùn)動(dòng)以及機(jī)械運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容，屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。該治療方法主要通過功能訓(xùn)練及手法治療來達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的?？茖W(xué)合理地安排運(yùn)動(dòng)計(jì)劃可以有效強(qiáng)化機(jī)體攝氧能力，促進(jìn)全身與局部的血液循環(huán)，提高神經(jīng)系統(tǒng)的靈敏程度，提高肌肉收縮能力，因此較為適用于PFD[6]。

3.1.1 常規(guī)盆底肌訓(xùn)練? 凱格爾（Kegel）訓(xùn)練是常規(guī)盆底肌訓(xùn)練中的典型代表，該方法可操作性強(qiáng)、方便快捷，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。Kegel訓(xùn)練法主要通過有意識(shí)地主動(dòng)收放盆底肌群來達(dá)到治療效果，即要求患者主動(dòng)收縮會(huì)陰部、尿道以及肛門肌肉，5～10 s/下，稍作放松后再次重復(fù)收縮動(dòng)作，15 min/次，2～3次/d，訓(xùn)練可在站立、平臥、端坐時(shí)進(jìn)行，但需要提醒患者訓(xùn)練時(shí)避免腹部、臀部或大腿肌肉同時(shí)用力，以免影響訓(xùn)練效果?；颊呓?jīng)過統(tǒng)一的操作方法訓(xùn)練后可以鍛煉受損肌細(xì)胞的神經(jīng)支配，加強(qiáng)括約肌收縮與恥尾肌支撐功能，從而進(jìn)一步強(qiáng)化盆底肌收縮力，最終達(dá)到改善尿道、加強(qiáng)盆底肌肉與肛門括約肌力量的效果。臨床往往將Kegel訓(xùn)練與其他治療方法聯(lián)用，有學(xué)者的研究顯示，予以盆底功能障礙患者Kegel訓(xùn)練聯(lián)合電刺激治療，6個(gè)月后有87.56%的患者恢復(fù)正常肌力，盆腔器官脫垂率從80.10%下降至36.32%[7]。

3.1.2 瑜伽? 瑜伽（Yoga）起源于古印度，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，瑜伽鍛煉是一種以調(diào)節(jié)身心平衡為核心思想，通過身體操作、呼吸調(diào)節(jié)來達(dá)到鍛煉效果的訓(xùn)練方法。通過長時(shí)間的實(shí)踐與研究，臨床發(fā)現(xiàn)瑜伽可應(yīng)用在多種疾病當(dāng)中，例如尿失禁、高血壓、肥胖、疼痛癥等。產(chǎn)后瑜伽訓(xùn)練能夠在一定程度上促進(jìn)患者盆腔血液循環(huán)，通過活動(dòng)身體各個(gè)肌肉來豐富其神經(jīng)營養(yǎng)，令盆底肌肉更具彈性，從而強(qiáng)化子宮收縮能力。有研究顯示，產(chǎn)后6個(gè)月，相較于單純采取常規(guī)治療的產(chǎn)婦，加用瑜伽鍛煉的產(chǎn)婦的盆底肌纖維收縮壓明顯更高，且盆底功能評(píng)分（PFDI-20）與生活質(zhì)量評(píng)分（WHOQOL-BREF）也更為理想[8]。這說明瑜伽可以有效減少盆底功能障礙的發(fā)生，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。

3.1.3 其他方法? 為達(dá)到收縮鍛煉盆底肌肉的目的，在日常生活中也可以建議患者進(jìn)行排尿中斷法訓(xùn)練。排尿中斷法需要患者在每次排尿時(shí)將過程分成幾個(gè)步驟，即“排尿-收縮-排尿-收縮”，在進(jìn)行鍛煉時(shí)應(yīng)當(dāng)注意用力技巧，避免過度收縮臀部、大腿、腹部肌肉，從而讓盆底肌肉獲得充分的鍛煉。該方法可以通過重復(fù)訓(xùn)練逐步幫助患者建立條件反射，使其膀胱獲得有效刺激，進(jìn)而強(qiáng)化神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)功能，提高大腦對(duì)于尿意的警覺性，從而預(yù)防或改善尿失禁癥狀。目前臨床對(duì)于該種方法的研究較少，有學(xué)者對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行主動(dòng)膀胱功能訓(xùn)練，其分娩后的排尿時(shí)間、排尿效果均明顯優(yōu)于常規(guī)組[9]。

手指指示法是一種通過手指來感應(yīng)引導(dǎo)收縮力度的鍛煉法，患者首先需要將雙手用肥皂清洗干凈，然后將食指輕輕放入陰道內(nèi)，圍繞手指有節(jié)律地收縮盆底肌肉，使用手指感受收縮的力度，收縮5 s后慢慢放松，休息5 s后再次重復(fù)收縮動(dòng)作，每天鍛煉3～8次，持續(xù)鍛煉4周。有研究表明，手指指示法便捷易行，且不需要借助工具，操作性高，能夠提高盆底肌的肌力，進(jìn)而減輕尿失禁癥狀[10]。但需要注意的是，該方法也存在一定的局限性，即每個(gè)患者的手指長度、重量、橫截面直徑都存在較大差異，患者的手消毒水平、理解能力也不一樣，這些因素均會(huì)在不同程度上影響治療效果，因此在臨床在推廣手指指示法時(shí)應(yīng)當(dāng)充分了解患者的個(gè)人情況，對(duì)其進(jìn)行充分的指導(dǎo)后才能開展。

3.2 物理療法

物理療法是指利用電、光、磁、聲等自然界與人工的物理能量治療疾病。這類物理作用可以在人類機(jī)體中發(fā)揮出的明顯的生物效應(yīng)，例如：①促進(jìn)人體血液微循環(huán)，提升局部組織的血運(yùn)與營養(yǎng)，加強(qiáng)細(xì)胞組織活性，促進(jìn)代謝產(chǎn)物或毒性物質(zhì)的排除，加快傷口愈合，減少炎性細(xì)胞因子;②通過抑制神經(jīng)系統(tǒng)來控制大腦皮層中的病理興奮灶，進(jìn)而起到鎮(zhèn)靜、止痛、解痙攣的作用;通過興奮神經(jīng)系統(tǒng)起到治療神經(jīng)麻痹、肌無力的作用。

3.2.1 陰道啞鈴訓(xùn)練? 陰道啞鈴是一種由高級(jí)醫(yī)用硅膠制成的器材，其外形與常規(guī)啞鈴相似，兩端各有一小球，不同規(guī)格可適應(yīng)不同的訓(xùn)練需求。在使用陰道啞鈴時(shí)，產(chǎn)婦需將其置入陰道，隨后循序漸進(jìn)地提升啞鈴重量，通過有規(guī)律的陰道肌肉收縮來達(dá)到鍛煉盆底肌的目的。有學(xué)者研究顯示，采用陰道啞鈴訓(xùn)練后，產(chǎn)后PFD患者的盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ類纖維疲勞度和肌電值均獲得明顯改善[11]。這是由于陰道啞鈴訓(xùn)練能提供的額外阻力，加強(qiáng)訓(xùn)練力度;同時(shí)，陰道啞鈴兩端球內(nèi)的鋼珠滾動(dòng)會(huì)產(chǎn)生一定的撞擊力，可以刺激盆底肌，提高盆底肌張力，促進(jìn)盆底組織器官的恢復(fù)。

3.2.2 生物反饋治療? 生物反饋治療是指利用盆底及生物反饋治療儀測量PFD患者的肌電信號(hào)，同時(shí)通過盆底肌圖像、聲、光信號(hào)來進(jìn)一步引導(dǎo)盆底肌收縮。該方法能夠在將人們平常難以察覺的生理信號(hào)充分強(qiáng)化，進(jìn)而予以適當(dāng)?shù)募庸?，再反饋給機(jī)體[12]。生物反饋治療的主要作用機(jī)制是能夠有效訓(xùn)練患者的肌肉功能，同時(shí)重建其條件反射，因此對(duì)于肌源性PFD有較為突出的應(yīng)用效果。有研究顯示，60例產(chǎn)后PFD患者經(jīng)生物反饋治療后，治療總有效率達(dá)81.70%，其肛門阻塞感、肛門墜脹感、排便不盡等癥狀積分均明顯降低，且直腸肛管壓力差、肛管松弛率提高[13]。這說明該治療法能夠有效治療盆底障礙性便秘，改善患者的肛門肌肉與直腸肌肉的協(xié)調(diào)性。

3.2.3 電刺激治療? 電刺激治療通過盆底電刺激治療儀實(shí)現(xiàn)，該技術(shù)使用電刺激原理來刺激盆底支配的神經(jīng)與肌肉，進(jìn)而強(qiáng)化盆底肌的收縮功能。電陰部神經(jīng)刺激屬于盆底電刺激治療壓力性尿失禁的方法之一。自發(fā)性肌肉收縮無法實(shí)現(xiàn)募集快速傳導(dǎo)神經(jīng)纖維誘導(dǎo)骨骼肌肥大，而陰部神經(jīng)電刺激的作用機(jī)制則正是使用電脈沖傳播直接刺激盆底肌反射收縮，進(jìn)而激活逼尿肌抑制性反射弧，故其治療針對(duì)性較好。有研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)電刺激治療后，其子宮縮復(fù)不良、子宮脫垂、子宮后傾后屈以及陰道壁膨出的發(fā)生率明顯低于單純應(yīng)用Kegal訓(xùn)練的對(duì)照組[14]，這表明電刺激在PFD治療中具有良好的療效。

3.2.4 磁刺激治療? 磁刺激技術(shù)于1998年在美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的批準(zhǔn)下用于尿失禁的保守治療。磁刺激在我國起步較晚，當(dāng)前臨床尚未大規(guī)模地應(yīng)用。該技術(shù)是一種非侵入性的干預(yù)手段，因此安全性較高。從作用機(jī)制來看，磁刺激能夠產(chǎn)生動(dòng)態(tài)電磁脈沖，刺激神經(jīng)纖維，達(dá)到去極化產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)的效果，進(jìn)而誘導(dǎo)所支配的盆底肌進(jìn)行收縮。盆底神經(jīng)末梢及運(yùn)動(dòng)終板經(jīng)過反復(fù)的刺激后，盆底肌肉的力量即可加強(qiáng)。國外有報(bào)道，壓力性尿失禁患者經(jīng)過16～32次的磁刺激康復(fù)治療后，緩解率可達(dá)72%～75%，并且患者的性生活質(zhì)量明顯提升。但是，國外一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究顯示，女性在產(chǎn)后60 d內(nèi)預(yù)防性使用磁刺激技術(shù)后其盆底肌力并未增加。還有國外學(xué)者對(duì)磁刺激與電刺激治療膀胱過度活動(dòng)癥的效果進(jìn)行了對(duì)比，研究結(jié)果顯示，經(jīng)90 d的治療后，接受磁刺激治療的患者中有40%癥狀減輕，治療總有效率明顯高于對(duì)照組。國外學(xué)者Yamanishi經(jīng)過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后也表示支持這一結(jié)論，并且進(jìn)一步提出觀點(diǎn)，即盆底神經(jīng)對(duì)于磁刺激的敏感性更強(qiáng)，患者在接受治療時(shí)疼痛感更低。有學(xué)者的研究顯示，產(chǎn)后PFD患者經(jīng)過12周的磁刺激干預(yù)后，其盆底肌電測評(píng)得分明顯高于在家庭自主進(jìn)行盆底肌鍛煉的患者[15]。磁刺激治療PFD的效果還需要臨床運(yùn)用更多的樣本進(jìn)行進(jìn)一步的探究。由于該技術(shù)的成本高昂，臨床難以大面積推廣使用，因此其應(yīng)用效果尚未有較為統(tǒng)一的定論。

3.3 藥物療法

有研究顯示，雌激素是盆底支持組織的靶向器官，對(duì)于減輕PFD癥狀具有重要作用。該物質(zhì)的主要作用機(jī)制如下：雌三醇可在泌尿生殖道產(chǎn)生生物作用，促進(jìn)泌尿生殖道的上皮細(xì)胞持續(xù)增生，進(jìn)而使其表面出現(xiàn)角化，提高黏膜下靜脈叢的血流量，大幅度加強(qiáng)結(jié)締組織的新陳代謝能力;新生血管在此作用下可以更快的生成，傷口愈合速度也有所加快，最終患者的陰道壁彈性提高，盆底肌力量增強(qiáng);此外，雌激素在尿道平滑肌刺激α-腎上腺素時(shí)能夠提高這一作用的敏感度，從而改善尿道括約肌的功能，減輕PFD癥狀。有研究結(jié)果顯示，40例PFD患者接受盆底康復(fù)治療儀聯(lián)合雌激素治療后，其盆底肌力分級(jí)、底功能障礙問卷（PFDI-20）評(píng)分均明顯優(yōu)于單純應(yīng)用盆底康復(fù)治療儀的患者[16]。

3.4 中醫(yī)療法

近年來，中醫(yī)療法越來越多地應(yīng)用在臨床，其在各類疾病中均發(fā)揮出了獨(dú)特的作用。中醫(yī)理論認(rèn)為，PFD屬于“陰挺”“陰脫”“陰菌”范疇，病理機(jī)制是婦女產(chǎn)后腎氣、氣血耗損，以致中氣不足，失于固攝或下焦運(yùn)化不利，因而出現(xiàn)臟器脫垂、陰道松弛、尿失禁、性功能障礙等問題[17]。在治療PFD時(shí)，臨床通常會(huì)將中醫(yī)療法作為其他盆底康復(fù)治療的補(bǔ)充手段，在制訂治療方案時(shí)傾向于多元化組合。

3.4.1 針刺? 針刺屬于中醫(yī)的傳統(tǒng)治療方法。中醫(yī)認(rèn)為，根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴理論取穴來對(duì)患者進(jìn)行針刺治療，能夠調(diào)節(jié)營養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán)與淋巴循環(huán)，進(jìn)而達(dá)到治療疾病的效果。女性在產(chǎn)后通常處于氣血虧虛的狀態(tài)，還可能伴有血淤等問題[18]。因此，中醫(yī)在施針時(shí)通常會(huì)選取督脈中的百會(huì)、大椎、命門等穴，實(shí)現(xiàn)貫通陰陽脈絡(luò)的效果。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念來看，針刺可以反復(fù)刺激大腦皮層，對(duì)維持機(jī)體各項(xiàng)反應(yīng)的平衡具有積極作用。針對(duì)產(chǎn)后PFD患者，中醫(yī)施針時(shí)主要選取腰骶夾脊穴（脾俞、肝俞、腎俞、次髎等），針刺這類穴位可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)中益氣的作用;此外，還可以根據(jù)產(chǎn)婦的不同問題予以施針，如體質(zhì)虛弱與腸胃功能差的產(chǎn)婦可以取穴足三里、三陰交、涌泉，從而調(diào)補(bǔ)肝腎、健脾益血、調(diào)理機(jī)體。有學(xué)者的研究顯示，在進(jìn)行常規(guī)盆底康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用針刺治療可以使PFD患者的癥狀積分明顯下降[19]。

3.4.2 中藥? 中醫(yī)治療PFD以補(bǔ)腎固陽、健脾益氣舉陷為主要原則。舉宮湯由黨參、黃芪、白術(shù)、菟絲子、陳皮、金櫻子、柴胡、升麻組成，具有升陽固表、補(bǔ)中益氣、理氣和胃、升陽舉陷、補(bǔ)腎陰腎陽的效果。有學(xué)者的研究顯示，52例PFD患者服用中藥舉宮湯3個(gè)療程后，其盆底肌力分級(jí)與性生活質(zhì)量指標(biāo)均顯著提高，這說明中醫(yī)藥在治療PFD方面療效確切[20]。有學(xué)者表示補(bǔ)中益氣湯對(duì)盆腔器官脫垂具有良好的治療效果，該方由黃芪、益母草、黨參、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、炙甘草、白術(shù)、枳殼組成，從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來看，該方的作用機(jī)制主要是通過提高盆底支持組織膠原含量來增強(qiáng)其對(duì)盆底器官的支持作用。相關(guān)研究顯示，PFD患者經(jīng)過補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合生物電刺激治療后，其陰道收縮電極值、陰道動(dòng)態(tài)壓力、陰道收縮持續(xù)時(shí)間均明顯優(yōu)于單純應(yīng)用生物電刺激治療的患者。

3.4.3 艾灸? 艾灸是中醫(yī)學(xué)的重要治療方法之一，具有操作性強(qiáng)、簡便易行的優(yōu)點(diǎn)。該治療方式應(yīng)用了中醫(yī)中的“溫通、溫補(bǔ)、溫?zé)帷毙?yīng)，通過熱刺激與藥物滲透來達(dá)到調(diào)整臟腑機(jī)能、促進(jìn)新陳代謝、調(diào)節(jié)免疫功能的效果。艾灸時(shí)可選擇關(guān)元、中極、腎俞、膀胱俞等穴位，操作時(shí)將艾條懸放在穴位上方2～3 cm處，每處灸4 min，每隔1 d治療1次。有學(xué)者的研究顯示，在生物反饋+電刺激的基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸治療，可以顯著改善組Ⅰ類肌力，同時(shí)國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡表評(píng)分明顯降低，這說明聯(lián)合艾灸治療PFD的效果明顯優(yōu)于單純的盆底肌康復(fù)治療[21]。有學(xué)者的研究結(jié)果顯示，PFD患者經(jīng)過艾灸聯(lián)合生物反饋電刺激治療后，其前壁膨出例數(shù)、后壁膨出例數(shù)明顯比單純應(yīng)用生物反饋電刺激治療的患者少[22]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性產(chǎn)后PFD的形成與腎氣不足、帶脈失約、下元不固、正氣內(nèi)虛有關(guān)，這些因素會(huì)導(dǎo)致使胞官無法回縮，其臨床表現(xiàn)則為陰道松弛、盆腔器官脫垂等?！秱摗分杏忻枋?，艾灸具有益氣固脫、升陽舉陷的作用。關(guān)元穴屬于任脈，對(duì)該穴位艾灸可以起到固本培元、溫腎益精的效果;隨癥狀再取腎俞、膀胱俞等穴，艾灸則可對(duì)這些穴位相關(guān)經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生溫?zé)岽碳?，進(jìn)而起到溫腎助陽、調(diào)節(jié)膀胱氣化作用。

3.4.4 中藥熏洗? 中藥熏洗是中醫(yī)的常用治療方法，將其應(yīng)用于PFD治療可以發(fā)揮出熱效應(yīng)與物理刺激作用，促使機(jī)體毛細(xì)血管擴(kuò)張，達(dá)到行氣活血的作用;同時(shí)，治療方法可讓藥物透過肌膚直達(dá)病灶，因此局部藥物濃度較高，生物效應(yīng)強(qiáng)，最終提升盆底的肌力。有學(xué)者使用蛇梅散對(duì)PFD患者進(jìn)行中藥熏洗，其組方為蛇床、烏梅、赤芍、黃芪、苦參、黃柏、土茯苓，由水煎煮過后外洗，40 min/次，1次/d。該方具有健脾益氣、補(bǔ)腎固澀的作用，研究結(jié)果顯示，壓力性尿失禁患者經(jīng)治療后，治療總有效率達(dá)93.33%[23]。此外，有學(xué)者使用中藥熏蒸聯(lián)合生物反饋電刺激治療PFD，患者經(jīng)1個(gè)月的治療后，其盆底肌肉肌力明顯優(yōu)于單純應(yīng)用生物反饋電刺激治療的小組[24]。

3.4.5 其他療法? 推拿是一種能夠調(diào)節(jié)人體生理、病理狀態(tài)，進(jìn)而預(yù)防或減輕疾病的治療方法，其主要通過手法作用于人體表面特定部位來產(chǎn)生生理效應(yīng)，具有無創(chuàng)、療效確切、痛苦小、成本低的特點(diǎn)。有學(xué)者予以壓力性尿失禁患者進(jìn)行推拿治療，手法以按揉、點(diǎn)按、震顫法為主，位置選取在腰骶部、腹部、下肢，3次/周，隔天進(jìn)行1次。經(jīng)過10周的治療后，患者的1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量以及盆底肌收縮指數(shù)均明顯優(yōu)于進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的患者，治療總有效率達(dá)95.0%。穴位注射是一種將針刺刺激與藥物性能有機(jī)結(jié)合起來的治療方法，通過穴位的滲透作用，以加強(qiáng)藥物效果，發(fā)揮出協(xié)同作用。有學(xué)者對(duì)產(chǎn)后PFD患者進(jìn)行穴位注射治療（選穴八髎），經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)，其盆底肌力4～5級(jí)的比例明顯高于另外兩組（單純進(jìn)行盆底肌功能鍛煉組、生物反饋組）[25]。同時(shí)，該方法的遠(yuǎn)期療效也較為突出，隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，接受穴位注射治療的患者的1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量明顯少于干預(yù)前。

4 PFD康復(fù)治療研究的不足之處

當(dāng)前，臨床治療產(chǎn)后PFD的康復(fù)方法眾多，但仍有三個(gè)問題尚未得到重視，或是形成統(tǒng)一定論。其一，產(chǎn)婦盆底肌康復(fù)的時(shí)間、療程及具體方案;其二，產(chǎn)后PFD的遠(yuǎn)期療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn);其三，如何提高產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD康復(fù)鍛煉的依從性[26]。

當(dāng)前臨床并沒有對(duì)盆底肌鍛煉的具體開展時(shí)間、療程及方案形成統(tǒng)一看法;同時(shí)，產(chǎn)前與產(chǎn)后開展盆底肌鍛煉的效果是否存在差異，不同強(qiáng)度的盆底肌鍛煉對(duì)不同程度的尿失禁有什么影響，這類問題均需要開展進(jìn)一步的對(duì)照研究進(jìn)行討論。有學(xué)者予以壓力性尿失禁患者不同強(qiáng)度的盆底肌鍛煉，從中了解如何指導(dǎo)不同程度的壓力性尿失禁患者選擇恰當(dāng)?shù)呐璧准″憻拸?qiáng)度[27]。這類研究是一種非常積極的嘗試，但是受研究樣本少等局限，證據(jù)等級(jí)較低，因此還需要研究人員在未來開展這方面的專項(xiàng)研究。

臨床經(jīng)驗(yàn)表明，產(chǎn)婦早期開展盆底肌康復(fù)治療能夠有效提升盆底肌力，減輕PFD癥狀。但是這些治療方法的遠(yuǎn)期效果探討得較少，缺乏大量樣本研究[28-29]。隨著產(chǎn)婦的年齡增長，其陰道壁組織膠原含量會(huì)逐漸下降，盆腔支撐力也會(huì)隨之下降，這些治療方法在未來是否能減輕這類癥狀，其效果如何評(píng)估，這些問題均尚未形成系統(tǒng)化的標(biāo)準(zhǔn)，因此需要進(jìn)一步深入探討。

PFD的治療方案類型眾多，涵蓋運(yùn)動(dòng)、物理、中醫(yī)、心理、健康知識(shí)宣教等多個(gè)領(lǐng)域。除重度PFD患者需要考慮采取手術(shù)治療以外，針對(duì)輕度、中度PFD患者，臨床通常應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的生活特點(diǎn)、個(gè)人體質(zhì)及經(jīng)濟(jì)條件來靈活選擇盆底康復(fù)治療方法。在進(jìn)行治療時(shí)，還應(yīng)當(dāng)注重多類方法的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，兼顧生物、心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，從而制訂出安全高效的康復(fù)治療方案。在面對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)有限及個(gè)人精力有限的患者時(shí)，可以優(yōu)先選擇凱格爾療法，這種療法無需借助工具，只要是正常進(jìn)行產(chǎn)后休養(yǎng)的患者都可以自行安排訓(xùn)練，實(shí)用性較強(qiáng)。當(dāng)前，中西醫(yī)結(jié)合是臨床治療疾病的未來趨勢，中醫(yī)與西醫(yī)具有不同的治療理念，將二者結(jié)合可以起到很好的互補(bǔ)作用。因此，在面對(duì)盆底肌力下降程度高且常規(guī)運(yùn)功、物理療法預(yù)后不佳的產(chǎn)婦時(shí)可以選擇生物反饋技術(shù)聯(lián)合中藥湯方進(jìn)行治療。其中，服用中藥湯方可以從整體上改善患者的健康水平，提高其免疫力，起到升陽固表、補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的作用，為機(jī)體接受物理治療打下良好基礎(chǔ);生物反饋技術(shù)則可以針對(duì)盆底肌產(chǎn)生物理作用，即重建其條件反射，兩種治療方法具有不同的作用機(jī)制，可達(dá)到互相促進(jìn)、互相發(fā)揮的協(xié)同效果。此外，有研究顯示在孕前進(jìn)行凱格爾訓(xùn)練可以有效提高盆底肌與肛門括約肌的力量，進(jìn)而最大程度降低產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD的概率。因此，臨床在進(jìn)行PFD運(yùn)功療法的研究時(shí)，可以從孕前預(yù)防的角度作進(jìn)一步的研究，了解孕前什么時(shí)間展開訓(xùn)練、訓(xùn)練頻次會(huì)對(duì)預(yù)防產(chǎn)后PFD產(chǎn)生最優(yōu)效果。這是該領(lǐng)域的另一個(gè)發(fā)展方向。

值得注意的是，雖然當(dāng)前治療PFD的方案眾多，但是該疾病在我國仍然呈現(xiàn)出高發(fā)病、低就診率的現(xiàn)象，這與我國女性對(duì)疾病知識(shí)掌握水平低下、社會(huì)關(guān)注度低有關(guān);而從臨床的角度來看，當(dāng)前醫(yī)院面對(duì)PFD多采用的是補(bǔ)救性治療，且受各類客觀因素影響，治療措施較為碎片化，患者的依從性不高[30];從患者的角度來看，患者自身對(duì)疾病的重視程度不足，缺乏預(yù)防意識(shí)與產(chǎn)后自我鍛煉意識(shí)。因此，未來臨床的研究除了注重PFD的治療技術(shù)以外，還應(yīng)當(dāng)提高治療方案的系統(tǒng)性，讓患者獲得更為完整、精細(xì)化的治療。

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（收稿日期：2020-12-31）