新時(shí)代智慧醫(yī)保發(fā)展與展望

李欣芳 屈海龍 李 響 張立強(qiáng)

（首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院 北京 100037)

1 概念源起及演進(jìn)

1.1 萌芽及探索

2013年，智慧醫(yī)保[1]一詞出現(xiàn)在《天津工人報(bào)》上的一篇報(bào)道，此時(shí)還只是一般概念上的提法，與實(shí)際業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)并不緊密。

2015年，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志刊發(fā)廈門建設(shè)“全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”[2]的做法，將醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析審核與預(yù)警稽核、醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算無縫銜接和深度融合，以信息化手段推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管智能化。2017年，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志刊發(fā)介紹徐州市“打造大數(shù)據(jù)時(shí)代的智慧醫(yī)?！盵3]做法，利用海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，建立健全信息化監(jiān)管手段，形成了智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的完整拼圖。

在早期階段，所提及的智慧醫(yī)保一詞，通常指醫(yī)保智能監(jiān)控方面，但后來，其內(nèi)涵隨著實(shí)踐也在不斷拓展和日趨豐富。

1.2 國家部署“建設(shè)智慧醫(yī)?！?/h3>

2020年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）要求“高起點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)”。2021年，《國家醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作指導(dǎo)意見的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕23號(hào)）在指導(dǎo)思想、基本原則和主要目標(biāo)均提到“智慧醫(yī)?！?，這是“智慧醫(yī)?！币辉~首次見于國家正式文件。2021年，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出“建設(shè)智慧醫(yī)?！钡哪繕?biāo)。

1.3 “智慧醫(yī)?！睂?shí)踐應(yīng)用

2020年6月，國家醫(yī)保局舉辦了以“智慧醫(yī)?！泵氖讓谩爸腔坩t(yī)保解決方案大賽”。浙江省將全省統(tǒng)一接入全國醫(yī)保信息平臺(tái)并迭代優(yōu)化升級(jí)命名為“智慧醫(yī)?！惫こ蹋@是各地醫(yī)保信息化建設(shè)的一個(gè)縮影，一幅“智慧醫(yī)?！鄙鷦?dòng)畫卷正在加速展開。

2 內(nèi)涵及外延

習(xí)近平總書記指出，世界正在進(jìn)入以信息產(chǎn)業(yè)為主導(dǎo)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展時(shí)期，要把握數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化融合發(fā)展的契機(jī)，以信息化、智能化為杠桿培育醫(yī)保發(fā)展新動(dòng)能[4]。隨著新一代信息技術(shù)的深度應(yīng)用，從數(shù)字系統(tǒng)到智能系統(tǒng)，再到智慧系統(tǒng)，是信息不斷豐富、健全和深入應(yīng)用的過程。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)已建成應(yīng)用，正在從部分智能化到全面智能化，向智慧化轉(zhuǎn)變，邁向醫(yī)?！皼Q策數(shù)字化、管理精細(xì)化、服務(wù)智慧化”。

2.1 定義

關(guān)于智慧醫(yī)保的定義，目前尚未有官方或權(quán)威渠道給出標(biāo)準(zhǔn)定義，網(wǎng)上有這樣幾個(gè)比較明確的提法。

智慧醫(yī)保[3]（2017）是運(yùn)用大數(shù)據(jù)物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)，應(yīng)用于實(shí)時(shí)監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、就醫(yī)用藥監(jiān)控、自助導(dǎo)醫(yī)等方面，確保監(jiān)督的準(zhǔn)確及時(shí)，提升管理和服務(wù)效率，強(qiáng)化管理者、被管理者在醫(yī)保活動(dòng)中的主動(dòng)性、互動(dòng)性。

智慧醫(yī)保[5]（2021）運(yùn)用人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等智能技術(shù)和理念，對(duì)醫(yī)保公共服務(wù)、醫(yī)保經(jīng)辦管理、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、藥品耗材招采、“三醫(yī)”共享聯(lián)動(dòng)、老年照護(hù)服務(wù)等各個(gè)方面，在體制機(jī)制、組織架構(gòu)、方式流程、手段工具等方面實(shí)現(xiàn)全方位、系統(tǒng)性、智能化的重塑，實(shí)現(xiàn)服務(wù)便捷智慧、經(jīng)辦高效協(xié)同、治理智能精準(zhǔn)、協(xié)作融合共享、支撐安全可靠的智慧化要求，逐步從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心。

智慧醫(yī)保[6]（2021）是以“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，積極應(yīng)用人工智能、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代科技技術(shù)與安全保障，為各級(jí)醫(yī)保局提供一攬子智能化解決方案及技術(shù)服務(wù)。

結(jié)合上述這些提法，考慮將智慧醫(yī)保定義如下：以醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，運(yùn)用人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)打造醫(yī)保智慧大腦，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共建共享共治，主要應(yīng)用在醫(yī)保智慧管理、醫(yī)保智慧化服務(wù)、醫(yī)保智慧決策等方面，持續(xù)推進(jìn)高效化服務(wù)、精準(zhǔn)化治理和科學(xué)化決策。

2.2 規(guī)劃目標(biāo)要求

建設(shè)智慧醫(yī)保是時(shí)代之需和醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出“建設(shè)智慧醫(yī)?！蹦繕?biāo)：醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)全面建成，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

2.2.1 醫(yī)保信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成。以上線、使用和不斷優(yōu)化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為手段，不斷提升信息化水平。其重點(diǎn)工作包括：持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系和安全管理體系，完善平臺(tái)功能；動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼等15 項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，全面推進(jìn)其應(yīng)用；通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門、跨層次數(shù)據(jù)共享，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理，支持和保障省市醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)保和相關(guān)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的使用、管理、研究和應(yīng)用；支持電子處方流轉(zhuǎn)[7]。

2.2.2 大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)。不斷完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送等醫(yī)療服務(wù)新模式有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)合理運(yùn)用。

2.2.3 醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用。提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)的綜合治理能力，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、清洗和挖掘使用，完善數(shù)據(jù)協(xié)同共享機(jī)制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)。提升醫(yī)保智能監(jiān)控能力，不斷完善基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，推進(jìn)智能監(jiān)控規(guī)則庫建設(shè)，積極探索將DRG/DIP 新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變[8]。

2.2.4 醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。協(xié)同醫(yī)保、衛(wèi)健、人社等部門，在增強(qiáng)醫(yī)保電子憑證實(shí)際功能的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大其使用范圍；實(shí)施“國家異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工程”，加強(qiáng)國家、省級(jí)異地就醫(yī)中心建設(shè)，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，提高直接結(jié)算率[9]。

2.3 相關(guān)工作持續(xù)推進(jìn)

2.3.1 統(tǒng)一智慧醫(yī)保的通用語言。全面開展醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)研究制定、動(dòng)態(tài)維護(hù)和貫徹應(yīng)用工作。制定并發(fā)布了15 項(xiàng)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，為每一個(gè)藥品、醫(yī)用耗材、診療服務(wù)項(xiàng)目、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等賦予唯一編碼，在全國實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一身份認(rèn)證。初步形成全國統(tǒng)一的一套醫(yī)保編碼、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)庫、一個(gè)數(shù)據(jù)池的良好格局，助力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)跨省通辦。

2.3.2 搭建智慧醫(yī)保的信息平臺(tái)。國家醫(yī)保局自成立以來，積極謀劃部署、深入調(diào)研，明確建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)總體目標(biāo)，致力打造“全國一張網(wǎng)”，重點(diǎn)推進(jìn)公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策等四類醫(yī)保信息化應(yīng)用。按照標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一、數(shù)據(jù)省級(jí)集中、平臺(tái)分級(jí)部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋的要求，2021年底，國家醫(yī)保信息平臺(tái)已落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，全國醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)一體化應(yīng)用格局基本形成。

2.3.3 提升智慧醫(yī)保的精細(xì)化監(jiān)管。在醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一和醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，運(yùn)用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，豐富規(guī)則庫，完善監(jiān)管模型，提升醫(yī)保智能監(jiān)管的水平和效率。強(qiáng)化醫(yī)?；鹗虑啊⑹轮?、事后全流程監(jiān)管，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

2.3.4 應(yīng)用智慧醫(yī)保的身份介質(zhì)。在保證實(shí)體卡正常使用的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，為所有參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等頒發(fā)了電子身份標(biāo)識(shí)— 醫(yī)保電子憑證，可與身份證、二維碼、人臉等生物特征相關(guān)聯(lián)，支持跨區(qū)域、跨渠道辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。

自2019年11月在山東濟(jì)南首發(fā)以來，醫(yī)保電子憑證在全國范圍內(nèi)取得了良好的推廣應(yīng)用效果。截至目前，全渠道激活用戶超10.7億，各省份均已支持使用醫(yī)保電子憑證，接入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超73 萬家，累計(jì)結(jié)算6.7 億筆。

2.3.5 創(chuàng)新智慧醫(yī)保的服務(wù)模式。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息平臺(tái)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全面對(duì)接，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付，將符合要求的互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)依規(guī)納入醫(yī)保支付范圍。讓醫(yī)保服務(wù)更加便捷，更貼近群眾醫(yī)療健康需求。

3 應(yīng)用及主要覆蓋領(lǐng)域

3.1 醫(yī)保智慧管理

智慧醫(yī)保管理既體現(xiàn)在借助新興技術(shù)提升監(jiān)管效能的監(jiān)管端，也體現(xiàn)在依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)改造創(chuàng)新的經(jīng)辦端。監(jiān)管端注重基于新興數(shù)字技術(shù)，通過診前-診中-診后的全流程監(jiān)管，進(jìn)一步擴(kuò)大監(jiān)控范圍，遏制醫(yī)保基金違規(guī)支出，提高監(jiān)控效率。經(jīng)辦端，一方面體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)保結(jié)算支付、待遇清單管理、參保關(guān)系管理和異地就醫(yī)審核等傳統(tǒng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的支持和優(yōu)化；另一方面體現(xiàn)在對(duì)DRG/DIP 支付方式、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結(jié)算、處方流轉(zhuǎn)等新興醫(yī)保業(yè)務(wù)的賦能和創(chuàng)新。

3.2 醫(yī)保智慧化服務(wù)

面向參保人的醫(yī)保智慧化服務(wù)，涉及醫(yī)保政策查詢、參保業(yè)務(wù)辦理、問診就醫(yī)記錄查詢等各個(gè)環(huán)節(jié)。其中，醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用和智慧公共服務(wù)平臺(tái)推廣成為現(xiàn)階段推進(jìn)的重點(diǎn)工作。探索醫(yī)保電子憑證在廣泛業(yè)務(wù)場(chǎng)景的深度應(yīng)用，從基礎(chǔ)的身份識(shí)別和結(jié)算工具到醫(yī)保咨詢專屬問答，從對(duì)重點(diǎn)人群識(shí)別追蹤到疾病管理的“千人千面”等諸多方面。智慧公共服務(wù)結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”思路，通過移動(dòng)端打造醫(yī)保一體化服務(wù)新業(yè)態(tài)，以醫(yī)保辦理、信息查詢、身份認(rèn)證、醫(yī)保移動(dòng)支付、就醫(yī)購藥等功能為切入點(diǎn)，建設(shè)醫(yī)保服務(wù)與支付的整合型平臺(tái)。通過醫(yī)保電子憑證和智慧公共服務(wù)平臺(tái)與其他“三醫(yī)”平臺(tái)的銜接配合，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等領(lǐng)域的業(yè)務(wù)創(chuàng)新，更好地適配群眾多樣性的服務(wù)和保障需求。

3.3 醫(yī)保智慧決策

在醫(yī)保基金總體規(guī)模逐漸平穩(wěn)，人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)保精細(xì)化管理水平提升的背景下，醫(yī)保制度還需在技術(shù)和制度創(chuàng)新上進(jìn)行挖潛。從微觀“監(jiān)管者”變?yōu)橹杏^“決策者”，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)楹暧^“治理者”。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，打破了數(shù)據(jù)信息孤島，匯聚醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系，幫助各級(jí)醫(yī)保部門動(dòng)態(tài)化掌握業(yè)務(wù)運(yùn)行情況，再利用AI、大數(shù)據(jù)分析等前沿技術(shù)，對(duì)海量數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，進(jìn)而支撐決策、提升治理能力。

4 未來發(fā)展展望

隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建成應(yīng)用，為智慧醫(yī)保發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，應(yīng)用將迎來井噴式發(fā)展，更好地為人民群眾服務(wù)、為業(yè)務(wù)服務(wù)、為決策服務(wù)。

4.1 堅(jiān)持“業(yè)務(wù)統(tǒng)領(lǐng)技術(shù)、技術(shù)為業(yè)務(wù)服務(wù)”

智能醫(yī)保建設(shè)必然要引入一批信息技術(shù)公司，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)秉持“以我為主、為我所用”的思路，通過引入技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)療保障管理的專業(yè)化、精細(xì)化和智能化。在智慧醫(yī)保建設(shè)中業(yè)務(wù)和技術(shù)相互促進(jìn)、相互依存，技術(shù)是為了解決業(yè)務(wù)問題的，只有在實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)目標(biāo)、給人們帶來便利的前提下，技術(shù)的存在才具有意義。同時(shí)，要統(tǒng)籌技術(shù)工具便利性與個(gè)人主觀能動(dòng)性的關(guān)系，醫(yī)保管理部門應(yīng)避免缺位問題。

4.2 需構(gòu)建共建共享共治的管理新模式

早期智慧醫(yī)保平臺(tái)單純?yōu)榱藵M足管理需求，是醫(yī)保管理部門主導(dǎo)的、單向的監(jiān)管思路。但隨著平臺(tái)功能的拓展，除了事中結(jié)算、事后審核監(jiān)管作用外，還具有事前提醒等服務(wù)功能。如完善的系統(tǒng)可以提供臨床診療規(guī)范、用藥安全等醫(yī)藥基礎(chǔ)信息，提供醫(yī)保藥品和耗材目錄、診療和疾病編碼等醫(yī)保知識(shí)庫信息，提供患者既往病情史、診療信息，為臨床醫(yī)生推薦藥品和診療方案，實(shí)現(xiàn)連續(xù)健康管理服務(wù)，從而真正實(shí)現(xiàn)臨床的安全有效。打造共建共享共治的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立“寓管理于服務(wù)之中、寓服務(wù)于管理之中”的新管理模式，搭建融合多維參數(shù)的宏觀決策應(yīng)用平臺(tái)，構(gòu)建“決策規(guī)劃-政策執(zhí)行-運(yùn)行監(jiān)測(cè)-分析反饋”的決策路徑，助力政府科學(xué)決策。

4.3 需從更加宏觀視角持續(xù)挖掘大數(shù)據(jù)潛力

智慧醫(yī)保記錄著患者的就醫(yī)結(jié)算軌跡，隨著國家醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用，積累的數(shù)據(jù)越來越多，最終將成為一個(gè)區(qū)域人口、疾病、醫(yī)學(xué)人力資源、醫(yī)學(xué)技術(shù)、藥品耗材等跨界匯集的大數(shù)據(jù)平臺(tái)。做好數(shù)據(jù)接入及共享相關(guān)工作，暢通與公安、衛(wèi)健、稅務(wù)、民政、市監(jiān)等相關(guān)部門多源數(shù)據(jù)匯聚，多維度構(gòu)建大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，真正做到大數(shù)據(jù)跨域分析、多維度數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析、長(zhǎng)周期數(shù)據(jù)的縱深分析及應(yīng)用。通過大數(shù)據(jù)挖掘和決策支持等技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)海量數(shù)據(jù)的即時(shí)處理與信息挖掘，根據(jù)相關(guān)規(guī)則進(jìn)行決策支持，最終有助于全社會(huì)健康水平的有效提升。當(dāng)然，大數(shù)據(jù)既是寶貴的也是脆弱的，其收集、傳輸、儲(chǔ)存、應(yīng)用和管理也將面臨極大挑戰(zhàn)。