基于IMOI模型的北京市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)有效性評(píng)估指標(biāo)構(gòu)建

馬文翰，常藝，徐超，趙亞利*

研究表明，基于團(tuán)隊(duì)的跨專業(yè)協(xié)作照護(hù)有利于改善患者的預(yù)后、醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程及服務(wù)提供者的體驗(yàn)，并最終起到強(qiáng)化整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的作用［1］。“高功能的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)”被廣泛認(rèn)為是構(gòu)建更加協(xié)調(diào)、有效、以患者為中心的醫(yī)療保健體系的重要工具［2］。在基層醫(yī)療方面，許多國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了促進(jìn)基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作建設(shè)的政策［3］，我國(guó)除了《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)）等文件明確提出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)（簡(jiǎn)稱家醫(yī)團(tuán)隊(duì)）的建設(shè)工作之外，還倡導(dǎo)在扶貧、疫情防控、老年人護(hù)理、“長(zhǎng)處方”管理等多個(gè)領(lǐng)域發(fā)揮家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的作用［4-7］。然而在發(fā)展的同時(shí)，基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也遇到了一些新問(wèn)題：多樣性的人、知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)組合創(chuàng)造了更強(qiáng)大的解決問(wèn)題的能力，但也滋生了復(fù)雜的關(guān)系、沖突［8］；以患者為中心的跨專業(yè)協(xié)作團(tuán)隊(duì)，其有效運(yùn)作不僅是將個(gè)體績(jī)效進(jìn)行簡(jiǎn)單的疊加，還要考慮動(dòng)態(tài)的組織環(huán)境、不斷變化的團(tuán)隊(duì)關(guān)系、成員的心理感知共同作用的影響［9］。以往基層醫(yī)療環(huán)境中所使用的績(jī)效指標(biāo)，可能已經(jīng)不再適合多專業(yè)協(xié)作的基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)［10］。為此，研究者開(kāi)始探索如何利用框架工具評(píng)估基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的有效性，以反饋指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)安全、高效的發(fā)展［11］。

團(tuán)隊(duì)有效性是團(tuán)隊(duì)績(jī)效、團(tuán)隊(duì)成員態(tài)度和團(tuán)隊(duì)成員行為的集合，對(duì)團(tuán)隊(duì)有效性的衡量分為可量化的客觀指標(biāo)和團(tuán)隊(duì)成員的主觀感知指標(biāo)［12］。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，團(tuán)隊(duì)有效性則是為達(dá)成優(yōu)化患者照護(hù)目標(biāo)所需的一切組織、人員、過(guò)程、關(guān)系、結(jié)果的總和?；鶎俞t(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作更是涉及不同專業(yè)的衛(wèi)生專業(yè)人員、患者、家屬、志愿者、社區(qū)及外部機(jī)構(gòu)，團(tuán)隊(duì)的有效運(yùn)作對(duì)患者安全和高質(zhì)量護(hù)理至關(guān)重要［13］。因此本研究選擇以團(tuán)隊(duì)有效性模型——投入-中介-產(chǎn)出-再投入（IMOI）模型為框架，構(gòu)建北京市家醫(yī)團(tuán)隊(duì)有效性評(píng)估指標(biāo)，以期充分反映評(píng)估對(duì)象的團(tuán)隊(duì)屬性，為后續(xù)研究工作提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 理論框架 IMOI模型是用于評(píng)估團(tuán)隊(duì)有效性較為全面的理論框架，最早被應(yīng)用于組織心理學(xué)領(lǐng)域，吸納了社會(huì)學(xué)、心理學(xué)領(lǐng)域關(guān)于人格特征的研究成果，逐步完善為從產(chǎn)出績(jī)效和態(tài)度績(jī)效多維度衡量團(tuán)隊(duì)的綜合評(píng)價(jià)體系［14］。近年來(lái)，該模型被逐步應(yīng)用于基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的評(píng)估。如SHOEMAKER等［15］將48個(gè)基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)評(píng)估工具的核心維度按照IMOI模型進(jìn)行了分類，構(gòu)建了新的評(píng)估工具；在加拿大的魁北克，RICHARD等［16］基于IMOI模型構(gòu)建了公共衛(wèi)生實(shí)踐社區(qū)評(píng)估工具；FLEURY等［17］則以IMOI模型為框架評(píng)估了基層精神衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)的有效性。在這一模型中，投入“I”是團(tuán)隊(duì)活動(dòng)及發(fā)展的基礎(chǔ)和前導(dǎo)因素，包括個(gè)體層面的技能、態(tài)度、特征等，團(tuán)隊(duì)層面的結(jié)構(gòu)、搭配等，組織環(huán)境層面的組織特征、環(huán)境動(dòng)態(tài)性等；中介“M”包含了行為、運(yùn)營(yíng)、互動(dòng)等團(tuán)隊(duì)工作過(guò)程和團(tuán)隊(duì)認(rèn)知、氛圍、凝聚力等心理情緒方面的突生狀態(tài)；產(chǎn)出“O”即為團(tuán)隊(duì)成果，通過(guò)組織、團(tuán)隊(duì)、個(gè)體多層面的績(jī)效來(lái)體現(xiàn)；再投入“I'”則代表前面3個(gè)階段產(chǎn)生的對(duì)下一輪團(tuán)隊(duì)有效性發(fā)展的投入因素［18］。IMOI模型不僅在傳統(tǒng)的“輸入-過(guò)程-輸出”（input-process-output，IPO）模型基礎(chǔ)上創(chuàng)造了“團(tuán)隊(duì)合作”的突生狀態(tài)，用以強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)共享心理特質(zhì)及團(tuán)隊(duì)行為互動(dòng)對(duì)團(tuán)隊(duì)有效性的影響，而且給團(tuán)隊(duì)的環(huán)境背景和中介因素賦予了不斷流動(dòng)、變化的動(dòng)態(tài)屬性，動(dòng)態(tài)的績(jī)效影響再反饋促進(jìn)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，最終形成了循環(huán)發(fā)展的團(tuán)隊(duì)關(guān)系。通過(guò)這些機(jī)制，可以利用團(tuán)隊(duì)的某些特征（如相互依賴），在團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的介導(dǎo)下預(yù)測(cè)成員的工作表現(xiàn)，并評(píng)估團(tuán)隊(duì)的整體水平和發(fā)展情況［19］。

1.2 采用文獻(xiàn)分析法構(gòu)建家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)池 于2020年10—12月，以“primary care/family doctor/general practitioner/family physician，team/teamwork，measure/measurement/assess/assessment/evaluate/evaluation/index/indicator”為英文檢索詞，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)；以“家庭醫(yī)生/全科/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，團(tuán)隊(duì)，評(píng)估/評(píng)價(jià)/考核”為中文檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普網(wǎng)，發(fā)表時(shí)間限定為2000年1月至2020年10月，同時(shí)檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、相似文獻(xiàn)及被引用文獻(xiàn)等。結(jié)合前期文獻(xiàn)對(duì)指標(biāo)核心維度的研究、國(guó)家及北京市有關(guān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策文件要求，采用關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法（KPI），依據(jù)SMART（specific，具體的；measurable，可衡量的；achievable，可實(shí)現(xiàn)的；realistic，可行的；time-based and efficiency-oriented，即時(shí)有效的）原則，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行分析，經(jīng)課題小組討論后形成家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)池［20-22］。

1.3 采用個(gè)人訪談法初步構(gòu)建家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo) 于2021年4—5月，對(duì)4名從事全科醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理領(lǐng)域研究的專家實(shí)施個(gè)人深入訪談，課題組與專家討論對(duì)指標(biāo)池進(jìn)行刪減及修改，初步構(gòu)建家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)，指標(biāo)的IMOI模型見(jiàn)圖1。

圖1 北京市家醫(yī)團(tuán)隊(duì)有效性評(píng)估指標(biāo)的IMOI模型Figure 1 The IMOI model used in the development of an effectiveness evaluation system for family doctor teams in Beijing

1.4 改良的德?tīng)柗品?德?tīng)柗品ㄊ且环N有效的群體共識(shí)咨詢，通過(guò)文獻(xiàn)研究、利益相關(guān)者的想法及專家根據(jù)指標(biāo)內(nèi)涵理解的判斷來(lái)達(dá)成一致結(jié)果，特別適合一些比較模糊的定性評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域［23］。本研究采用改進(jìn)的德?tīng)柗品▉?lái)對(duì)北京市家醫(yī)團(tuán)隊(duì)有效性評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行篩選［24］。

1.4.1 遴選專家 于2021年5月，按照納入標(biāo)準(zhǔn)從北京市遴選24名專家參與德?tīng)柗茊?wèn)卷咨詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在衛(wèi)生行政部門(mén)和社區(qū)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、高校和研究機(jī)構(gòu)工作，具有副高級(jí)及以上職稱，工作年限≥10年；（2）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，具有中級(jí)及以上職稱或本科及以上文化程度，工作年限≥5年；（3）對(duì)本研究知情同意，愿意參加本研究并能及時(shí)反饋。

1.4.2 問(wèn)卷設(shè)置 按照初步擬定的評(píng)估指標(biāo)群編制專家咨詢問(wèn)卷，向?qū)＜姨峁┭芯勘尘?、目的、理論依?jù)，以及咨詢表的填寫(xiě)方法和指標(biāo)說(shuō)明。由專家對(duì)指標(biāo)的重要性和可行性按照Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行打分，即“很重要/很好（9分）、比較重要/比較好（7分）、一般重要/一般（5分）、不太重要/有點(diǎn)差（3分）、很不重要/很差（1分）”。熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，量化為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。判斷依據(jù)按照對(duì)專家的影響程度分大、中、小3個(gè)等級(jí)進(jìn)行量化，分別為來(lái)自理論分析（0.3、0.2、0.1）、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3）、同行了解（0.1、0.1、0.1）、直覺(jué)（0.1、0.1、0.1）。

1.4.3 指標(biāo)篩選 于2021年5—7月通過(guò)電子郵件和微信發(fā)送問(wèn)卷進(jìn)行專家咨詢，第一輪咨詢后，對(duì)專家評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算各指標(biāo)重要性和可行性的中位數(shù)和7～9分百分比，依據(jù)指標(biāo)重要性和可行性評(píng)分，保留中位數(shù)≥7分且7～9分百分比≥65%的指標(biāo)，然后依據(jù)專家建議經(jīng)課題組討論后進(jìn)行刪減、添加、修改。依據(jù)第一輪咨詢結(jié)果調(diào)整形成第二輪專家咨詢問(wèn)卷，請(qǐng)專家再次打分。二輪咨詢?cè)u(píng)分一致性檢驗(yàn)保留中位數(shù)≥7分且7～9分百分比≥75%的指標(biāo)，然后依據(jù)專家建議經(jīng)課題組討論后進(jìn)行刪減、添加、修改。

1.5 網(wǎng)絡(luò)層次法分析法（ANP） ANP是層次分析法（AHP）的進(jìn)一步演化，除了AHP所強(qiáng)調(diào)的遞階層次之間影響外，還拓展了對(duì)各層次內(nèi)部元素集與元素之間的相互作用、反饋及依賴性的關(guān)注，其網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)適用于分析復(fù)雜系統(tǒng)中多關(guān)聯(lián)因素之間的關(guān)系，繼而解決復(fù)雜決策和評(píng)價(jià)問(wèn)題［25］。ANP和AHP將專家判斷進(jìn)行數(shù)學(xué)排序，兼具定性與定量分析的優(yōu)點(diǎn)，可以與其他方法（如專家咨詢法、理想點(diǎn)法、熵權(quán)法等）相結(jié)合，應(yīng)用于多層次、多數(shù)量的復(fù)雜指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)計(jì)算［26］。如MARCARELLI［27］將ANP用于醫(yī)療保健組織的評(píng)估，LAI等［28］構(gòu)建了醫(yī)院績(jī)效評(píng)估的模型；國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，楊練等［29］則基于ANP構(gòu)建了鄉(xiāng)村醫(yī)生政府補(bǔ)助性收入策略指標(biāo)體系。在本研究中，根據(jù)IMOI模型邏輯所構(gòu)建的一級(jí)指標(biāo)之間和二級(jí)指標(biāo)之間各自存在的相互影響關(guān)系，通過(guò)建立網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)計(jì)算權(quán)重；三級(jí)指標(biāo)數(shù)量較多且基本相互獨(dú)立，采用層次分析確定權(quán)重［23，30］。

1.5.1 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)層次結(jié)構(gòu) ANP的結(jié)構(gòu)由控制層和網(wǎng)絡(luò)層組成，控制層是與AHP相同的層次結(jié)構(gòu)，圍繞一個(gè)問(wèn)題目標(biāo)設(shè)定受目標(biāo)支配的決策準(zhǔn)則（也可僅有目標(biāo)），所有受控制層支配的元素構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)層，有相同特征的元素可以形成元素集，元素集之間的聯(lián)系由元素的聯(lián)系決定，元素、元素集、元素之間的關(guān)系共同構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)［31］。

1.5.2 建立判斷矩陣 步驟1：建立超矩陣。若網(wǎng)絡(luò)層次結(jié)構(gòu)中控制層的準(zhǔn)則為Bm（m=1，2……m），網(wǎng)絡(luò)層的元素集為Cn（n=1，2……n），其中的元素為Ci1，Ci2……Cin（i=1，2……n）。以控制層中的元素Cp為準(zhǔn)則，元素集Cj中的元素Cj1為次準(zhǔn)則，利用SAATY九分標(biāo)度法［32］進(jìn)行元素間的兩兩比較，構(gòu)建判斷矩陣（表1）。當(dāng)網(wǎng)絡(luò)層次結(jié)構(gòu)中的網(wǎng)絡(luò)和要素較多時(shí)，對(duì)比的次數(shù)將按幾何數(shù)增大，不利于專家的判斷，可使用德?tīng)柗频诙唽＜抑匾栽u(píng)分均數(shù)的差值確定STAAY標(biāo)度［26，33］。用i-j表示任意兩個(gè)指標(biāo)的重要性均值的差值：（1）若0≤i-j≤0.5，標(biāo)度取1；（2）若1.5＜i-j≤2.5，標(biāo)度取3；（3）若3.5＜i-j≤4.5，標(biāo)度取5；（4）若5.5＜i-j≤6.5，標(biāo)度取7；（5）若i-j＞7.5，標(biāo)度取9；（6）若差值在兩個(gè)尺度之間，則標(biāo)度分別為2、4、6、8；（7）差值為負(fù)，相應(yīng)標(biāo)度取倒數(shù)。據(jù)此構(gòu)造判斷矩陣［34-35］。從而得到歸一特征向量，也就是網(wǎng)絡(luò)元素排序向量（Wi1，Wi2……Win）T，接著進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。用同樣的方法得到其他元素的排序向量，構(gòu)造超矩陣Wij：

表1 SAATY九分標(biāo)度法的重要性標(biāo)度值定義Table 1 Definition of the numerical value of the SAATY's 1-9 scale

超矩陣中，Wij的列向量是元素Ci1，Ci2……Cin，若Ci1，Ci2……Cin對(duì)Cj沒(méi)影響，那么Wij=0，同理可得控制層其他元素的超矩陣：

步驟2：建立加權(quán)矩陣和加權(quán)超矩陣。在控制層準(zhǔn)則Bm下，比較Cj（j=1，2……N）個(gè)元素相對(duì)于準(zhǔn)則重要性，得到歸一化排序向量（a1j，a2j……aNj），形成加權(quán)矩陣A：

若參與比較的兩個(gè)元素間沒(méi)有影響，那么aij=0，由此可以構(gòu)造加權(quán)超矩陣：

W=Wij=A×W=（aij×Wij）（i=1，2……N；j=1，2……N）。

綜上，從超矩陣的結(jié)果獲得各指標(biāo)的局部權(quán)重，從加權(quán)超矩陣的結(jié)果獲得指標(biāo)的全局權(quán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)專家的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；分析專家可靠性，以問(wèn)卷的回收率反映專家的積極系數(shù)，判斷系數(shù)和熟悉系數(shù)的算數(shù)平均值決定專家權(quán)威程度，專家意見(jiàn)的集中程度用算術(shù)均數(shù)（Mj）、滿分比（Kj）來(lái)表示，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（Vj）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）體現(xiàn)；計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；采用元決策軟件yaanp構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)層次結(jié)構(gòu)，對(duì)各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)、組合權(quán)重系數(shù)及一致性檢驗(yàn)值進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 初擬家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo) 通過(guò)文獻(xiàn)檢索、專家訪談初步形成的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)7個(gè)，二級(jí)指標(biāo)24個(gè)，三級(jí)指標(biāo)129個(gè)，共計(jì)160個(gè)指標(biāo)。一級(jí)指標(biāo)為團(tuán)隊(duì)建設(shè)、成員素質(zhì)、團(tuán)隊(duì)關(guān)系、團(tuán)隊(duì)過(guò)程、團(tuán)隊(duì)服務(wù)結(jié)果、認(rèn)知及滿意度、團(tuán)隊(duì)再發(fā)展。

2.2 德?tīng)柗茖＜易稍兘Y(jié)果

2.2.1 專家基本情況 21名專家中，15名（71.4%）為女性，15名（71.4%）年齡40～49歲，工作年限為（24.62±9.58）年，其他基本情況見(jiàn)表2。

表2 德?tīng)柗谱稍儗＜一拘畔ⅰ瞡（%）〕Table 2 Basic information of experts attending consultations using Delphi technique

2.2.2 專家積極性 第一輪咨詢發(fā)出問(wèn)卷24份，回收21份，有效回收率為87.5%。第二輪咨詢發(fā)出問(wèn)卷21份，回收21份，有效回收率為100.0%。除了打分外，17名（81.0%）專家給出了具體的指標(biāo)修改建議。

2.2.3 專家權(quán)威程度 19名（90.5%）專家對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)很熟悉，2名（9.5%）表示較熟悉。一級(jí)指標(biāo)的熟悉程度為0.86～0.98，判斷系數(shù)為0.81～0.90，權(quán)威系數(shù)為0.88～0.91，見(jiàn)表3。

表3 家醫(yī)團(tuán)隊(duì)有效性評(píng)估指標(biāo)一級(jí)指標(biāo)專家權(quán)威程度Table 3 Expert authority coefficients for first-level indicators of the Family Doctor Team Effectiveness Evaluation System

2.2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 第一輪咨詢指標(biāo)重要性和可行性的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.138、0.263，第二輪重要性和可行性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.255、0.257，P均＜0.001，具體各級(jí)指標(biāo)情況見(jiàn)表4；第一輪咨詢的指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0.05～0.42，可行性變異系數(shù)為0.14～0.48；第二輪咨詢指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0.02～0.35，可行性變異系數(shù)為0.06～0.37，見(jiàn)表 5。

表4 家醫(yī)團(tuán)隊(duì)有效性評(píng)估指標(biāo)專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)Table 4 Kendall's W for expert consensuses on indicators of the Family Doctor Team Effectiveness Evaluation System in two rounds of consultations

2.3 德?tīng)柗茖＜易稍兗爸笜?biāo)篩選結(jié)果

2.3.1 第一輪專家咨詢及指標(biāo)篩選結(jié)果 “團(tuán)隊(duì)成員自信”等85個(gè)指標(biāo)未達(dá)到評(píng)分一致性標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)要求，結(jié)合專家建議經(jīng)課題組討論后予以刪除，對(duì)14個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了合并、修改，另外添加了6個(gè)指標(biāo)。最終生成一級(jí)指標(biāo)7個(gè)，二級(jí)指標(biāo)17個(gè)，三級(jí)指標(biāo)62個(gè)，共86個(gè)指標(biāo)。

2.3.2 第二輪專家咨詢及指標(biāo)篩選結(jié)果 “團(tuán)隊(duì)會(huì)平衡成員貢獻(xiàn)”等22個(gè)指標(biāo)未達(dá)到評(píng)分一致性標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)要求，結(jié)合專家建議經(jīng)課題組討論最終刪除15個(gè)指標(biāo)，修改19個(gè)指標(biāo)，未增加新的指標(biāo)。第二輪咨詢及篩選后，最終生成一級(jí)指標(biāo)7個(gè)，二級(jí)指標(biāo)16個(gè)，三級(jí)指標(biāo)48個(gè)，共71個(gè)指標(biāo)，見(jiàn)表5。

2.4 家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)的權(quán)重計(jì)算

2.4.1 家醫(yī)團(tuán)隊(duì)有效性評(píng)估的網(wǎng)絡(luò)層次結(jié)構(gòu) 網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中，控制層以A家醫(yī)團(tuán)隊(duì)有效性評(píng)估為目標(biāo)。網(wǎng)絡(luò)層以各一級(jí)指標(biāo)為元素集，即B1團(tuán)隊(duì)建設(shè)、B2成員素質(zhì)、B3團(tuán)隊(duì)關(guān)系、B4團(tuán)隊(duì)過(guò)程、B5團(tuán)隊(duì)服務(wù)結(jié)果、B6認(rèn)知及滿意度、B7團(tuán)隊(duì)再發(fā)展，二級(jí)指標(biāo)為元素集下面對(duì)應(yīng)的元素C1～C16；進(jìn)行層次分析的三級(jí)指標(biāo)為C11～C162。本研究以IMOI模型的維度關(guān)系為依據(jù)，因此在設(shè)計(jì)網(wǎng)絡(luò)層聯(lián)系時(shí)也參照IMOI模型形成指標(biāo)元素之間的交互影響關(guān)系，即I影響M，M影響I、O，O影響I、M、I'，I'影響I、M。最終形成的網(wǎng)絡(luò)層次結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖2。

2.4.2 家醫(yī)團(tuán)隊(duì)有效性評(píng)估指標(biāo)權(quán)重計(jì)算結(jié)果 按照研究方法中所述內(nèi)容，構(gòu)建判斷矩陣，錄入yaanp軟件。先進(jìn)行一致性檢驗(yàn)確認(rèn)所有判斷矩陣一致性檢驗(yàn)結(jié)果均＜0.1，可被接受。然后對(duì)超矩陣進(jìn)行穩(wěn)定處理，得到指標(biāo)權(quán)重，見(jiàn)表5。

表5 北京市家醫(yī)團(tuán)隊(duì)有效性評(píng)估指標(biāo)及其權(quán)重Table 5 Indicators and their weights of the Family Doctor Team Effectiveness Evaluation System for family doctor teams in Beijing

3 討論

本研究采用德?tīng)柗品êY選指標(biāo)，在評(píng)估對(duì)象缺乏客觀證據(jù)的情況下，依靠咨詢小組的集體智慧增加內(nèi)容的有效性［36］。最終有來(lái)自衛(wèi)生行政管理單位、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、高校、社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)的21名專家參與了咨詢，其專業(yè)囊括臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生、管理學(xué)。專家的崗位和專業(yè)都跟家醫(yī)團(tuán)隊(duì)工作密切相關(guān)，可以很好地反映相關(guān)領(lǐng)域?qū)裔t(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估的視角和要求。問(wèn)卷回收率87.5%，81.0%的專家給出了具體建議，整體專家積極性較好。專家權(quán)威系數(shù)0.88～0.91，一致性比率＞0.7，說(shuō)明結(jié)果可接受［37］。專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性方面，第二輪咨詢與第一輪相比在重要性方面有所提高，可行性方面變化不大。另外，指標(biāo)篩選時(shí)按照檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)修改和刪減的數(shù)目較多。分析原因可能與專家未接觸過(guò)基于IMOI模型的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估方法，對(duì)心理屬性相關(guān)指標(biāo)內(nèi)涵理解存在差異及過(guò)往缺乏相關(guān)指標(biāo)評(píng)估經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。但根據(jù)SHOEMAKER等［15］和KUMRA等［8］的研究，本套評(píng)估指標(biāo)所關(guān)注的中介作用在家醫(yī)團(tuán)隊(duì)有效性研究方面具有一定前瞻性。因此課題組也參照專家建議，在保留心理屬性相關(guān)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)指標(biāo)的名稱及含義進(jìn)行了修改和細(xì)化，使其更適用于后續(xù)的實(shí)踐應(yīng)用。

指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算選擇了ANP。一方面是因?yàn)檠芯克婕暗闹笜?biāo)層次、數(shù)量較多；另一方面是因?yàn)镮MOI模型本身強(qiáng)調(diào)各維度之間的影響關(guān)系，并構(gòu)成了反饋循環(huán)，按照IMOI模型所構(gòu)建的核心指標(biāo)，其權(quán)重不僅受上、下層之間的層次關(guān)系影響，還存在同一層內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系影響。因此，將ANP應(yīng)用于本研究中，利用判斷矩陣進(jìn)行分析得出評(píng)估指標(biāo)的組合權(quán)重，符合IMOI模型的構(gòu)建邏輯。

在指標(biāo)合理性方面。團(tuán)隊(duì)有效性既包括團(tuán)隊(duì)工作數(shù)量、質(zhì)量、效率等團(tuán)隊(duì)結(jié)果，也包括團(tuán)隊(duì)認(rèn)知、團(tuán)隊(duì)互動(dòng)協(xié)作、成員心理感受等團(tuán)隊(duì)?wèi)B(tài)度或行為［38］。將其作為評(píng)估指標(biāo)構(gòu)建的范圍，可以更全面地體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)的外部環(huán)境、內(nèi)部綜合能力及發(fā)展?jié)撃埽?9］?；贗MOI模型，本研究從投入、中介、產(chǎn)出、再投入4個(gè)維度對(duì)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估。

團(tuán)隊(duì)投入分為組織、團(tuán)隊(duì)、個(gè)人3個(gè)層面，由于本研究所構(gòu)建的評(píng)估指標(biāo)應(yīng)用場(chǎng)景是對(duì)同一基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估，各團(tuán)隊(duì)的組織背景條件是相同的，所以不再構(gòu)建組織層面的指標(biāo)［15］。團(tuán)隊(duì)建設(shè)和成員素質(zhì)分別從團(tuán)隊(duì)和個(gè)人層面分析投入因素，權(quán)重均較高（為0.155）。其中，與團(tuán)隊(duì)人員組成相關(guān)的指標(biāo)始終圍繞家醫(yī)團(tuán)隊(duì)角色的多樣性來(lái)構(gòu)建；各種制度與計(jì)劃則為團(tuán)隊(duì)工作提供了操作條件和路徑，以確保團(tuán)隊(duì)的心理安全和患者安全；將團(tuán)隊(duì)和個(gè)人的能力分為了技術(shù)類能力與非技術(shù)類能力，旨在強(qiáng)調(diào)在基層醫(yī)療的復(fù)雜環(huán)境中，必須同時(shí)具備多種能力才能為團(tuán)隊(duì)做出貢獻(xiàn)。這種綜合性的團(tuán)隊(duì)投入構(gòu)建，為家醫(yī)團(tuán)隊(duì)采用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式提供以人為中心的照顧奠定了基礎(chǔ)。

（續(xù)表5）

中介在IMOI模型當(dāng)中起到了承上啟下的重要作用。當(dāng)任務(wù)、資源、技能的組織方式允許團(tuán)隊(duì)成員更好地溝通、行動(dòng)時(shí)，可以增強(qiáng)協(xié)作并影響最終產(chǎn)出［19］；而由于團(tuán)隊(duì)成員頻繁互動(dòng)并依靠彼此完成工作，也就有了更多的機(jī)會(huì)去反思各自的能力、技術(shù)和背景，接著作為新一輪的投入促進(jìn)團(tuán)隊(duì)持續(xù)改進(jìn)與發(fā)展［40-41］。本研究中的團(tuán)隊(duì)關(guān)系側(cè)重團(tuán)隊(duì)成員的心理狀態(tài)或共同的交互感知；團(tuán)隊(duì)過(guò)程則是團(tuán)隊(duì)運(yùn)營(yíng)管理的方法和具體的服務(wù)內(nèi)容。這里主要評(píng)估家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員對(duì)其作為一個(gè)團(tuán)體的協(xié)作狀態(tài)和團(tuán)隊(duì)運(yùn)營(yíng)過(guò)程的看法［8］，這些成員的主觀感知被證明與團(tuán)隊(duì)有效性，特別是管理某些慢性病和患者滿意度相關(guān)［42］。

產(chǎn)出維度中的團(tuán)隊(duì)服務(wù)結(jié)果、認(rèn)知及滿意度，所占權(quán)重與投入維度的主要指標(biāo)同樣高（為0.155）。在目前的基層醫(yī)療實(shí)踐中，其也是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員績(jī)效考核的主要依據(jù)。服務(wù)結(jié)果指標(biāo)主要參照了國(guó)家和北京市對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的相關(guān)考核要求［43-44］，認(rèn)知及滿意度分為團(tuán)隊(duì)成員和患者兩個(gè)視角，既可以反映成員對(duì)工作績(jī)效結(jié)果的感知，也可以體現(xiàn)患者的心理安全感知。

再投入維度的指標(biāo)目的在于刺激團(tuán)隊(duì)再發(fā)展。一方面需要團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定，根據(jù)專家反饋，在基層醫(yī)療實(shí)踐中，團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)穩(wěn)定基本也就意味著團(tuán)隊(duì)整體結(jié)構(gòu)、工作方式、工作內(nèi)容不會(huì)有太大改變；另一方面則需要用績(jī)效、職稱晉升等機(jī)制，維持成員的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)與期盼，激勵(lì)成員工作［45］。更長(zhǎng)遠(yuǎn)的，則要綜合投入、中介、產(chǎn)出、再投入每一個(gè)維度工作的影響，反饋給團(tuán)隊(duì)和成員，讓成員愿意主動(dòng)思考存在的問(wèn)題和不足，并發(fā)起改進(jìn)措施。推動(dòng)一線家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供者成為可持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的核心，這樣的反饋有助于基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的高質(zhì)量發(fā)展［46-47］。

本研究充分考慮了當(dāng)前國(guó)際上基層衛(wèi)生保健評(píng)估的發(fā)展趨勢(shì)：美國(guó)家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)［48-49］和侯進(jìn)［50］的研究都倡導(dǎo)要將質(zhì)量評(píng)估與績(jī)效評(píng)估區(qū)分開(kāi)，并強(qiáng)調(diào)發(fā)揮初級(jí)保健提供者在質(zhì)量改進(jìn)中的主動(dòng)作用；《國(guó)家衛(wèi)生健康關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生健康系統(tǒng)解決形式主義突出問(wèn)題為基層減負(fù)措施的通知》（國(guó)衛(wèi)辦函〔2019〕134號(hào)）中提出改進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不再設(shè)立虛高的績(jī)效指標(biāo)，而以落實(shí)服務(wù)質(zhì)量及過(guò)程作為重點(diǎn)這一要求。這些都與IMOI模型關(guān)注團(tuán)隊(duì)內(nèi)部關(guān)系影響，再反饋促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)的特點(diǎn)相契合。本研究將IMOI模型與國(guó)家和北京市現(xiàn)行績(jī)效考評(píng)政策要求及具體實(shí)踐相結(jié)合，構(gòu)建了一套較為全面的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)有效性評(píng)估指標(biāo)。同時(shí)，本研究尚存在一定局限性。在指標(biāo)構(gòu)建過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，中介維度指標(biāo)所獲得的可行性分?jǐn)?shù)較低。這反映了IMOI模型作為新興概念的考評(píng)方法，尚未被國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療服務(wù)提供者和管理者所熟悉，其推廣也要面對(duì)傳統(tǒng)績(jī)效考核理念的阻力。但課題組認(rèn)為，研究的目的在于指導(dǎo)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并推動(dòng)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步改進(jìn)和發(fā)展，而不僅是作為傳統(tǒng)的考核辦法用于績(jī)效評(píng)價(jià)［51］。因此，在未來(lái)實(shí)際應(yīng)用中將根據(jù)各基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的不同情況對(duì)指標(biāo)的具體考核方式與評(píng)分辦法做適應(yīng)性調(diào)整。

作者貢獻(xiàn)：趙亞利負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、項(xiàng)目實(shí)施、論文審核修改；馬文翰負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫(xiě)；常藝現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、實(shí)施項(xiàng)目；徐超協(xié)調(diào)、實(shí)施項(xiàng)目。

本文無(wú)利益沖突。