人工全髖關(guān)節(jié)置換治療陳舊性化膿性髖關(guān)節(jié)炎遺留關(guān)節(jié)畸形的臨床療效

藺海山 趙巍 哈巴西·卡肯 王利

化膿性髖關(guān)節(jié)炎是兒童或青少年人群中常見的感染性關(guān)節(jié)病，在發(fā)展中國家的發(fā)病率約為1∶20 000［1-2］，常見病原菌以金黃色葡萄球菌等化膿性細(xì)菌為主［3］，途徑以血源性感染多見，也可由外傷、醫(yī)源性操作等引起。近年來化膿性髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率有所增加［4］，10%～29%的病人因無法得到及時診治導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位、股骨髓腔狹窄及近端畸形、雙下肢不等長、肌肉軟組織攣縮、關(guān)節(jié)僵直或骨性強(qiáng)直等嚴(yán)重后遺癥［5］。病史可長達(dá)數(shù)十年，病人骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)功能較差，生活質(zhì)量較低。部分兒童或青少年病人可以通過大轉(zhuǎn)子截骨、髓芯減壓植骨、Ilizarov 外固定架、骨盆截骨來矯正畸形，恢復(fù)力線及肢體長度，從而挽救關(guān)節(jié)功能［6］，大多數(shù)病人只能等到成年后通過全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）來重建關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)難度大、風(fēng)險高、術(shù)后并發(fā)癥多。因此，我們回顧性分析18 例病人臨床資料，通過Harris評分評估臨床療效、通過影像學(xué)評價假體位置和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討THA 治療化膿性髖關(guān)節(jié)炎遺留關(guān)節(jié)畸形的可行性及安全性，為此類病人的手術(shù)治療提供參考和指導(dǎo)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往明確診斷化膿性髖關(guān)節(jié)炎（髖部疼痛伴有發(fā)熱）；②髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形、功能障礙，髖部皮膚具有愈合竇道或手術(shù)瘢痕；③影像學(xué)結(jié)果示髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞或病理性脫位繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎；④采用THA手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性期或活動期感染行THA；②結(jié)核桿菌、布氏桿菌等特異性感染所致髖關(guān)節(jié)炎；③術(shù)后1 年內(nèi)死亡、失訪病例；④隨訪時間＜24個月；⑤白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等指標(biāo)存在異常。

二、一般資料

本研究共納入18例（18髖）病人，其中男9例，女9例；年齡為（51.44±6.94）歲（36～76歲）；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（26.42±2.51）kg/m2（20.50～33.10 kg/m2）。感染靜止期時長為（37.56±5.22）年（30～50 年）。依據(jù)Kim 等［7］提出的方法進(jìn)行分型：Ⅰ型5 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型5 例。既往行沖洗引流或切開清創(chuàng)手術(shù)11 例，髖部可見明顯竇道合并手術(shù)瘢痕8 例，Trendelenburg 征均為陽性。術(shù)前患側(cè)下肢較健側(cè)短縮（4.17±1.24）cm（1.5～6.0 cm），術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris 評分為（43.38±3.81）分（35～53分）。

三、圍手術(shù)期管理

病人入院完善白細(xì)胞分類與計數(shù)、ESR、CRP、PCT、白細(xì)胞介素6（Interleukin 6，IL-6）等炎性感染指標(biāo)排除感染；必要時可進(jìn)一步完善關(guān)節(jié)液穿刺細(xì)菌培養(yǎng)、二代測序、髖關(guān)節(jié)MRI、PET-CT、核素顯像等相關(guān)檢查排除隱匿性感染［8］；依據(jù)影像學(xué)檢查（髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片、CT 及三維重建，雙下肢全長拼接正側(cè)位片）進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，判讀股骨截骨量，準(zhǔn)備假體類型及型號，常規(guī)備血。

所有手術(shù)由同一術(shù)者完成。病人全麻后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選取后外側(cè)入路逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，并適當(dāng)切除原有瘢痕組織，對于既往多次行清創(chuàng)手術(shù)病人需要徹底松解粘連組織，用骨刀敲除多余骨贅，以避免發(fā)生醫(yī)源性骨折。切開關(guān)節(jié)囊后取關(guān)節(jié)液送細(xì)菌培養(yǎng)，取部分滑膜送冰凍及病理學(xué)檢查。盡量暴露大、小轉(zhuǎn)子等骨性解剖標(biāo)志，根據(jù)內(nèi)旋程度及坐骨神經(jīng)張力，對大、小轉(zhuǎn)子處肌肉止點(diǎn)進(jìn)行松解，可切斷部分短外旋肌群，并使用愛惜幫縫線進(jìn)行標(biāo)記。于股骨小轉(zhuǎn)子上方約1 cm處，橫、縱行進(jìn)行股骨頸截骨，取出股骨頭備用。病理性脫位病人假髖臼位置較高，術(shù)中可根據(jù)坐骨、恥骨支及閉孔位置判斷真臼位置。由于既往有感染病史，髖臼骨質(zhì)硬化明顯，植入臼杯時先采用小號銼磨銼，以外展45°、前傾15°重建真臼，逐漸加深磨平卵圓窩。髖臼外上方骨缺損超過1.5 cm 時以自體股骨頭進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨輔以螺釘固定；缺損小于1.5 cm時單純以自體股骨頭填塞缺損，無需固定，最后安放臼杯、螺釘及髖臼內(nèi)襯。股骨小轉(zhuǎn)子下1 cm處進(jìn)行橫行截骨，對于股骨近端髓腔狹窄嚴(yán)重、骨質(zhì)硬化病人擴(kuò)髓時避免暴力造成醫(yī)源性骨折。于股骨近端安放股骨假體及球頭試模，將其復(fù)位至髖臼假體中，縱向牽引患肢；觀察截骨平面遠(yuǎn)近端重疊量，此即為初步截骨量，根據(jù)肢體長度差異、軟組織緊張程度及復(fù)位難度調(diào)整截骨量。用試模逐漸擴(kuò)髓，安放股骨假體，放置球頭假體后復(fù)位。將截骨塊縱行一分為二置于斷端內(nèi)、外側(cè)，鋼絲環(huán)扎固定，保證截骨處近、遠(yuǎn)端對合牢固。檢查關(guān)節(jié)松緊度，沖洗創(chuàng)腔，放置引流管，根據(jù)標(biāo)記對短外旋肌群進(jìn)行縫合，關(guān)閉切口。

置患肢于外展30°中立位，術(shù)中坐骨神經(jīng)緊張者可屈髖屈膝位。術(shù)后引流量＜50 mL時拔除引流管，常規(guī)予以鎮(zhèn)痛、抗凝及物理方法預(yù)防深靜脈血栓。出現(xiàn)皮膚麻木或運(yùn)動功能減退等神經(jīng)癥狀者，給予激素及甲鈷胺對癥處理，有輸血指征的病人進(jìn)行輸血治療。術(shù)后1～3天，臥床進(jìn)行股四頭肌力量訓(xùn)練；術(shù)后1周，復(fù)查X線后臥床小幅度被動外展訓(xùn)練；術(shù)后2～4周，扶雙拐患肢部分負(fù)重；術(shù)后2～3個月，根據(jù)復(fù)查雙髖正位片所示截骨處愈合狀況，決定是否棄拐及完全負(fù)重。若術(shù)中股骨側(cè)假體周圍骨缺損較大，假體初始穩(wěn)定性不佳，則上述康復(fù)計劃應(yīng)相應(yīng)延后。

四、療效評價方法

收集手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。要求術(shù)后1、3、6、12 個月定期隨訪，以后每年隨訪1次。記錄Harris評分，90分以上為優(yōu)秀，80～89為良好，70～79為尚可，70 分以下為差［9］。依據(jù)X 線評估假體有無松動、骨溶解及異位骨化等并發(fā)癥［8］。

五、統(tǒng)計學(xué)處理方法

使用SPSS 24.0（IBM 公司，美國）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評分，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期情況

18例病人均按術(shù)前規(guī)劃采用后外側(cè)入路順利完成手術(shù)，術(shù)中滑膜或關(guān)節(jié)液快速冰凍結(jié)果均為陰性。手術(shù)時間：（163.88±23.02）min（110～200 min），術(shù)中出血量：（485.83±59.72）mL（380～800 mL），同種異體輸血量：（3.11±1.05）U（1～6 U），術(shù)后引流量：（69.72±16.27）mL（40～120 mL）。12 例病人采用THA 聯(lián)合轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)，股骨截骨長度為（22.92±6.25）mm（10～35 mm）。手術(shù)切口1例脂肪液化，加強(qiáng)換藥后愈合，其余均一期愈合。1例術(shù)后3 d脫位，閉合手法復(fù)位失敗后進(jìn)行翻修手術(shù)。無術(shù)中醫(yī)源性骨折、血管神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

二、隨訪及影像學(xué)評價

隨訪時間為（29.6±2.3）個月（24～35個月）。雙下肢長度差異由術(shù)前的（4.17±1.24）cm改善至術(shù)后的（0.62±0.41）cm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.393，P＜0.001）。所有病人髖關(guān)節(jié)功能均得到明顯改善，術(shù)前Harris 評分為（43.38±3.81）分（35～53）分，末次隨訪時為（87.61±4.21）分（79～93）分，兩者比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-30.484，P＜0.001）；優(yōu)秀9 例，良好6例，尚可3例，優(yōu)良率為83%。末次隨訪X線片均未觀察到截骨后不愈合、假體松動或下沉、假體周圍骨折、骨溶解等并發(fā)癥。

典型病例見圖1、2。

圖1 病人，男，67歲，因右側(cè)陳舊性化膿性髖關(guān)節(jié)炎入院，行THA手術(shù)治療 a：術(shù)前骨盆正位X線片可見股骨頭頸消失，病理性脫位，股骨近端畸形；b：術(shù)前右髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片可見股骨頭頸破壞合并病理性脫位，股骨近端髓腔狹窄；c：THA術(shù)后第1天骨盆正位X線片可見假體穩(wěn)定，位置良好；d：THA術(shù)后第3天骨盆正位X線片可見假體脫位；e：翻修術(shù)后第1天骨盆正位X線片可見假體穩(wěn)定，小轉(zhuǎn)子下截骨處固定牢固；f：翻修術(shù)后第28個月骨盆正位X線片可見假體穩(wěn)定，位置良好，截骨處已愈合

討 論

因兒童或青少年期髖關(guān)節(jié)感染未及時診治，約有66%的成年病人最終會發(fā)展為終末期髖骨關(guān)節(jié)炎并遺留嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)畸形［1］，如股骨頭缺血壞死、骨骺滑脫、髖內(nèi)翻等股骨近端畸形、周圍軟組織攣縮等。合并有病理性高脫位的陳舊性化膿性髖關(guān)節(jié)炎病人THA 手術(shù)難度主要有以下幾個方面：①兒童期感染或發(fā)育異常導(dǎo)致股骨近端解剖畸形，股骨頸干角及前傾角較正常人明顯增大，近端髓腔狹窄，股骨柄假體的選擇及安放是一個挑戰(zhàn)；②既往手術(shù)史或竇道造成關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重粘連，增加了術(shù)區(qū)視野顯露的難度；③可能存在部分血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)的變異、軟組織攣縮，術(shù)中需要仔細(xì)辨認(rèn)、謹(jǐn)慎操作，降低醫(yī)源性損傷風(fēng)險；④股骨假體復(fù)位困難，強(qiáng)行復(fù)位增加坐骨神經(jīng)損傷風(fēng)險。以上病變或畸形均嚴(yán)重?fù)p害了病人的髖關(guān)節(jié)功能，同時增加了THA手術(shù)難度。

一、手術(shù)時機(jī)選擇及感染風(fēng)險排除

對于手術(shù)時機(jī)，相關(guān)文獻(xiàn)指出兒童期化膿性髖關(guān)節(jié)炎感染靜止期達(dá)10 年以上接受THA 后感染復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險較低［10］，目前該觀點(diǎn)已經(jīng)得到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可。本研究所有病人髖關(guān)節(jié)原發(fā)感染至本次THA間隔時間為12～43年，平均35.8 年，所有病例均符合靜止期10 年以上的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前感染風(fēng)險的評估對手術(shù)成功尤為重要。因?yàn)榇祟惒∪薚HA 術(shù)后存在較大感染復(fù)發(fā)風(fēng)險，發(fā)生假體周圍感染（prosthesis joint infection，PJI）往往是一種毀滅性打擊。白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)對活動性感染的診斷具有局限性，可能存在漏診。ESR、CRP 及PCT、IL-6 聯(lián)合檢測目前最常用，國外學(xué)者指出，ESR 和CRP 陰性可基本排除關(guān)節(jié)術(shù)前感染［11］。對于疑似感染病人，可進(jìn)一步完善MRI、核素顯像、PET-CT等檢查。宏基因組二代測序等新技術(shù)的應(yīng)用對于骨關(guān)節(jié)感染及假體周圍感染的診斷發(fā)揮著越來越重要的作用［12］。除術(shù)前診斷外，我們在術(shù)中針對可疑感染取關(guān)節(jié)液、滑膜組織進(jìn)行快速冰凍病理檢查以排除活動性感染，如果懷疑存在活動性感染，則更改手術(shù)方案，進(jìn)行Ⅰ期抗生素骨水泥曠置，感染控制后Ⅱ期行關(guān)節(jié)置換。本研究術(shù)中未發(fā)現(xiàn)活動性或隱匿性感染，術(shù)后所有病人均未延長抗生素使用時間，隨訪期間未觀察到感染復(fù)發(fā)或假體周圍感染病例。

圖2 病人，女，51歲，因右側(cè)陳舊性化膿性髖關(guān)節(jié)炎入院，行THA手術(shù)治療 a：術(shù)前骨盆正位X線片可見右髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，股骨頭、頸正常結(jié)構(gòu)消失；b：術(shù)前右髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片可見髖臼間隙消失，髖關(guān)節(jié)骨性融合；c：術(shù)后28個月骨盆正位X線片可見假體穩(wěn)定，位置良好；d：術(shù)后28個月右髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片可見假體位置良好，假體匹配良好，無假體松動、骨溶解、異位骨化

二、股骨畸形及雙下肢不等長的處理

股骨近端畸形，如股骨頭殘缺或消失，股骨頸干角和前傾角過大或過小、股骨髓腔狹窄或閉塞都給假體選擇帶來一定困難。本研究所有病人均采用生物型假體進(jìn)行THA，除常規(guī)假體外，使用最為廣泛處理股骨近端嚴(yán)重畸形的假體有SROM 及Wagner cone。其中Wagner Cone 生物型股骨假體5°錐度設(shè)計可以與股骨狹窄髓腔獲得較好的壓配，同時有效防止假體下沉［13］；與S-ROM 相比可簡化手術(shù)步驟、節(jié)約時間，避免組配處的磨損及金屬腐蝕等并發(fā)癥。股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)損傷是THA 術(shù)后重要并發(fā)癥之一，血腫壓迫、電刀熱損傷、缺血、牽拉都是可能的病因。而髖關(guān)節(jié)高脫位病人復(fù)位時過度牽拉會增加股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷風(fēng)險，而股骨短縮截骨在一定程度上可恢復(fù)下肢長度，降低神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險。本研究1 例病人術(shù)后殘留雙下肢長度差異為1.2 cm，使用矯形鞋墊逐步過渡后可代償；其余病人未見明顯跛行步態(tài)，無雙下肢不等長主觀感覺。股骨小轉(zhuǎn)子下截骨是最常用的手術(shù)方式，包括橫行截骨、階梯形截骨、大轉(zhuǎn)子滑移截骨等具體方法。其中股骨小轉(zhuǎn)子下橫行短縮截骨是目前最簡潔和廣泛使用的截骨技術(shù)之一，可避免術(shù)中假體周圍骨折、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。對于股骨前傾角發(fā)育異常病人，進(jìn)行截骨后也可以人為調(diào)整前傾角。截骨后安放假體獲得即刻穩(wěn)定及涂層與松質(zhì)骨密切接觸是生物型假體成功置入的關(guān)鍵?？梢砸罁?jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)判斷及術(shù)中股骨柄假體對截骨斷端的把持力度決定是否進(jìn)行截骨后的額外固定。固定方式常見單線纜固定，也可將截取的股骨用線鋸一分為二自制自體骨板，線纜捆扎骨板于截骨斷端的聯(lián)合固定。本研究中進(jìn)行股骨截骨病人隨訪期間未觀察到截骨不愈合、異位骨化發(fā)生。

三、髖臼旋轉(zhuǎn)中心重建

髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的位置選擇是整個髖臼側(cè)重建的重點(diǎn)，也是一直存在爭議的話題。對于畸形較輕，髖臼骨質(zhì)破壞少的病人使用普通髖臼假體常規(guī)角度放置即可獲得滿意重建，但部分病人伴有髖臼骨量丟失、髖臼發(fā)育不良、假臼形成。目前多數(shù)學(xué)者選擇將旋轉(zhuǎn)中心放在與健側(cè)對稱的真臼位置，能恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)、更好地滿足生物力學(xué)要求。但是為增加髖臼覆蓋率，提高臼杯包容性和初始穩(wěn)定性，常見的重建方式有：后上方高位重建、結(jié)構(gòu)性植骨或金屬墊塊增加骨量、Jumbo杯。相關(guān)文獻(xiàn)指出，人工智能術(shù)前規(guī)劃系統(tǒng)及術(shù)中機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)在復(fù)雜關(guān)節(jié)置換中能夠?yàn)轶y臼旋轉(zhuǎn)中心的重建提高精度，并且獲得了滿意的臨床效果［14］。雖然國內(nèi)研究報道后上方高位重建旋轉(zhuǎn)中心可取得滿意臨床效果［15］，但也有文獻(xiàn)指出高位重建會增加摩擦界面磨損、丟失部分髖關(guān)節(jié)活動度、影響外展肌肌力［16］。因此，筆者認(rèn)為對于外展肌有瘢痕、攣縮伴高脫位病人，高位建臼弊大于利。本研究中，所有病人基本在真臼進(jìn)行重建，2例需要單純加深髖臼以增加髖臼覆蓋率，2例采用鉭金屬墊塊進(jìn)行重建，4例使用自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨增加髖臼骨量。Maruyamade 等［17］研究平均隨訪3.5年，共102例病人進(jìn)行髖臼自體性植骨，取得了較高的髖臼生存率，進(jìn)行自體結(jié)構(gòu)植骨可以增加髖臼骨量，為以后翻修留有機(jī)會。隨訪期間X 線片未觀察到髖臼側(cè)或股骨側(cè)連續(xù)性透亮線，未見到骨溶解、假體松動等并發(fā)癥。

本研究存在以下局限性：回顧性研究，證據(jù)等級低；病例數(shù)較少，總體隨訪時間較短。

綜上所述，THA是陳舊性化膿性髖關(guān)節(jié)炎繼發(fā)髖關(guān)節(jié)畸形的有效治療方式，術(shù)前活動性感染的排除、詳細(xì)的術(shù)前計劃、合適的假體選擇是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)雙下肢等長的關(guān)鍵。中、遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。