慢性病對老年人質量調整生命年與經濟損失的影響研究

趙新月，鄭曉，薛雅卿，鄔惟為，陸姣，張持晨，*

中國是世界上老年人口最多的國家［1］，第七次全國人口普查數據顯示，我國≥60歲老年人口約2.64億，占總人口的18.7%［2］。身體的衰老使得老年人面臨諸多健康問題，我國近1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達75%［3］。慢性病在我國所造成的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上，已經成為影響國家經濟社會發(fā)展和居民身體健康狀況的重大公共衛(wèi)生問題［4］。因此有必要去量化老年人的疾病負擔，以更好地了解慢性病給個人及社會造成的影響。疾病負擔可以通過質量調整生命年（QALY）損失估算，QALY是綜合考量了疾病引起的生命年損失和生命效能降低的指標，可用于不同疾病的疾病負擔比較，評價不同人群的健康狀況［5］。與傷殘調整生命年（DALY）相比，QALY可以通過患病率來計算疾病負擔，而不用獲取死亡率來計算。慢性病QALY損失是相較于健康人群，某地區(qū)人群1年因患某種慢性病造成的健康年損失，通過測量調查對象的健康效用值及患病率進行計算［6-7］。本研究以山西省老年人為例，了解其常見慢性病患病狀況及其造成的QALY損失與經濟損失，為有關部門配置衛(wèi)生資源、優(yōu)化衛(wèi)生服務效果提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年6—8月，采用多階段隨機抽樣方法在山西省11個地市中抽取符合條件的老年人作為研究對象。首先，在山西省11個地市中采用隨機數表法從各地市隨機抽取2個區(qū)（縣）；然后，采用同樣方法從各區(qū)（縣）中抽取兩個社區(qū)（行政村）；最后，采用同樣方法從每個社區(qū)（行政村）中抽取2個居民小區(qū)（自然村）。共抽取22個區(qū)（縣）、44個社區(qū)（行政村）、88個居民小區(qū)（自然村）。從居民小區(qū)（自然村）中隨機抽取符合條件的老年人納入本研究。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）在該社區(qū)或村中居住時間長于半年。排除標準：（1）既往有認知功能障礙；（2）不愿意配合調查者。樣本量計算根據公式：N=μ2α/2P（1-P）/δ2［8］。 式中δ為 容 許 誤 差， 取0.02，μα/2=1.96，P為總體患病率（2017年衛(wèi)生統計年鑒中指出，2013年全國≥65歲老年人慢性病患病率為539.9‰［9］），算得樣本量為2 386?？紤]10%的無應答率及10%的問卷無效率，應調查2 945人。本次研究共發(fā)放問卷3 266份，回收有效問卷3 250份，問卷有效回收率為99.51%。本研究由山西醫(yī)科大學倫理委員會審核批準（批準號：2018LL177），所有調查對象均知情同意。

1.2 研究方法 采用自行設計問卷，由調研人員面對面地解釋問卷內容并指導調查對象進行問卷填寫，調研人員在招募時被告知研究程序，并接受嚴格培訓，以幫助調查對象準確、完整地進行問卷填寫。問卷內容由3部分組成：一般人口學特征（性別、年齡、生活區(qū)域、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入）、疾病狀況（是否患有慢性病、患慢性病種類）、健康相關生命質量狀況。其中，文化程度分為：低（未接受過正規(guī)教育、小學）、中（初中、高中、中專）、高（大專/高職、本科及以上）。慢性病患病狀況由被調查者自我報告，需有半年內經醫(yī)院明確診斷的病歷或醫(yī)生的處方證明。健康相關生命質量狀況采用歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）測量，該量表包括行動能力（mobility）、自我照顧能力（selfcare）、日?；顒幽芰Γ╱sual activities）、疼痛或不舒服（pain/discomfort）、焦慮或沮喪（anxiety/depression）5個維度，每個維度又分為5個水平，分別是沒有任何困難、輕微困難、中度困難、嚴重困難、極其嚴重困難/不能［10］。采用基于中國的EQ-5D-5L積分體系將量表所表示的健康狀態(tài)轉換成健康效用值［11］，EQ-5D-5L量表的Cronbach'sα系數為0.894，信度較好。本研究根據患病率從高到低選取常見的5種慢性病，測量患不同慢性病老年人EQ-5D-5L健康效用值。

QALY損失（該疾病所導致的QALY年度損失）=慢性病在人群中造成的健康相關生命質量綜合指數（健康效用值）的降低值×慢性病患病率×人數［12］。慢性病患病率=（慢性病患病人數/調查總人口數）×100%［13］。將QALY損失與人口數及人均地區(qū)生產總值［14］結合，來估算1年中由于慢性病患病所帶來的QALY損失與經濟損失（將QALY損失與當年該地區(qū)人均生產總值相結合，可以粗略估算此年全省范圍內慢性病造成的經濟損失）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計數資料以頻數和率表示；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；采用多元線性回歸分析EQ-5D-5L效用值的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象一般人口學特征 3 250例被調查老年人中，男1 515例（46.62%），女1 735例（53.38%）；年齡 60～69歲1 769例（54.43%），70～79歲1 164例（35.82%），≥80歲317例（9.75%）；生活在城市1 453例（44.71%），農村1 797例（55.29%），見表1。

2.2 不同特征老年人EQ-5D-5L效用值比較 不同年齡、生活區(qū)域、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入老年人EQ-5D-5L效用值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征老年人EQ-5D-5L效用值比較（±s）Table 1 Comparison of utility value of EQ-5D-5L among the elderly with different characteristic

表1 不同特征老年人EQ-5D-5L效用值比較（±s）Table 1 Comparison of utility value of EQ-5D-5L among the elderly with different characteristic

注：EQ-5D-5L=歐洲五維健康量表；a表示t值；文化程度低指未接受過正規(guī)教育或為小學文化程度，文化程度中指為初中、高中、中專文化程度，文化程度高指為大專/高職、本科及以上文化程度

一般人口學特征 例數 EQ-5D-5L效用值 F（t）值 P值性別 0.353a 0.724男1 515 0.873±0.006女1 735 0.870±0.005年齡（歲） 75.754 ＜0.001 60～69 1 769 0.905±0.005 70～79 1 164 0.854±0.007≥80 317 0.748±0.016生活區(qū)域 4.293a ＜0.001城市 1 453 0.890±0.006農村 1 797 0.856±0.005文化程度 17.513 ＜0.001低1 639 0.845±0.006中1 324 0.893±0.006高287 0.922±0.012婚姻狀況 21.463 ＜0.001已婚 2 482 0.887±0.004未婚 50 0.929±0.032離異 54 0.826±0.039喪偶 664 0.813±0.010家庭人均月收入（元） 20.627 ＜0.001＜1 000 1 047 0.827±0.008 1 000～3 000 993 0.881±0.007＞3 000 1 210 0.902±0.006

2.3 老年人EQ-5D-5L效用值影響因素的多元線性回歸分析 以EQ-5D-5L效用值為因變量（賦值：以實際值納入），以一般人口學特征為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入是EQ-5D-5L健康效用值的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年人EQ-5D-5L效用值影響因素的多元線性回歸分析Table 2 Multivariate linear regression analysis of influencing factors of EQ-5D-5L utility value in the elderly

2.4 老年人慢性病患病情況及QALY損失 3 250例老年人中，1 901例（58.49%）患慢性病。其中患病率排名前5的慢性病依次為：高血壓、糖尿病、風濕或類風濕關節(jié)炎、聽力障礙、胃炎或消化性潰瘍。其健康效用值均值依次為（0.847±0.231）、（0.847±0.231）、（0.801±0.240）、（0.772±0.289）、（0.837±0.216）。而本次調查中健康人群健康效用值均值為（0.915±0.194），5種慢性病所造成的健康效用值依次下降 0.068、0.068、0.114、0.143、0.078。以山西省總人口（37 292 223人）估算，2019年5種慢性病造成的居民QALY損失為2 078 685年。其中，由于患病率引起最大的QALY損失為高血壓（746 814年），最小的QALY損失為胃炎或消化性潰瘍（188 780年），見表3。

表3 老年人慢性病患病情況及QALY損失（n=3 250）Table 3 Prevalence of chronic diseases and QALY loss in the elderly

2.5 5種常見慢性病導致的QALY損失地區(qū)差異 山西省各地市因高血壓所造成的QALY損失較多的主要為西北、西南地區(qū)（運城、忻州），因糖尿病所造成的QALY損失較多的主要為東部地區(qū)（大同、陽泉、長治、晉中），因風濕或類風濕關節(jié)炎所造成的QALY損失較多的主要為北部、西部、西南地區(qū)（運城、大同、呂梁），因聽力障礙所造成的QALY損失較多的地區(qū)主要為西部及西南地區(qū)（運城、呂梁），因胃炎或消化系統潰瘍所造成的QALY損失較多的地區(qū)主要為北部地區(qū)（大同），見表4。

表4 2019年山西省5種常見慢性病導致的QALY損失地區(qū)差異（年）Table 4 Regional difference of QALY loss caused by five common chronic diseases in Shanxi Province in 2019

2.6 5種常見慢性病所造成的經濟損失 以山西省總人口估算，2019年山西省5種常見慢性病造成的總經濟損失為95 045 792 940元，占山西省2019年國內生產總值（17 026億元［14］）的5.6‰。其中，高血壓、糖尿病、風濕或類風濕關節(jié)炎、聽力障礙、胃炎或消化系統潰瘍造成的經濟損失依次為34 147 323 336、12 557 365 016、19 982 988 340、19 726 339 528、8 631 776 720元。在這5種常見慢性病中，高血壓所造成的總經濟損失居于首位。對山西省不同地市老年人的慢性病經濟損失進行比較，結果顯示高血壓、風濕或類風濕關節(jié)炎、聽力障礙對運城造成的經濟損失最大，分別為5 164 693 541、3 739 391 413、4 478 819 094元；糖尿病、胃炎或消化性潰瘍對大同造成的經濟損失最大，分別為1 658 169 220、1 895 050 538元（表5）。

表5 2019年山西省5種常見慢性病導致的經濟損失地區(qū)差異（元）Table 5 Regional differences of economic losses caused by five common chronic diseases in Shanxi Province in 2019

3 討論

多元線性回歸結果表明，年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入是EQ-5D-5L健康效用值的影響因素。有收入是基本生活與日常開銷的保障，收入水平的高低直接影響老年人的生理健康及心理健康狀況［15］。處于已婚狀態(tài)老年人的健康效用值高于喪偶老年人，這是由于已婚老年人能夠更多地得到配偶的支持與關懷，良好的家庭氛圍有助于老年人的身心健康［16］。隨著年齡的增長，老年人身體功能減退，各個器官逐漸衰弱，自理能力降低，社會活動減少，致使健康效用值降低，這與預期結果相同。

本研究結果顯示，山西省老年人慢性病患病率為58.49%，與劉巧等［17］（57.5%）、孫艷等［18］（61.4%）的研究結果較為一致，低于全國平均水平（75%）［3］，這可能與調查對象所屬地域的人口結構不同有關，也可能與所采用的評估標準不同有關。山西省老年人慢性病患病率雖然低于國家平均水平，但慢性病防控形勢仍然嚴峻。以山西省總人口估算，5種常見慢性病造成的居民QALY損失為2 078 685年，總經濟損失為95億元，提示慢性病雖然是非致命性的，但是其所帶來的后果已嚴重損害人口的整體健康狀況，阻礙了社會經濟發(fā)展［19］。既往研究表明，慢性病與年齡相關［20］，隨著人口老齡化的加重，由慢性病所造成的疾病負擔也在持續(xù)增加［21］。

本次研究調查對象患病率排名前5的慢性病依次為：高血壓、糖尿病、風濕或類風濕關節(jié)炎、聽力障礙、胃炎或消化性潰瘍。與錦州市［22］，河北?。?3］等地關于老年人慢性病患病率順位排名基本一致，但山西省老年人聽力障礙、胃炎或消化性潰瘍順位靠前，不同地市的慢性病患病率排序也存在差異，表明慢性病發(fā)病存在著空間異質性，可能與自然與人文環(huán)境、生活行為方式、各地經濟發(fā)展水平相關［24］。不同地區(qū)存在的常見慢性病與其患病率有所差異，所致QALY損失與經濟損失存在差異。要根據不同地區(qū)慢性病流行特征和防治需求，確定針對性的優(yōu)先次序。如山西省全省應重點關注高血壓和風濕或類風濕關節(jié)炎帶來的疾病負擔，而東南、西部地區(qū)應重點關注聽力障礙，東部地區(qū)要注重糖尿病的防治，北部地區(qū)則應更多關注老年人的胃炎和或消化系統潰瘍患病情況。針對不同地區(qū)設置特定的防治目標，制定針對性策略，實施有效防控措施，明確健康管理的重點目標與人群，可有效提升各地區(qū)慢性病防治水平。

此外，導致山西省老年人QALY減少的慢性病順位與患病率順位一致，高血壓、糖尿病、風濕或類風濕關節(jié)炎、聽力障礙、胃炎或消化性潰瘍分別造成746 814、274 634、437 035、431 422、188 780 年 QALY損失。據此，應將此類慢性病健康管理與健康促進工作作為慢性病防治工作的重點。高血壓是本次調查老年人患病率最高、造成QALY損失最多的慢性病，這與大多數國內學者研究結果一致［25-26］。目前全國有高血壓患者2.7億［27］，高血壓常伴有嚴重的并發(fā)癥，會導致冠心病、腦卒中等疾病［28］，在全國各地均為嚴重的公共衛(wèi)生問題。高血壓的防治可在個人方面注重定期監(jiān)測血壓、膳食合理搭配、適量運動等健康的生活方式。政府方面應強化健康教育與健康促進，打造健康的生活居住環(huán)境，加強對危險因素的控制。造成QALY損失第二嚴重的慢性病為風濕或類風濕關節(jié)炎，關節(jié)炎會通過限制關節(jié)活動從而影響老年人的日常生活活動能力，是老年人失能的重要危險因素［29］。另外，本次研究結果發(fā)現聽力障礙問題不容忽視，聽力障礙健康效用值（0.772）排在第5位，提示患有聽力障礙同樣會極大地影響生命質量、降低健康水平。有研究指出，聽力障礙是全球第四大殘疾原因［30］，聽力障礙不僅會降低患者的生命質量，還會增加癡呆和認知能力下降的風險［31］，同時聽力障礙人群還會伴隨孤獨、抑郁與焦慮情緒［32］。因此，在慢性病防治中要著重關注這5種慢性病，做到三級預防，從早期預防抓起，開展“三減三健”等專項活動，強化慢性病早期篩查與發(fā)現。對于存在慢性病的老年人，應通過提供輔助性醫(yī)療器械、增加對老年人的人文關懷、采取有效的干預措施來提高其生命質量，從而延長其健康壽命。

由于本研究是基于老年人患病率計算QALY損失與經濟損失，而老年人普遍慢性病患病率大于其他人群［33］，因此本研究所推算的QALY損失及經濟損失比實際高。此外，本研究中調查對象疾病狀況的獲取是由受訪者自我報告，可能存在回憶和報告偏倚。未來研究中，將在結構化問卷調查的基礎上，采取半結構化的定性研究，對主要變量進行全面的測量分析，以減少偏倚。

作者貢獻：趙新月、張持晨負責研究構思與設計；趙新月負責文章撰寫及統計學處理；鄭曉、薛雅卿負責數據收集與整理；鄔惟為、陸姣、張持晨負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。