《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》罰則透析

馮如雁

（晉中市榆次區(qū)醫(yī)療保障局 晉中 030600）

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）是目前為止醫(yī)療保障行政部門(mén)執(zhí)行的唯一一部專(zhuān)門(mén)行政法規(guī)，在醫(yī)保立法規(guī)劃已落地的“一法規(guī)五規(guī)章”中法律效力最高，尤其是在其他五部規(guī)章沒(méi)有制定罰則的境況下，《條例》第四章規(guī)定的罰則幾乎就是執(zhí)行層監(jiān)督執(zhí)法時(shí)唯一的行政處罰依據(jù)。本文從三個(gè)維度、七個(gè)視角對(duì)《條例》罰則進(jìn)行透析，助力基金監(jiān)管領(lǐng)域規(guī)范執(zhí)法。

1 唯一執(zhí)行依據(jù)的分歧

此處“唯一”的結(jié)論不是絕對(duì)的，兩種例外情況下有其他法條可援引。

1.1 借用其他部門(mén)法律行政法規(guī)

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第一百零四條授權(quán)醫(yī)療保障主管部門(mén)執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)的法律、行政法規(guī)規(guī)定，這樣理論上社保領(lǐng)域的法律和行政法規(guī)罰則如《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、第八十八條等條款就可以被醫(yī)保部門(mén)援引進(jìn)行行政處罰。在《醫(yī)療保障法》出臺(tái)前，這種模式仍有實(shí)用價(jià)值。一旦《醫(yī)療保障法》正式頒布，按照法律適用“特殊規(guī)定優(yōu)于一般規(guī)定”的原則，這種情況理論上要消失。

需要注意的是，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》僅授權(quán)醫(yī)療保障主管部門(mén)執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)的法律和行政法規(guī)，并不含部門(mén)規(guī)章、地方法規(guī)規(guī)章或其他部門(mén)的法律法規(guī)。在法律法規(guī)對(duì)本法的執(zhí)行部門(mén)有明確指向的情況下，各級(jí)部門(mén)公布的執(zhí)法清單將更低位階的社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)規(guī)章《實(shí)施＜中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法＞若干規(guī)定》、藥監(jiān)部門(mén)的《藥品管理法》、原物價(jià)部門(mén)的《價(jià)格法》《價(jià)格違法行為行政處罰規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)章納入醫(yī)保部門(mén)執(zhí)法依據(jù)[1]，在部門(mén)職責(zé)劃定上無(wú)可辯駁，符合本部門(mén)“三定”方案，但在法理觀念上值得探討。

1.2 使用下位法

部分省市在地方立法中制定有罰則，如地方法規(guī)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《浙江省醫(yī)療保障條例》《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》，地方規(guī)章《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》等。即便有地方法規(guī)規(guī)章依據(jù)，由于處罰種類(lèi)和處罰幅度存在沖突，建議盡量避免使用，茲舉兩例，作分別分析。

從處罰種類(lèi)設(shè)置來(lái)看，《浙江省醫(yī)療保障條例》第五十四條規(guī)定了“取消醫(yī)藥企業(yè)或者其產(chǎn)品在平臺(tái)的掛牌資格”的處罰?！渡虾Ｊ谢踞t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》第十九條在規(guī)定個(gè)人違法的法律責(zé)任時(shí)，規(guī)定了“改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記賬結(jié)算方式1 至6 個(gè)月”的處罰種類(lèi)。這兩種處罰措施在《行政處罰法》中并未列舉。而《行政處罰法》第九條在列舉行政處罰的種類(lèi)時(shí)，表述完前五項(xiàng)之后中，兜底條款第六項(xiàng)表述為“法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他行政處罰”。也就是說(shuō)，只有法律和行政法規(guī)可以設(shè)定前五項(xiàng)列舉的法律13 種行政法規(guī)12 種之外的行政處罰種類(lèi)，法理上地方法規(guī)規(guī)章無(wú)權(quán)設(shè)定《行政處罰法》列舉的13 種行政處罰以外的行政處罰種類(lèi)。雖然出現(xiàn)聽(tīng)證、復(fù)議或訴訟等情形時(shí)，執(zhí)法機(jī)關(guān)可以努力將這種措施解釋為非行政處罰，是一種行政措施。

從處罰幅度來(lái)看，《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》第六十八條對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒絕、阻撓監(jiān)督人員進(jìn)行監(jiān)督檢查的罰款幅度是二千元以上二萬(wàn)元以下，與《條例》第三十九條規(guī)定的1 萬(wàn)元以上5 萬(wàn)元以下的幅度不同?！逗鲜』踞t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》第三十三條規(guī)定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的，五年內(nèi)不得再次簽訂服務(wù)協(xié)議，與處同一法律位階的部門(mén)規(guī)章《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定的三年幅度不同。

綜上，既然有這樣的法學(xué)分歧隱患，從執(zhí)法人員、執(zhí)法機(jī)關(guān)的角度出發(fā)，地方法規(guī)規(guī)章罰則與《條例》相同或近似時(shí)，援引《條例》條文。地方法規(guī)規(guī)章罰則與《條例》沖突時(shí)，下位法服從上位法，援引《條例》條文。地方法規(guī)規(guī)章罰則在《條例》中無(wú)相關(guān)規(guī)定時(shí)，需多方考慮，慎重引用?？傊?，應(yīng)盡量避免援引地方性法規(guī)規(guī)章。

2 處罰對(duì)象透析

《條例》第四章法律責(zé)任部分為第三十六條到第四十八條，共13條。因部分條款規(guī)定的處罰措施是“依法處理”“依法給予處分”“由有關(guān)主管部門(mén)依法處理”，違法行為可“依本法”處罰的，本條例其他條款均已明示，故《條例》行文中的“依法”肯定不是“依本法”，其所依之“法”為他法，此類(lèi)條款本文不統(tǒng)計(jì)為罰則內(nèi)容分析。按此口徑統(tǒng)計(jì)，《條例》第四章共制定罰則9 條（見(jiàn)表1）。

《條例》規(guī)定的處罰對(duì)象共六種，包括三類(lèi)機(jī)構(gòu)三類(lèi)人員（見(jiàn)表1）。三類(lèi)機(jī)構(gòu)分別是醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中第三十八條、第四十條提到的“相關(guān)責(zé)任部門(mén)”是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的科室等二級(jí)機(jī)構(gòu)，不單獨(dú)列為一類(lèi)機(jī)構(gòu)。三類(lèi)人員中，一是參保人員，二是非參保人員，三是前述三類(lèi)機(jī)構(gòu)的主管人員、直接責(zé)任人員、法定代表人等有職務(wù)的人員和機(jī)構(gòu)內(nèi)的其他普通工作人員。

3 處罰種類(lèi)透析

行政處罰分申誡罰、財(cái)產(chǎn)罰、資格罰、行為罰和人身罰五類(lèi)。除人身罰只有法律有權(quán)設(shè)定外，行政法規(guī)有權(quán)設(shè)定的四種處罰中，《條例》罰則設(shè)定了三種：申誡罰、財(cái)產(chǎn)罰和行為罰。此外，《條例》第四十條提及資格罰“吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格”，因該項(xiàng)處罰需由有關(guān)主管部門(mén)處理，醫(yī)保部門(mén)只有建議權(quán)，所以不能統(tǒng)計(jì)為《條例》規(guī)定的處罰種類(lèi)（見(jiàn)表1）。

表1 《條例》罰則分類(lèi)

3.1 三個(gè)“責(zé)令”

上述分類(lèi)中，未歸類(lèi)的三個(gè)“責(zé)令”因不符合減損權(quán)益或者增加義務(wù)的行政處罰定義，不僅較難歸類(lèi)，在是否屬于行政處罰上都有較大分歧。

3.2 暫停和解除醫(yī)保服務(wù)

從本質(zhì)上講，享有醫(yī)保服務(wù)資格對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)而言是一種資質(zhì)，醫(yī)保部門(mén)暫停或解除醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)完全可以歸為資格罰的范疇。但是因?yàn)椤秶?guó)務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國(guó)發(fā)〔2015〕57 號(hào)）將《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于保留部分非行政許可審批項(xiàng)目的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2004〕62 號(hào)）文件保留的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”兩項(xiàng)行政審批取消了[2，3]，此后醫(yī)保定點(diǎn)由準(zhǔn)入改為評(píng)估，沒(méi)有了行政審批這一環(huán)節(jié)和許可證書(shū)這一物質(zhì)載體，管理部門(mén)無(wú)從做出“暫扣許可”“吊銷(xiāo)許可”的處罰行為?，F(xiàn)行的暫停或解除醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)就不能再稱(chēng)為資格罰而只能歸類(lèi)為行為罰了，即限制當(dāng)事人從事醫(yī)保服務(wù)這項(xiàng)行為的處罰。

另外，《條例》對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的處罰措施只有一種“暫停涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)”，這樣規(guī)定相當(dāng)于為防止暫停服務(wù)區(qū)域大、就醫(yī)群體廣的較大醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，影響參保人員就醫(yī)，沖擊醫(yī)療秩序而設(shè)置了“防波堤”，將暫停對(duì)象縮小到具體科室。暫停、解除協(xié)議是雙刃劍，使用需慎重，但是《條例》未設(shè)置對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)本身暫停的處罰種類(lèi)，導(dǎo)致在對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)本身的行為罰上只有“解除服務(wù)協(xié)議”一種“極刑”，處罰單體藥店、未分設(shè)科室的診所等小型機(jī)構(gòu)時(shí)，缺乏彈性。

總之，就暫停措施而言，《條例》對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)置了6 個(gè)月到1年的彈性“刑期”，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置了3年的固定“刑期”（解除協(xié)議理論上相當(dāng)于暫停3年）。

3.3 暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

該項(xiàng)處罰措施出現(xiàn)在第四十一條，是針對(duì)參保個(gè)人的，其后果是該參保人員喪失了暫停期間醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資格，損失了本該享受的金額彌補(bǔ)，直接導(dǎo)致當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)損失，所以更像是一種財(cái)產(chǎn)罰。

4 處罰行為透析

行政違法分為實(shí)質(zhì)性行政違法和形式性行政違法。以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象,《條例》在法律責(zé)任部分列舉的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法行為，除兜底條款外，計(jì)第三十八條6 種，第三十九條7 種，第四十條3 種，共16 種，均屬形式性行政違法，并未對(duì)主體不合格等實(shí)質(zhì)性行政違法作出列舉。因此機(jī)構(gòu)主體資質(zhì)、從業(yè)人員資質(zhì)、設(shè)備資質(zhì)不合格而導(dǎo)致的基金支出行為不能在醫(yī)保執(zhí)法領(lǐng)域找到明確的對(duì)應(yīng)罰則。

未規(guī)定不意味著沒(méi)有此類(lèi)案件，實(shí)務(wù)中，醫(yī)保部門(mén)對(duì)實(shí)質(zhì)性違法行為處罰的案例比比皆是，無(wú)法回避。①機(jī)構(gòu)類(lèi)主體的實(shí)質(zhì)性行政違法行為：上海市寶山區(qū)寶濟(jì)護(hù)理院超診療科目等行為，被處追回基金，罰款。西南大學(xué)醫(yī)院檢查項(xiàng)目未取得資質(zhì)收費(fèi)等行為，被處追回基金，扣除違約金。②人員類(lèi)主體的實(shí)質(zhì)性行政違法行為：拉薩現(xiàn)代婦產(chǎn)醫(yī)院從事理療工作的人員無(wú)相關(guān)資證等行為，被處追回基金，罰款，暫停相關(guān)科室醫(yī)療保障基金支付。信陽(yáng)信運(yùn)集團(tuán)職工醫(yī)院臨床醫(yī)師掛證執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)等問(wèn)題，被處收繳違規(guī)費(fèi)用，罰款，取消定點(diǎn)資格。③藥品類(lèi)主體的實(shí)質(zhì)性行政違法行為：四川瀘州市瀘縣石橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院超適應(yīng)癥范圍用藥等行為，被處追回資金，暫?？剖裔t(yī)保服務(wù)。④設(shè)備類(lèi)主體的實(shí)質(zhì)性行政違法行為：盤(pán)錦慢性病醫(yī)院在辦理《放射診療許可證》之前上傳相關(guān)費(fèi)用等行為，被處追回基金[4]。

執(zhí)法機(jī)關(guān)在碰到此類(lèi)案件時(shí)，建議援引《條例》第三十八條第七項(xiàng)處理。

5 七個(gè)視角對(duì)《條例》罰則分類(lèi)

在三個(gè)維度透析的基礎(chǔ)上，還可以從另外七個(gè)視角對(duì)《條例》罰則分類(lèi)分析。

5.1 執(zhí)行模式

《條例》罰則的執(zhí)行模式有三種，第一種占絕大部分，由醫(yī)療保障行政部門(mén)直接執(zhí)行，如約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款。第二種需責(zé)成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行，如解除服務(wù)協(xié)議、暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第三種需責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行，如暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。第四種需協(xié)調(diào)其他部門(mén)共同落實(shí)，如侵占、挪用基金，可能涉及征繳、財(cái)政、金融等各級(jí)各類(lèi)部門(mén)機(jī)構(gòu)，對(duì)此類(lèi)違法行為涉及資金的責(zé)令追回，需要協(xié)調(diào)其他部門(mén)配合才能完成（見(jiàn)表1）。

5.2 當(dāng)事人作為的主被動(dòng)性

從該角度可將《條例》罰則分為兩類(lèi)，一類(lèi)是“做了不該做的”，第二類(lèi)是“沒(méi)做該做的”[5]。第一類(lèi)是第三十七條、第三十八條、第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條。第二類(lèi)是第三十六條、第三十九條。

5.3 罰款幅度計(jì)算模式

《條例》罰款幅度計(jì)算模式有兩種，一種是按倍數(shù)計(jì)算，如第四十條以騙取基金額為本數(shù)，在2倍以上5 倍以下的范圍內(nèi)按倍數(shù)計(jì)算罰款。另一種按固定金額計(jì)算，如第三十九條規(guī)定的1 萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下（見(jiàn)表1）。

《條例》對(duì)產(chǎn)生違法本數(shù)行為的罰款計(jì)算模式都是采用倍數(shù)法，只有違法行為本身不產(chǎn)生本數(shù)的第三十九條采用固定金額計(jì)算。采用倍數(shù)計(jì)算罰款的優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)，處罰力度與當(dāng)事人的違法行為產(chǎn)生的數(shù)量后果直接掛鉤，執(zhí)法機(jī)關(guān)處罰幅度更明確，結(jié)果更公平。缺點(diǎn)就是對(duì)執(zhí)法機(jī)關(guān)的執(zhí)法辦案能力要求更高，因?yàn)樵谡{(diào)查固定金額計(jì)算模式的罰款案件時(shí)，執(zhí)法機(jī)關(guān)只要能對(duì)當(dāng)事人行為定性，就可以在考慮各種從重從輕因素后確定罰款金額出具處罰建議，而在調(diào)查采用倍數(shù)計(jì)算罰款的案件時(shí)，只有調(diào)查清楚違法行為產(chǎn)生的具體金額，有了本數(shù)，才能進(jìn)行下一步處罰額度的確定。罰款計(jì)算模式的確定趨向于按倍數(shù)計(jì)算。發(fā)展方向是立法越來(lái)越精細(xì)，對(duì)執(zhí)法機(jī)關(guān)的要求越來(lái)越高。

5.4 數(shù)量型指標(biāo)有無(wú)下限

行政處罰措施中的數(shù)量型指標(biāo)按有無(wú)下限可分兩類(lèi)，第一類(lèi)沒(méi)有下限，第二類(lèi)則規(guī)定有上限下限范圍。《條例》罰則在規(guī)定數(shù)額或時(shí)限時(shí)都按第二種方法制定，設(shè)有下限，執(zhí)法隨意性減小，也就是取消了執(zhí)法機(jī)關(guān)該項(xiàng)處罰措施的豁免權(quán)。

5.5 含否本數(shù)

按立法技術(shù)規(guī)范要求，法律條文用語(yǔ)規(guī)范數(shù)量關(guān)系時(shí)，第一類(lèi)含本數(shù)，用“以上、以下、以?xún)?nèi)”表述，第二類(lèi)不含本數(shù)，用“不滿、超過(guò)”表述?！稐l例》罰則均屬第一類(lèi)，如罰款1 倍以上2 倍以下，就包含罰1 倍和2 倍數(shù)額。暫停6 個(gè)月以上1年以下，就包含6 個(gè)月和1年的期限。

5.6 金額、時(shí)限有無(wú)幅度

行政處罰措施涉及金額、時(shí)限等數(shù)量型指標(biāo)時(shí)，有的只規(guī)定一定的幅度范圍供執(zhí)法機(jī)關(guān)選擇，有的則直接規(guī)定一個(gè)固定值?！稐l例》罰則這兩種規(guī)定方式都有，涉及幅度的8項(xiàng)處罰措施中7項(xiàng)有幅度，只有1項(xiàng)是固定值，即第四十三條規(guī)定的“法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從業(yè)”（見(jiàn)表1）。

對(duì)有幅度范圍的處罰措施，許多地方已經(jīng)出臺(tái)了自由裁量標(biāo)準(zhǔn)予以規(guī)范，如《山西省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》等，此類(lèi)處罰措施在執(zhí)行時(shí)需根據(jù)本地規(guī)定的裁量基準(zhǔn)確定具體金額、時(shí)限。

5.7 執(zhí)法機(jī)關(guān)有無(wú)選擇權(quán)

有的行政處罰措施，法規(guī)賦予了執(zhí)法機(jī)關(guān)采用與否的選擇權(quán)，這類(lèi)處罰一般用“可以”表述，如《條例》第三十八條的“約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人”，如執(zhí)法機(jī)關(guān)未行約談，并不視為執(zhí)行缺項(xiàng)，因?yàn)椤安⒖梢约s談”就意味著“也可以不約談”。有的處罰措施則必須執(zhí)行，仍以《條例》第三十八條為例，造成基金損失時(shí)，“追回”和“罰款”就是必選項(xiàng)，辦案機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行該項(xiàng)措施（見(jiàn)表1）。

6 結(jié)語(yǔ)

《條例》的頒布，是醫(yī)療保障基金監(jiān)管進(jìn)入法治時(shí)代的重要里程碑，如果說(shuō)醫(yī)保部門(mén)是被黨和國(guó)家寄予厚望以保護(hù)“唐僧肉”的“孫悟空”，那么《條例》就是“金箍棒”，監(jiān)管人員應(yīng)當(dāng)改變以協(xié)議管理、文件治理為主的慣性思維，樹(shù)立以行政執(zhí)法為主干，其他方式為輔助的監(jiān)管模式，做到掌握并熟練運(yùn)用法律法規(guī)武器處理案件。

隨著醫(yī)保基金監(jiān)管力度加大，監(jiān)管方法成熟，該領(lǐng)域執(zhí)法的一個(gè)重要特點(diǎn)已經(jīng)凸顯：金額特別巨大的案件易發(fā)，這個(gè)特點(diǎn)在其他行政執(zhí)法部門(mén)中可能比較少見(jiàn)。僅從2022年曝光的案件看，千萬(wàn)級(jí)的有4月曝光的武漢某三甲醫(yī)院，罰沒(méi)近6000 萬(wàn)元，億級(jí)的有1月曝光的北京前海某醫(yī)院，罰沒(méi)1.4 億。其他行政執(zhí)法部門(mén)曾遇到過(guò)的執(zhí)法困境，如阻撓檢查、相關(guān)材料不簽字蓋章、不接收文書(shū)、自行注銷(xiāo)以逃避處罰等現(xiàn)象，醫(yī)保部門(mén)在今后的執(zhí)法過(guò)程中可能也會(huì)遇到，強(qiáng)制執(zhí)行、行政應(yīng)訴等情形也將是執(zhí)法人員不得不面臨的問(wèn)題。在這種形勢(shì)下，不缺位，不越位，規(guī)范執(zhí)法、嚴(yán)格執(zhí)法，顯得尤為迫切，十分重要。

習(xí)近平總書(shū)記指出“要從立法、執(zhí)法、司法、守法各環(huán)節(jié)加強(qiáng)社會(huì)保障工作，在法治軌道上推動(dòng)社會(huì)保障事業(yè)健康發(fā)展”[6]。用法治思維處理問(wèn)題，是寫(xiě)入《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021－2025年）》的既定方針，是職責(zé)所在，是時(shí)代發(fā)展的趨勢(shì)。