探討商業(yè)健康保險發(fā)展的四個基礎

劉 源

（上海保險交易所 上海 200122）

商業(yè)健康保險作為市場化的醫(yī)療風險分擔機制和重要的醫(yī)療費用支付方，通過連接醫(yī)療健康服務提供方，為群眾健康提供多樣化的健康保障服務。近年來，在政策支持、需求釋放、供給拉動、科技賦能等多重利好因素疊加影響下，商業(yè)健康保險快速發(fā)展，市場規(guī)模從2011年692 億元增長到2020年8173億元，年均增速達到31.6%[1]，成為保險行業(yè)增速最快的板塊。但整體上，當前我國商業(yè)健康保險發(fā)展仍然不足，距離經(jīng)濟社會發(fā)展需要和人民群眾需求，距離構(gòu)建完善多層次醫(yī)療保障體系，還有較大差距。有必要系統(tǒng)分析商業(yè)健康保險發(fā)展的基礎環(huán)境，厘清制約其發(fā)展的困難問題、障礙矛盾等，認清機遇挑戰(zhàn)，辨析發(fā)展趨勢，探索發(fā)展路徑。經(jīng)濟社會發(fā)展、人民群眾健康需求、基本醫(yī)療保險和醫(yī)療服務供給是商業(yè)健康保險發(fā)展的四個基礎環(huán)境，本文嘗試從這四個方面探討商業(yè)健康保險發(fā)展相關問題。

1 經(jīng)濟社會發(fā)展

1.1 經(jīng)濟社會發(fā)展與商業(yè)健康保險發(fā)展的作用與反作用

理論上看，社會保障屬于二次分配，經(jīng)濟發(fā)展是經(jīng)濟基礎，經(jīng)濟發(fā)展不僅決定初次分配，更決定二次分配能力，因此經(jīng)濟社會發(fā)展水平對社會保障具有決定性。醫(yī)療保障是社會保障主要組成部分之一，商業(yè)健康保險又是多層次醫(yī)療保障體系重要內(nèi)容，因此經(jīng)濟社會發(fā)展水平?jīng)Q定商業(yè)健康保險發(fā)展程度。

一個國家的醫(yī)療保障水平高低，總體看必須與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。如整體醫(yī)療保障水平滯后于經(jīng)濟社會發(fā)展，則群眾有效需求得不到滿足，影響群眾獲得感，并影響社會消費進而影響社會供需關系平衡。反之，如超出經(jīng)濟社會發(fā)展支撐能力，則醫(yī)療保障可能成為無源之水，陷入福利陷阱難以持續(xù)。從唯物辯證法觀點看，醫(yī)療保障與經(jīng)濟社會發(fā)展水平完全適應通常只能是理論上的，真實世界一般表現(xiàn)為由不適應到適應再到不適應再到適應的不斷動態(tài)調(diào)適過程。在這個過程中，經(jīng)濟社會發(fā)展具有主導性，醫(yī)療保障具有從屬性。

醫(yī)療保障對于經(jīng)濟社會發(fā)展的反作用主要表現(xiàn)在兩個方面：一是保障國民健康。完善的健康保障是衡量一個國家人力資本水平的核心指標之一。以作為市場經(jīng)濟主體的企業(yè)為例，商業(yè)健康保險是企業(yè)最重要的福利成本之一，通過為員工提供健康保障和健康管理服務，可以實現(xiàn)企業(yè)醫(yī)療成本降低、員工健康狀況改善、勞動效率提升等目的。二是穩(wěn)定消費預期。教育、醫(yī)療、住房是我國人民群眾消費支出的三大重點領域，其中醫(yī)療消費的不確定性最大，特別需要通過醫(yī)療保障來對沖這種不確定性。適度的醫(yī)療保障水平，有利于增強群眾現(xiàn)實安全感及對未來生活的安全預期，從而鼓勵群眾消費，拉動經(jīng)濟增長。但目前我國群眾總體消費顧慮仍然較多，“中國民生調(diào)查”結(jié)果表明，2019年城鄉(xiāng)居民對收入、醫(yī)療、教育、養(yǎng)老、交通出行等仍比較關切，進一步改善的訴求較為強烈，這些領域的民生滿意度也相對較低[2]。三是直接促進經(jīng)濟發(fā)展。商業(yè)健康保險是現(xiàn)代金融體系的重要組成部分，其發(fā)展本身直接為經(jīng)濟社會發(fā)展做出貢獻，如2021年金融業(yè)增加值占GDP 的比重達到9.7%。此外，商業(yè)健康保險將服務的需求方和提供方連接到一起，通過主動的管理式醫(yī)療，可以推動分級診療、降低不合理醫(yī)療費用，實現(xiàn)醫(yī)療健康資源的合理配置；可以帶動醫(yī)、養(yǎng)、藥、護等上下游產(chǎn)業(yè)發(fā)展，培育大健康產(chǎn)業(yè)集群，促進經(jīng)濟轉(zhuǎn)型升級。

1.2 加快商業(yè)健康保險發(fā)展的必要性和可行性

商業(yè)健康保險發(fā)展要與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應，可用一些指標之間的比例關系來分析兩者關系的適宜程度，如商業(yè)健康保險、基本醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生總費用、人均收入、GDP等。2021年我國經(jīng)濟總量114.367萬億元，突破110 萬億元；人均國內(nèi)生產(chǎn)總值80976 元，達12551 美元[3]，超過世界人均水平。2020年全國衛(wèi)生總費用預計達72306.4 億元[4]，同比增長9.82%，占當年GDP（1013567 億元）的7.12%；基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總支出20949.26 億元[5]，同比增長5.03%，占全國衛(wèi)生總費用的29.0%，占當年GDP 的2.07%；商業(yè)健康保險支出2921 億元[6]，同比增長24.25%，占全國衛(wèi)生總費用支出的4.05%，占當年GDP 的0.29%。

對比成熟市場，我國商業(yè)健康保險發(fā)展還有較大差距。從整體占比來看，德國、加拿大、法國等發(fā)達國家商業(yè)健康保險支出在衛(wèi)生總費用中占比10%以上，我國尚不足5%。從人均水平來看，2018年美國醫(yī)療健康人均支出約1.1 萬美元，其中商業(yè)醫(yī)療健康保險支出約3800 美元[7]，占三分之一。2020年我國人均衛(wèi)生費用支出5146.4元，其中商業(yè)健康保險支出約578.8 元，占比11.2%，商業(yè)健康保險在降低人民群眾疾病負擔中發(fā)揮的作用還比較有限。

從靜態(tài)看，我國商業(yè)健康保險發(fā)展水平已滯后于我國經(jīng)濟社會發(fā)展需要。這種滯后性產(chǎn)生的原因是多方面的，如缺乏將商業(yè)醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展的總體規(guī)劃；缺乏明確而具體的發(fā)展目標和工作任務；缺乏從宏觀、中觀、微觀層面上促進商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施；缺乏對商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)發(fā)展所需要的經(jīng)濟社會環(huán)境的全面梳理與整體協(xié)同等。從動態(tài)看，我國在實現(xiàn)中等發(fā)達、發(fā)達國家水平的過程中還需要更高水平的商業(yè)健康保險。加快解決商業(yè)健康保險發(fā)展的滯后性，減少其對經(jīng)濟社會發(fā)展的負面影響，必然成為政府部門和市場主體自發(fā)或自覺的行為趨勢，這也充分說明了加快發(fā)展商業(yè)健康保險的必要性和可行性。

1.3 促進商業(yè)健康保險發(fā)展的對策與路徑

近年來關于商業(yè)健康保險的文件密集出臺,為今后商業(yè)健康保險加快發(fā)展奠定了良好基礎。但還存在長遠規(guī)劃不夠完善，具體措施針對性、配套性不夠強等問題，還需要在理論和實踐層面進一步努力。比如，進一步明確商業(yè)健康保險在經(jīng)濟社會發(fā)展中的地位；定位更長遠的發(fā)展方向和目標任務；出臺具體的產(chǎn)業(yè)政策、社會政策、行業(yè)監(jiān)管與服務政策等。

2 人民群眾健康需求

商業(yè)健康保險實質(zhì)是一種付費機制，一手托健康服務供給方，一手托健康服務需求方，代表特定商業(yè)健康保險參保人員與健康服務機構(gòu)談判，在保費水平一定的約束下以獲得最大限度的健康保障服務。14 億中國人的健康服務需求，是商業(yè)健康保險發(fā)展的現(xiàn)實基礎。

2.1 人民群眾對健康服務的現(xiàn)實需求和潛在需求

商業(yè)健康保險是多層次醫(yī)療保障體系的一部分，主要用于滿足群眾基本醫(yī)療保障之上、之外或稱之為非基本的醫(yī)療保障需求。這種非基本醫(yī)療保障需求，其外延可以包括最新、昂貴、舒適、便捷、個性化、預防性、護理康復性等多個方面的健康服務。比如，最新的醫(yī)藥服務，進入市場或進入中國時間短，而納入基本醫(yī)保需要按規(guī)定完成必要的評審等程序，需要進行必要的衛(wèi)生經(jīng)濟學、藥物經(jīng)濟學等方面的測算，一些藥品還要進行價格協(xié)商談判，因此需要一個過程。在未納入基本醫(yī)保時，如果群眾有此需求，則可以通過商業(yè)健康保險得到保障。一些昂貴的藥品，如年治療費用數(shù)百萬的孤兒藥、腫瘤用藥等，目前都未能納入基本醫(yī)保。一些舒適性、便捷性、個性化的醫(yī)療服務需求，如套餐式服務、診療綠色通道、星級賓館式住院服務等，按國際慣例，通常亦不屬于基本醫(yī)保保障范疇，有需求且具備經(jīng)濟支付能力的群眾則可以通過商業(yè)健康保險來獲得相應的服務保障。隨著全過程、全方位、全環(huán)節(jié)健康理念的普及和深入，一些醫(yī)療前端的預防性、保健性健康服務需求，后端的康復性、護理性健康服務需求，正在成為商業(yè)健康保險發(fā)展新領域。

在商業(yè)健康保險領域，前瞻性研究更顯必要性和緊迫性。一般而言，某種市場產(chǎn)品的潛在需求可以表現(xiàn)為三種形態(tài)：一是現(xiàn)實有需求無供給。即消費者對某種商品具有強烈的需求愿望,但由于市場上沒有現(xiàn)實的或理想的商品，消費者欲購而不得。二是現(xiàn)實有供給無需求。即市場已經(jīng)有了相關商品，但消費者購買力不足，生產(chǎn)者欲售而不可。三是現(xiàn)實供求條件均不成熟，但存在未來需求的必然性。比如隨著經(jīng)濟社會發(fā)展、群眾健康保障意識增強、人口老齡化等，必然催生群眾更多、更高、不斷發(fā)展的健康保障需求。特別是新冠肺炎疫情下，人民群眾健康保障意識進一步強化，“花錢買健康、花錢買時間、花錢買舒服”的需求不斷增大。

近年來，商業(yè)保險機構(gòu)不斷探索產(chǎn)品創(chuàng)新，推出城市定制型商業(yè)健康保險、特藥險，以及面向慢病人群、特定疾病人群的醫(yī)療險等創(chuàng)新產(chǎn)品，并不斷融入健康管理服務，但總體上發(fā)展不充分、不平衡的問題仍比較突出。從不平衡性看，行業(yè)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示目前商業(yè)健康保險市場中疾病險（85%以上為重疾險）、醫(yī)療險分別占健康險總保費的64%和35%，涵蓋綠色通道、舒適性醫(yī)療保障、健康預防、長期護理、康復保障等產(chǎn)品明顯不足。從不充分性看，人民群眾對于商業(yè)健康保險的現(xiàn)實和潛在需求仍有很大空間待滿足。這些現(xiàn)實和潛在的市場需求以及供給短板，也充分說明了催動商業(yè)健康保險加快發(fā)展的必要性和可行性。

2.2 人民群眾健康需求與商業(yè)健康保險供給的失配

當前，商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給不足、與群眾健康需求失配的原因是多方面的。既可能來自于保險機構(gòu)的過度風險回避偏好，如過度注重風險控制，將群眾現(xiàn)實及長遠的市場需求讓位于短期利潤與風險控制目標，又可能受限于保險機構(gòu)的市場意識、創(chuàng)新壓力、風控能力、市場環(huán)境等客觀因素，無法提供滿意的服務。

產(chǎn)品創(chuàng)新方面，目前國內(nèi)商保機構(gòu)更希望通過政府項目獲取資源和市場，如從基本醫(yī)保中分擔一些產(chǎn)品和業(yè)務，風險小、成本低、見效快。市場環(huán)境方面，目前與商業(yè)保險發(fā)展相關的體制機制、政府管理和服務等還不盡完善，促進商業(yè)健康保險發(fā)展的宏觀、中觀、微觀環(huán)境還有待改善。能力建設方面，商業(yè)保險機構(gòu)普遍缺乏健康服務提供方資源、健康保險需求方資源以及核心數(shù)據(jù)資源積累。這些都在一定程度上影響產(chǎn)品開發(fā)創(chuàng)新。

2.3 更好滿足人民群眾健康需求的發(fā)展路徑

既然人民群眾健康保障需求與健康保險產(chǎn)品供給的主要矛盾在于產(chǎn)品供給，那產(chǎn)品創(chuàng)新、市場營銷、風險控制、售后服務等或可成為商業(yè)保險機構(gòu)解決當前矛盾問題的主要考慮。一是加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度。著眼長遠，全面深入梳理群眾健康保障需求，開發(fā)針對性強、市場細分清晰的產(chǎn)品，在創(chuàng)新環(huán)節(jié)爭取主動以贏得未來。二是加大市場推廣力度。加強并規(guī)范產(chǎn)品宣傳介紹，真實客觀介紹產(chǎn)品利弊得失，杜絕誤導消費者的短期行為，不斷提升群眾對商業(yè)健康保險信任度。三是加強產(chǎn)品售后服務，徹底改變一些機構(gòu)重營銷輕服務問題，不斷改善企業(yè)社會形象，形成一批創(chuàng)新能力強、市場口碑好的商業(yè)健康保險機構(gòu)。

3 健康服務供給

目前，中國健康服務的承接主體是醫(yī)藥服務機構(gòu)，一是醫(yī)療服務提供方，即醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員；二是藥品耗材等物質(zhì)產(chǎn)品提供方，即藥品耗材生產(chǎn)、流通企業(yè)。我國當前環(huán)境下，商業(yè)健康保險機構(gòu)博弈的主要供方對象為醫(yī)療服務提供方，其中又以公立醫(yī)療機構(gòu)為主。

3.1 健康服務供給方對商業(yè)健康保險的需求

健康服務供給方對于商業(yè)健康保險的客觀需求不斷增強，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。一是創(chuàng)新性的醫(yī)療服務項目。由于這些項目納入基本醫(yī)保目錄需要流程和時間，一時難以覆蓋，而這些創(chuàng)新性項目往往費用較高，群眾一般負擔不起，醫(yī)療機構(gòu)又需要這些創(chuàng)新醫(yī)療手段來突破技術瓶頸，不斷提高治療能力和水平。二是基本醫(yī)保不予覆蓋的醫(yī)療性項目。如美容、輔助生殖、一些高端昂貴的牙科項目等。三是一些公立醫(yī)院的特需服務，一些非基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的服務等。

上述基本醫(yī)保未覆蓋的醫(yī)藥服務正是商業(yè)健康保險發(fā)展的優(yōu)勢空間。這些醫(yī)療服務和藥品耗材，如果能夠有商業(yè)健康保險的支持，則可以發(fā)揮大數(shù)法則作用，平衡參保人支出風險。近年來，醫(yī)藥服務領域的技術創(chuàng)新、產(chǎn)品創(chuàng)新、服務創(chuàng)新進一步加快，商業(yè)健康保險發(fā)展具有較強的供方需求基礎，加快發(fā)展具有必要性和可行性。

3.2 健康服務供給方對商業(yè)健康保險發(fā)展的影響

在商業(yè)健康保險與醫(yī)藥服務供給的關系中，醫(yī)藥服務供給是主導方，起決定作用，商業(yè)健康保險的發(fā)展主要在于醫(yī)藥服務供給方能為其創(chuàng)造多大空間。這種空間體現(xiàn)在兩個方面：一是現(xiàn)實需求。這主要取決于醫(yī)藥服務供給方是否有積極引入商業(yè)健康保險的理念意識、體制機制、規(guī)范標準和具體措施，從而為商業(yè)健康保險創(chuàng)新發(fā)展提供寬松、共贏的協(xié)同環(huán)境。二是潛在需求。這主要取決于醫(yī)藥服務供給方創(chuàng)新能力是否足夠強大，是否能為商業(yè)健康保險發(fā)展提供更多、更大潛在商業(yè)保障需求。

3.3 更好對接醫(yī)藥服務供給方的發(fā)展路徑

基于上述分析，商業(yè)健康保險要加快發(fā)展需對接好醫(yī)藥服務供給方，可以從以下方面完善對策。一是醫(yī)藥服務供給方的主動性。供給方需主動對接商業(yè)健康保險，建立和完善對接通道、標準、機制、規(guī)范等，通過商業(yè)健康保險介入增加創(chuàng)新醫(yī)療項目和藥品耗材的臨床應用，更好促進醫(yī)療服務技術的創(chuàng)新發(fā)展。二是商業(yè)健康保險的控費能力。資金安全是底線，商業(yè)健康保險不能長期虧損，有些虧損是由于產(chǎn)品設計局限，有些虧損則因為缺乏有效的醫(yī)療費用管控手段。商業(yè)保險機構(gòu)必須有效應對并避免系統(tǒng)性的欺詐騙保行為，通過大數(shù)據(jù)等信息科技手段和專業(yè)人才隊伍建設，提升控費能力，爭取合理贏利，這是可持續(xù)發(fā)展的底線和保障。三是商業(yè)健康保險的服務能力。商業(yè)保險機構(gòu)需不斷創(chuàng)新服務方式、提高服務能力，保證參保人員得到高效、優(yōu)質(zhì)的服務，通過更高的服務效率、服務質(zhì)量吸引群眾參保，形成良性發(fā)展的局面。

4 基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險是多層次醫(yī)療保障體系的不同層級，由于雙方定位和責任不同，在我國表現(xiàn)出以下相互關系。一是互補性。即協(xié)同關系，滿足群眾不同層次醫(yī)療保障需求，這是主要關系。二是替代性。即擠出效應，由于國家醫(yī)療衛(wèi)生總費用受限于經(jīng)濟社會發(fā)展水平，基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險都屬于醫(yī)療保障，具有一定程度的同質(zhì)性，因此也存在一定程度的相互擠出效應。同時，兩者在管理和服務領域，如經(jīng)辦、監(jiān)管等領域表現(xiàn)出一定程度的競爭關系。

4.1 商業(yè)健康保險的發(fā)展空間

相較目前基本醫(yī)保收支規(guī)模及支配地位，商業(yè)健康保險規(guī)模及市場地位遠遠不及。2021年全國衛(wèi)生總費用將接近甚至可能超過8 萬億元，在基本醫(yī)保發(fā)展受政府財力等制約較大的背景下，基于群眾自發(fā)行為的商業(yè)健康保險發(fā)展空間明顯增大。

基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險之間沒有必然的主導性與從屬性關系。從國際情況看，既有商業(yè)健康保險占主導地位的發(fā)展模式，如美國；也有政府為主的社會醫(yī)保模式，如德國等。究竟哪種形式更好，主要取決于基本國情、發(fā)展歷史等因素。我國基本醫(yī)保占絕對主導地位，有其歷史必然性和合理性。從未來發(fā)展看，受經(jīng)濟新常態(tài)、人口老齡化、群眾需求多樣化等影響，有必要重新定位基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險的結(jié)構(gòu)關系，加快商業(yè)健康保險發(fā)展,更好滿足群眾多層次、多樣化醫(yī)療保障需求,緩解政府財政負擔。

4.2 基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險協(xié)調(diào)發(fā)展的路徑分析

研究基本醫(yī)保對商業(yè)健康保險發(fā)展的影響，主要從兩個方面進行：一是基本醫(yī)保制度的成熟性、規(guī)范性和預期設定，即基本醫(yī)保的邊界劃分是否清晰。二是商業(yè)健康保險是否把準定位，是否基于基本醫(yī)保的互補性創(chuàng)新開發(fā)針對性強的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。目前，基本醫(yī)保邊界尚待進一步厘清，醫(yī)療保障待遇清單制度的出臺走出了重要一步。商業(yè)健康保險目前主要向基本醫(yī)保爭取資源（如基本醫(yī)保個人賬戶、大病保險等）、爭取支持（如市場營銷、結(jié)算、監(jiān)管、數(shù)據(jù)支持等），仍未從被動發(fā)展路徑中跳出來。

針對上述分析，需從以下方面促進商業(yè)健康保險發(fā)展。一是盡快明確基本醫(yī)保保障責任、保障邊界，推進醫(yī)療保障待遇清單制度建設，為基本醫(yī)保發(fā)展畫出紅線，為商業(yè)健康保險發(fā)展留出空間，如在新醫(yī)療服務項目、創(chuàng)新藥品、健康管理等方面，給群眾和市場留出足夠清晰的未來預期，促進商業(yè)健康保險針對未來開發(fā)產(chǎn)品，促進群眾主動為自己的健康買單。二是商業(yè)健康保險有必要從過度依賴政府、依賴基本醫(yī)保的路徑中跳出來，自主創(chuàng)新產(chǎn)品與服務，自主建立和強化供方、需方資源，自主建立和完善自己的服務管理網(wǎng)絡和報銷目錄等。同時加強橫向（與其他商業(yè)機構(gòu)之間）、縱向（與政府機構(gòu)，包括基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）的協(xié)同，不斷提高商業(yè)健康保險自身發(fā)展優(yōu)勢，培育商業(yè)健康保險發(fā)展的良好的社會生態(tài)環(huán)境。