我國(guó)中老年人慢性病共病現(xiàn)狀及其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用的影響研究

范瀟茹，陳莎，施予寧，郝春，2*

慢性病是造成全球疾病負(fù)擔(dān)的重要因素［1］，每年約有71%的死亡可歸因于慢性?。?］。共病，即患有兩種或兩種以上的慢性?。?-5］。相比于患單種慢性病，多種慢性病的相互作用會(huì)對(duì)人群造成更大的健康危害［6］，與諸多不良結(jié)局相關(guān)［5-12］。持續(xù)升高的共病患病率已成為各國(guó)衛(wèi)生體系面臨的重要問題［4，13-14］。雖然，目前中低收入國(guó)家（包括我國(guó)）的共病患病率大多低于高收入國(guó)家［15-16］，但也正在逐漸接近高收入國(guó)家水平［14］。中老年人是慢性病發(fā)病和死亡的高危人群［2，17］，因此有必要了解我國(guó)中老年人群共病的患病情況和特征，以便為患者提供合適的衛(wèi)生服務(wù)。共病對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用的影響是一個(gè)值得研究的話題。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，慢性病患病數(shù)量的增加與衛(wèi)生服務(wù)利用、醫(yī)療費(fèi)用的增加明顯相關(guān)［18-23］。然而，我國(guó)既往研究多為地區(qū)性調(diào)查［18，24-25］，缺少全國(guó)性數(shù)據(jù)的調(diào)查結(jié)果。另外，既往研究多采用線性回歸等傳統(tǒng)方法估計(jì)共病對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的平均影響［9，26］，結(jié)果偏向反映中心位置的情況，當(dāng)模型殘差不滿足正態(tài)分布時(shí)，不能很好反映分布的非中心位置情況，忽略了共病對(duì)高醫(yī)療費(fèi)用人群的影響與對(duì)低費(fèi)用人群的影響可能存在很大不同［27］，而分位數(shù)回歸能彌補(bǔ)這一不足，可以利用數(shù)據(jù)全部的信息估計(jì)共病對(duì)醫(yī)療費(fèi)用分布不同位置的影響［28］。因此，基于以往研究的經(jīng)驗(yàn)和不足，本研究采用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào) 查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）2018年的全國(guó)代表性數(shù)據(jù)，調(diào)查我國(guó)中老年人群慢性病共病的患病情況和特征，分析共病對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用的影響，從而為開展慢性病共病相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)包含我國(guó)中老年人群（≥45歲）及其配偶的全國(guó)代表性、高質(zhì)量、縱向調(diào)查數(shù)據(jù)［29］。該數(shù)據(jù)的基線調(diào)查于2011年6月至2012年3月進(jìn)行，包括全國(guó)28個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）150個(gè)縣的17 708例受訪者；然后每?jī)赡觊_展一次跟蹤調(diào)查，收集了包括社會(huì)人口學(xué)特征、家庭、醫(yī)療保健和保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等大量信息［29］。本研究于2021年4—10月采用CHARLS 2018年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在刪除結(jié)局變量、慢性病數(shù)量變量及協(xié)變量存在缺失的受訪者后，最終納入中老年人16 674例。

1.2 研究方法 （1）受訪者的慢性病患病情況，以其自我報(bào)告的14種慢性病患病與否來評(píng)估，包括高血壓、血脂異常、糖尿病、癌癥、慢性肺部疾病、肝病、心臟疾病、卒中、腎臟疾病、胃部或其他消化系統(tǒng)疾病、情感及精神方面問題、記憶相關(guān)疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、哮喘。在CHARLS問卷中，受訪者會(huì)被問到“是否有醫(yī)生曾告訴過您有以下這些慢性病”，如回答“是”，則認(rèn)為患有該疾病。統(tǒng)計(jì)每位受訪者患慢性病的數(shù)量，并以此確定慢性病共病人群［20，30-31］。（2）本研究的結(jié)局指標(biāo)為受訪者的衛(wèi)生服務(wù)利用情況和醫(yī)療費(fèi)用。采用兩個(gè)二分類變量衡量患者的衛(wèi)生服務(wù)利用情況，即過去1年是否利用過住院服務(wù)、過去1個(gè)月是否利用過門診服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的衡量包括4個(gè)變量，即過去1年的住院總費(fèi)用和住院自付費(fèi)用、過去1個(gè)月的門診總費(fèi)用和門診自付費(fèi)用。（3）本研究選取的協(xié)變量包括：性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、居住狀況、居住地區(qū)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、醫(yī)療保險(xiǎn)類型。其中，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位采用“年人均家庭支出”指標(biāo)來衡量，先計(jì)算年人均家庭支出的四分位數(shù)，然后根據(jù)四分位數(shù)將其劃分為Q1（＜5 410.0元）、Q2（5 410.0～10 273.8元）、Q3（10 273.9～18 965.0元）、Q4（＞18 965.0元）四組［31］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；中老年人慢性病患病種數(shù)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響采用Logistic回歸分析；中老年人慢性病患病種數(shù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響采用分位數(shù)回歸分析，其中，在較下百分位數(shù)（第10、25百分位數(shù)）的回歸系數(shù)Coeff衡量了在醫(yī)療費(fèi)用較低的人群中慢性病患病種數(shù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，而在較上百分位數(shù)（第75、90百分位數(shù)）的Coeff衡量了在醫(yī)療費(fèi)用較高的人群慢性病患病種數(shù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中老年人的基本情況 16 674例中老年人中，男7 942例（47.63%）、女8 732例（52.37%），年齡45～54歲者4 369例（26.20%）、55～64歲者5 627例（33.75%）、65～74歲者4 563例（27.37%）、≥75歲者2 115例（12.68%），居住在東、中、西部地區(qū)者分別為5 676例（34.04%）、5 506例（33.02%）、5 492例（32.94%），見表1。

表1 中老年人的基本情況（n=16 674）Table 1 Characteristics of participants aged 45 and older

2.2 中老年人慢性病共病情況 （1）16 674例中老年人中，患慢性病者13 456例（80.70%），慢性病共病者9 561例（57.34%）。具體而言，患0、1、2、3、4、≥5種慢性病者分別為3 218例（19.30%）、3 895例（23.36%）、3 402例（20.41%）、2 473例（14.83%）、1 568例（9.40%）、2 118例（12.70%）。（2）在14種慢性病中，患病率較高的前4種疾病分別為關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病〔6 711例（40.25%）〕、高血壓〔6 528例（39.15%）〕、胃部或消化系統(tǒng)疾病〔5 147例（30.87%）〕、血脂異?！? 737例（22.41%）〕。單?。ú缓喜⑵渌圆。┗疾÷瘦^低的兩種疾病分別為哮喘（1.80%，18/1 002）、記憶相關(guān)疾?。?.00%，27/675），見表2。（3）慢性病共病的常見疾病組合見表3。

表2 中老人的14種慢性病患病情況〔n（%）〕Table 2 Prevalence of 14 chronic diseases among respondents aged 45 and older

表3 中老人14種慢性病共病的常見組合〔n（%）〕Table 3 Common combinations of chronic diseases among respondents aged 45 and older

2.3 中老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用及醫(yī)療費(fèi)用情況 16 674例中老年人中，過去1年利用過住院服務(wù)者2 624例（15.74%），利用過門診服務(wù)者2 588例（15.52%）。過去1年的住院總費(fèi)用中位數(shù)為7 000（3 012，15 000）元，住院自付費(fèi)用中位數(shù)為3 000（1 100，7 000）元；過去1個(gè)月的門診總費(fèi)用中位數(shù)為400（150，1 000）元，門診自付費(fèi)用中位數(shù)為300（100，800）元。不同慢性病患病種數(shù)患者的住院服務(wù)利用率、門診服務(wù)利用率，以及住院總費(fèi)用、住院自付費(fèi)用、門診總費(fèi)用、門診自付費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同慢性病患病種數(shù)患者的衛(wèi)生服務(wù)利用率及醫(yī)療費(fèi)用比較Table 4 Health service utilization and medical expenses among respondents aged 45 years and older by the number of chronic diseases

2.4 中老年人慢性病患病種數(shù)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用影響的Logistic回歸分析 （1）以過去1年是否利用過住院服務(wù)為因變量（賦值：否=0，是=1），以慢性病患病種數(shù)為自變量，以性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、居住狀況、居住地區(qū)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、醫(yī)療保險(xiǎn)類型為控制變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患1、2、3、4、≥5種慢性病患者的住院服務(wù)利用率分別是未患慢性病者的2.020、3.284、4.929、6.768、10.684倍。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在校正其他因素后，慢性病患病種數(shù)依然是中老年人住院服務(wù)利用的影響因素，患1、2、3、4、≥5種慢性病患者的住院服務(wù)利用率分別是未患慢性病者的1.882、2.939、4.231、5.723、8.671倍，見表5。

表5 中老年人慢性病患病種數(shù)對(duì)住院服務(wù)利用影響的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the association of multimorbidity with inpatient service utilization in respondents aged 45 and older

（2）以過去1個(gè)月是否利用過門診服務(wù)為因變量（賦值：否=0，是=1），以慢性病患病種數(shù)為自變量，以性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、居住狀況、居住地區(qū)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、醫(yī)療保險(xiǎn)類型為控制變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患1、2、3、4、≥5種慢性病患者的門診服務(wù)利用率分別是未患慢性病者的1.598、2.329、3.407、3.456、5.028倍。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在校正了其他因素之后，慢性病患病種數(shù)依然是中老年人門診服務(wù)利用的影響因素，患1、2、3、4、≥5種慢性病患者的門診服務(wù)利用率分別是未患慢性病者的1.684、2.481、3.691、3.774、5.577倍，見表6。

表6 中老年人慢性病患病種數(shù)對(duì)門診服務(wù)利用影響的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of the association of multimorbidity with outpatient service utilization in respondents aged 45 and older

2.5 中老年人慢性病共病對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響的分位數(shù)回歸分析 分別以住院總費(fèi)用（模型1）、住院自付費(fèi)用（模型2）、門診總費(fèi)用（模型3）、門診自付費(fèi)用（模型4）為因變量，以慢性病患病數(shù)量為自變量，以性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、居住狀況、居住地區(qū)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、醫(yī)療保險(xiǎn)類型為控制變量，進(jìn)行分位數(shù)回歸分析。結(jié)果顯示：（1）對(duì)于住院總費(fèi)用、住院自付費(fèi)用，在第10、25百分位數(shù)，每增加1種慢性病對(duì)費(fèi)用無影響（P＞0.05）；在第50、75、90百分位數(shù)，每增加1種慢性病費(fèi)用增加（住院總費(fèi)用的Coeff分別為346.67、863.00、1 248.43，住院自付費(fèi)用的Coeff分別為138.42、289.11、706.36）；（2）對(duì)于門診總費(fèi)用、門診自付費(fèi)用，每增加1種慢性病則所有分位數(shù)水平的費(fèi)用增加（門診總費(fèi)用的Coeff分別為8.39、24.57、43.62、114.98、196.33，門診自付費(fèi)用的Coeff分別為4.24、12.50、36.86、58.60、128.56），見表 7。

表7 中老年人慢性病共病對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響的分位數(shù)回歸分析〔Coeff（95%CI）〕Table 7 Quantile regression analysis of the association of medical expenses with multimorbidity in respondents aged 45 and older

3 討論

本研究基于CHARLS 2018年全國(guó)性調(diào)查數(shù)據(jù)考察并分析了我國(guó)≥45歲人群的慢性病共病患病率、特征及其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用、醫(yī)療費(fèi)用的影響。結(jié)果表明，我國(guó)超過半數(shù)（57.34%）的中老年人為慢性病共病患者。與國(guó)外調(diào)查相比，該數(shù)據(jù)低于瑞士老年人群（76.6%）［19］，高于印度尼西亞中老年人群（20.8%）［32］。與國(guó)內(nèi)研究相比，本研究的結(jié)果較2011年（30.18%）和2015年（38.56%）相比有所增長(zhǎng)［26］，且高于2018年針對(duì)我國(guó)山東中老年人群的調(diào)查結(jié)果（13.8%）［25］。由以上結(jié)果可見，本研究的患病率與其他研究存在較大差異，存在差異的可能原因是不同研究的數(shù)據(jù)來源、分析的疾病數(shù)量和類別、疾病測(cè)量方法、研究環(huán)境等存在不同。因此，為研究共病的真實(shí)變異情況，未來仍需開展更多的研究。

此外，本研究還描述了我國(guó)共病中較常出現(xiàn)的疾病類型和組合情況。在所研究的14種慢性病中，患病率高且常與其他疾病同時(shí)存在的依次為關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、高血壓、胃部或其他消化系統(tǒng)疾病、血脂異常，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎多發(fā)病、胃腸道多發(fā)病和代謝性疾病的患病特征。一般而言，很難比較不同研究的共病患病特征，因?yàn)檠芯吭诼圆〉臄?shù)量和類型上存在差異，但現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)與本研究結(jié)果相似［14，33］。如針對(duì)芬蘭、西班牙、中國(guó)、印度等多國(guó)的研究結(jié)果表明，高血壓、白內(nèi)障、關(guān)節(jié)炎是常見的疾病類型，表現(xiàn)為代謝性疾?。ㄌ悄虿?、肥胖、高血壓）、精神關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)炎和抑郁癥）的患病模式和特征［14］。另一項(xiàng)以我國(guó)中老年人群為研究對(duì)象的證據(jù)認(rèn)為，代謝性多發(fā)?。ǜ哐獕旱龋?、胃腸道和肝腎多發(fā)?。ㄏ到y(tǒng)疾病等）、精神和關(guān)節(jié)炎多發(fā)?。ㄉ窠?jīng)衰弱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）是常見的多發(fā)病模式［33］。造成關(guān)節(jié)炎等疾病高發(fā)的原因包括我國(guó)人口持續(xù)老齡化、肥胖、不健康的飲食方式等。證據(jù)表明，2017年我國(guó)60歲以上人群占比已達(dá)17.4%，肥胖人口在世界排名靠前［34］，同時(shí)快速的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和城市化進(jìn)程使得我國(guó)的食品工業(yè)和居民飲食相關(guān)行為產(chǎn)生了巨大變化，表現(xiàn)為現(xiàn)代化高脂肪、糖、鈉和快餐式的飲食模式［34-35］。這些常見病的高發(fā)會(huì)對(duì)健康造成嚴(yán)重的后果。研究認(rèn)為，與無共病的人群相比，心臟代謝多發(fā)病人群有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其次是胃腸道和肝腎多發(fā)病人群［33］，因此需重點(diǎn)關(guān)注常見共病的防控。綜上，本研究在以往研究的基礎(chǔ)上為我國(guó)的共病防控提供了新的證據(jù)支持，政府及相關(guān)部門需加大對(duì)健康生活方式的宣傳力度，關(guān)注中老年人群，采取積極的應(yīng)對(duì)措施防控高發(fā)慢性病。

在我國(guó)，慢性病數(shù)量的增加與衛(wèi)生服務(wù)利用增加明顯相關(guān)，揭示了共病對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的巨大影響。這個(gè)發(fā)現(xiàn)與既往高收入國(guó)家［36］和中低收入國(guó)家［37］的研究結(jié)果一致。造成這一結(jié)果的可能原因是患更多慢性病的個(gè)體常有著更差的健康狀況和生活質(zhì)量［9-11，25，36］，包括身體功能下降、日常生活活動(dòng)能力下降、疼痛和不適、甚至殘疾，為減輕不適，患者常需要并尋求更多的?？谱o(hù)理和醫(yī)療手段，促使衛(wèi)生服務(wù)利用增加［36，38］。本研究還發(fā)現(xiàn)，慢性病數(shù)量的增加與更高的醫(yī)療總費(fèi)用和自付費(fèi)用相關(guān)，這與早期使用傳統(tǒng)回歸研究的結(jié)果一致［39］?？赡茉蚴请S著慢性病數(shù)量的增加，患者常需要更多的處方數(shù)、用藥數(shù)量、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查［13］，多重用藥又使得藥物不良事件的發(fā)生率升高，這在很大程度上增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用和自付費(fèi)用。此外，較以往研究不同的是，本研究充分考慮到現(xiàn)實(shí)情況下醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)分布的偏態(tài)性，選用分位數(shù)回歸方法揭示了慢性病數(shù)量與醫(yī)療費(fèi)用間關(guān)系的更穩(wěn)健的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)了兩者之間更全面的聯(lián)系，即慢性病對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響在不同分位數(shù)水平上不是恒定的，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用和自付費(fèi)用更高的人群，每增加1種慢性病常會(huì)造成更大的醫(yī)療支出。這種更高水平自付支出的患者更容易出現(xiàn)護(hù)理不足［39］，且常會(huì)在住房、交通和食品等方面做出讓步，導(dǎo)致生活質(zhì)量和健康狀況進(jìn)一步下降，陷入惡性循環(huán)，也給醫(yī)療系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān)。由此可見，慢性病數(shù)量增加對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)資源和醫(yī)療費(fèi)用的影響是不容忽視的，且對(duì)高醫(yī)療費(fèi)用支出的人群影響更明顯。發(fā)展初級(jí)保健被認(rèn)為是解決這一問題的可行方案。研究認(rèn)為，初級(jí)保健可以為慢性病患者提供更好的連續(xù)性護(hù)理，最終減少其住院和門急診次數(shù)，降低其慢性病發(fā)作和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用［24］。然而相較于專科治療，我國(guó)初級(jí)保健仍是薄弱環(huán)節(jié)，需要建設(shè)一套訓(xùn)練有素、資源充足的初級(jí)保健體系。

本研究的優(yōu)勢(shì)首先在于使用了近期的全國(guó)代表性的數(shù)據(jù)來探討我國(guó)中老年人群慢性病的患病情況、特征及共病數(shù)量對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用的影響。其次，在醫(yī)療費(fèi)用的分析中，本研究使用了分位數(shù)回歸方法來探究共病對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，與之前使用傳統(tǒng)方法（如廣義線性回歸模型［26］）相比，能提供共病和醫(yī)療費(fèi)用之間更豐富的全局信息。本研究也存在一定的局限性：首先，本研究為橫斷面研究，因果推斷的能力受限，在未來可考慮使用CHARLS多次調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分析；其次，本研究選取的慢性病的診斷由受訪者自我報(bào)告，可能存在偏倚；再次，本研究數(shù)據(jù)庫(kù)中包含的慢性病數(shù)量和類型有限。

綜上所述，我國(guó)中老年人共病情況較為嚴(yán)重，關(guān)節(jié)炎、胃部或其他消化系統(tǒng)疾病、代謝性疾病多與其他疾病組合共患，慢性病數(shù)量的增加與更高的衛(wèi)生服務(wù)利用率和醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)。為應(yīng)對(duì)老齡化進(jìn)程下共病的挑戰(zhàn)，政府及相關(guān)部門需以患病率較高的慢性病為“抓手”，關(guān)注中老年人身體健康，采取圍繞初級(jí)保健層面的應(yīng)對(duì)措施，有效管理共病帶來的衛(wèi)生服務(wù)需求和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

志謝：感謝北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院和北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心提供CHARLS數(shù)據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：范瀟茹負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)校對(duì)、統(tǒng)計(jì)分析和撰寫論文初稿；陳莎參與數(shù)據(jù)的整理；施予寧負(fù)責(zé)結(jié)果的核對(duì)工作；郝春負(fù)責(zé)論文的質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。