影響高血壓腦出血患者手術(shù)治療后近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素

胡慧慧 趙敬平 楊剛 鐘玉婷

[摘要] 目的 探討影響高血壓腦出血（HICH）患者手術(shù)治療后近期預(yù)后不良發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法? 選取2019年1月至2020年12月浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的182例HICH患者進(jìn)行隨訪，依據(jù)術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后情況，將其分為預(yù)后不良組（69例）和預(yù)后良好組（113例）;比較兩組間年齡、性別、糖尿病、冠心病史、高血壓病史、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血腫量、出血部位、腦室積血、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、腦室外引流術(shù)、術(shù)后肺部感染、術(shù)后再出血、腦疝等因素分布;再采用多因素logistic回歸法篩選影響HICH患者術(shù)后預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果? 182例HICH患者術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后不良發(fā)生率為37.91%（69/182）;多因素logistic回歸結(jié)果顯示：影響HICH患者手術(shù)治療后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包含年齡（OR=2.869）、術(shù)前GCS評(píng)分（OR=4.811）、術(shù)前血腫量（OR=3.536）、手術(shù)時(shí)機(jī)（OR=3.294）、開(kāi)顱手術(shù)（OR=4.137）、術(shù)后肺部感染（OR=3.885）、術(shù)后再出血（OR=3.083）。結(jié)論? HICH患者術(shù)后近期預(yù)后不良發(fā)生率高達(dá)38%，且影響其近期預(yù)后不良的高危因素較多，應(yīng)早期進(jìn)行預(yù)防和治療，降低預(yù)后不良發(fā)生率，改善HICH患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血;手術(shù);預(yù)后;危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）13-0038-04

[Abstract] Objective To explore the incidence of poor prognosis and its related risk factors in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH） after surgical treatment. Methods A total of 182 HICH patients admitted to Zhuji People′s Hospital of Zhejiang Province from January 2019 to December 2020 were followed up. According to the prognosis after 3 months， they were divided into the poor prognosis group （69 cases） and the good prognosis group （113 cases）. The age， gender， diabetes， coronary heart disease history， hypertension history， preoperative GCS score， preoperative hematoma volume， bleeding site， intraventricular hemorrhage， operation opportunity， operation method， extraventricular drainage， postoperative pulmonary infection， postoperative rebleeding and cerebral hernia were compared between the two groups. Then， multivariate Logistic regression was used to screen the related risk factors affecting the poor postoperative prognosis of HICH patients. Results The incidence of poor prognosis of 182 patients with HICH 3 months after operation was 37.91% （69/182）. Multivariate Logistic regression showed that the risk factors affecting the poor prognosis of HICH patients after surgical treatment included age （OR=2.869）， preoperative GCS score （OR=4.811）， preoperative hematoma volume （OR=3.536）， surgical opportunity （OR=3.294）， craniotomy （OR=4.137）， postoperative pulmonary infection （OR=3.885） and postoperative rebleeding （OR=3.083）. Conclusion The incidence of short-term poor prognosis of HICH patients is as high as 38%， and there are many high-risk factors that affect their short-term poor prognosis. Early prevention and treatment should be carried out to reduce the incidence of poor prognosis and improve the prognosis of HICH patients.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage; Operation; Prognosis; Risk factor

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于高血壓所引起的腦內(nèi)動(dòng)靜脈或毛細(xì)血管破裂從而造成腦出血等癥狀的腦血管疾病，約占我國(guó)腦血管意外的30%，病死率高達(dá)38%～43%[1];多見(jiàn)于基底核、腦葉部位出血，多損及內(nèi)囊，臨床表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、躁動(dòng)、嗜睡、昏迷等[2]。腦外科血腫清除術(shù)是治療HICH最為常用的方法，可迅速解除血腫壓迫、減少腦組織神經(jīng)細(xì)胞的損傷，盡管如此，患者術(shù)后仍會(huì)有不同程度的后遺癥，從而影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[3]。因此，在HICH患者圍手術(shù)期有必要摸清影響其近期預(yù)后的相關(guān)影響因素，以便在圍手術(shù)期采取相應(yīng)的干預(yù)措施，降低術(shù)后預(yù)后不良發(fā)生率。為此，本研究對(duì)182例接受腦外科手術(shù)的HICH患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，依據(jù)患者術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后情況將其分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2019年1月至2020年12月浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的182例HICH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合HICH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②均進(jìn)行手術(shù)治療;③年齡≥18歲，且住院時(shí)間≥7 d;④腦出血量≥20 ml;⑤對(duì)本調(diào)查研究知情同意，并密切配合隨訪調(diào)查;⑥調(diào)查資料完整等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷所致腦出血者;②腦部腫瘤所致腦出血者;③并發(fā)腦梗死者;④合并有凝血功能障礙者;⑤有精神系統(tǒng)疾病者;⑥術(shù)前并發(fā)嚴(yán)重感染者等。本隨訪調(diào)查研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。納入調(diào)查的182例HICH患者中，男112例，女70例;年齡40～80歲，平均（68.93±8.52）歲;高血壓病史1～30年，平均（9.25±2.80）年;腦出血量20～120 ml，平均（51.71±10.36）ml;根據(jù)術(shù)后3個(gè)月后的預(yù)后評(píng)估，將其分為預(yù)后不良組（n=69）和預(yù)后良好組（n=113）。

1.2 調(diào)查方法

結(jié)合國(guó)內(nèi)外期刊庫(kù)文獻(xiàn)資料、臨床病歷資料、隨訪記錄資料等，設(shè)計(jì)出《影響高血壓腦出血患者手術(shù)治療后近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素調(diào)查表》，對(duì)所有患者術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月的隨訪。收集的資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、冠心病史、高血壓病史、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分、術(shù)前血腫量、出血部位、腦室積血、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、腦室外引流術(shù)、術(shù)后肺部感染、術(shù)后再出血、腦疝、術(shù)后3個(gè)月GCS評(píng)分。近期預(yù)后評(píng)定[5]：GCS評(píng)分1～2分或研究期間死亡者，表示患者預(yù)后不良;GCS評(píng)分3～5分，表示患者預(yù)后良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);多因素篩選采用logistic回歸法;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響HICH患者手術(shù)治療后預(yù)后不良的單因素分析

對(duì)182例HICH患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，術(shù)后3個(gè)月預(yù)后不良患者共69例，預(yù)后不良發(fā)生率為37.91%（69/182）。兩組間年齡、高血壓病史、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血腫量、腦室積血、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、術(shù)后肺部感染、術(shù)后再出血、腦疝等因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而兩組間性別、糖尿病、冠心病史、出血部位、腦室外引流術(shù)等因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 影響HICH患者手術(shù)治療后預(yù)后不良的多因素分析

以HICH患者手術(shù)治療后3個(gè)月是否發(fā)生預(yù)后不良為因變量（預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），將單因素比較有意義的10個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行逐步logistic回歸分析。影響HICH患者手術(shù)治療后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包含年齡（≥70歲）、術(shù)前GCS評(píng)分（<8分）、術(shù)前血腫量（≥50 ml）、手術(shù)時(shí)機(jī)（>24 h）、開(kāi)顱手術(shù)、術(shù)后肺部感染、術(shù)后再出血。見(jiàn)表2。

3 討論

HICH是腦外科較為常見(jiàn)的腦血管疾病，基底核是其最為常見(jiàn)的出血部位，腦出血所致血腫占位、機(jī)體應(yīng)激等導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦部神經(jīng)功能障礙及其他各個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，具有病情變化急驟、病死率和致殘率較高等特點(diǎn)[6]。HICH的發(fā)病主要是由于小動(dòng)脈發(fā)生病理生理變化，具體包括血管壁發(fā)生纖維樣或剝離樣變性、腦組織局部出血缺血及壞死。由于腦部小動(dòng)脈血管壁較為脆弱，當(dāng)血壓升高時(shí)，血管局限性擴(kuò)展并形成微小動(dòng)脈瘤[7];高血壓患者因過(guò)度體力腦力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、摔倒或其他因素引起血壓劇烈升高[8]，導(dǎo)致病變的腦血管發(fā)生破裂而致出血。目前，外科手術(shù)是治療HICH的首選方式，通過(guò)手術(shù)徹底清除患者顱內(nèi)的血腫組織，并解除血腫對(duì)神經(jīng)元的壓迫，阻斷病情進(jìn)一步發(fā)展，從而起到改善預(yù)后的作用[9]。然而，顱腦手術(shù)對(duì)老年患者打擊較大，患者圍手術(shù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如腦部組織神經(jīng)損傷、再出血、腦疝、腦積水、感染等[10-11]，從而對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生較大影響。本研究顯示，對(duì)182例HICH患者術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，其預(yù)后不良發(fā)生率高達(dá)37.91%，與王青山[12]報(bào)道的HICH患者術(shù)后短期預(yù)后不良發(fā)生率為35.83%較為接近。由此可見(jiàn)，HICH患者術(shù)后的預(yù)后較差，應(yīng)引起高度重視，早期宜進(jìn)行高危因素篩查并進(jìn)行干預(yù)。

多因素分析結(jié)果顯示：①年齡：年齡>70歲的老年患者，由于其機(jī)體免疫力差、高血壓病程較長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病較多等，在遭受腦出血、手術(shù)創(chuàng)傷打擊后，其機(jī)體恢復(fù)較慢、代償能力較差、術(shù)后并發(fā)癥較多等[13-14]，從而導(dǎo)致高齡老年患者預(yù)后較差。②術(shù)前GCS評(píng)分：GCS評(píng)分被廣泛應(yīng)用于顱腦損傷者的嚴(yán)重程度、意識(shí)障礙及預(yù)后的評(píng)估，其分值越低表示病情越嚴(yán)重。有研究顯示，GCS評(píng)分低于6分者需進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，而對(duì)GCS評(píng)分6分及以上者可進(jìn)行血腫穿刺引流術(shù)[15]。③術(shù)前血腫量：患者腦出血量越大，引起的血腫量就越大，當(dāng)血腫量≥50 ml時(shí)提示患者顱內(nèi)壓升高異常明顯，顱內(nèi)組織受壓迫尤為嚴(yán)重，腦部占位效應(yīng)較為明顯，且靠近腦室的血腫易破潰進(jìn)入腦室，形成腦疝，從而加重病情;經(jīng)手術(shù)治療雖然可恢復(fù)顱內(nèi)壓，但術(shù)中造成的創(chuàng)傷較大，且較大血腫不易清除，術(shù)后有再發(fā)血腫、繼發(fā)性腦梗死等風(fēng)險(xiǎn)[16]。④手術(shù)時(shí)機(jī)：HICH患者手術(shù)越遲，對(duì)患者預(yù)后影響越大，這可能是由于HICH患者病情進(jìn)展較快，顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，且延遲治療可引起腦疝、腦積水等并發(fā)癥[17]，從而引起繼發(fā)性腦損傷。⑤開(kāi)顱手術(shù)：HICH患者實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)，可有效清除顱內(nèi)血腫，但手術(shù)切口較大，容易損傷周?chē)X神經(jīng)阻滯，血腫清除較快易引起腦過(guò)度灌注綜合征[18]，加重神經(jīng)組織發(fā)生損傷，再加上開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，易引起腦血管、神經(jīng)等應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)較慢，從而影響其預(yù)后。⑥術(shù)后肺部感染：HICH患者術(shù)后仍有較多處于昏迷狀態(tài)，自身免疫力較差，再加上多數(shù)需要使用呼吸機(jī)，易引起肺炎或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[19]，這會(huì)加重腦出血疾病的病情，促使術(shù)后病情惡化而導(dǎo)致預(yù)后不良。⑦術(shù)后再出血：這是HICH患者術(shù)后的一個(gè)重要并發(fā)癥，術(shù)后若再出血，患者需再進(jìn)行二次手術(shù)，這對(duì)患者的創(chuàng)傷打擊較大，對(duì)腦組織和神經(jīng)功能損傷也較大[20]，從而使得術(shù)后再出血患者的預(yù)后較差。

綜上所述，HICH患者術(shù)后近期預(yù)后不良發(fā)生率居高不下，影響HICH患者手術(shù)治療后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包含年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血腫量、手術(shù)時(shí)機(jī)、開(kāi)顱手術(shù)、術(shù)后肺部感染、術(shù)后再出血;針對(duì)以上高危因素，應(yīng)早期進(jìn)行預(yù)防和治療，降低預(yù)后不良發(fā)生率，改善HICH患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2021-03-19）