胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后肋間痛的研究進(jìn)展

李廣州 王清 王高舉

骨質(zhì)疏松癥是一種累及全身骨骼系統(tǒng)的代謝性疾病，其特征是骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨量低下并導(dǎo)致骨脆性增加，使骨折風(fēng)險(xiǎn)上升；骨質(zhì)疏松性骨折以脊柱、髖部等部位多見，其中以骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）最為常見［1-3］。疼痛是胸椎和腰椎OVCFs最為常見的癥狀，該類骨折多表現(xiàn)為骨折部位劇烈疼痛，以及翻身或坐起時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量［3］。OVCFs的治療方式主要有保守治療和微創(chuàng)手術(shù)治療，后者主要采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）。PVP和PKP 均可有效緩解疼痛、恢復(fù)壓縮椎體高度和脊柱穩(wěn)定性，臨床價(jià)值已得到充分認(rèn)可［4-6］。

由于結(jié)構(gòu)的特殊性，臨床中發(fā)現(xiàn)胸椎OVCFs除了導(dǎo)致骨折部位疼痛以外，常伴肋間疼痛［4，6］。胸椎OVCFs 導(dǎo)致肋間痛的現(xiàn)象逐漸被學(xué)者所認(rèn)識(shí)，但無綜述對(duì)該現(xiàn)象進(jìn)行系統(tǒng)梳理與歸納。本研究以“骨質(zhì)疏松”“胸椎”“肋間痛”或“osteoporotic or osteoporosis”“Thoracic”“costal pain”等作為主題詞或關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed及Google Scholar 等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①與OVCFs 術(shù)后肋間痛有關(guān)；②類型為期刊論文、學(xué)位論文及會(huì)議論文；③研究對(duì)象為人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)的論文；②文獻(xiàn)類型為專家述評(píng)、經(jīng)驗(yàn)交流及通訊；③無法獲得詳細(xì)摘要或全文的文獻(xiàn)。最終納入中文文獻(xiàn)23 篇，英文文獻(xiàn)22篇（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

一、胸椎OVCFs后肋間痛的定義

胸椎OVCFs后肋間痛是指胸椎OVCFs發(fā)生后與椎體骨折癥狀（如胸背痛、局部棘突壓痛、叩擊痛等）伴發(fā)的一側(cè)或兩側(cè)肋間疼痛，且在翻身、起床等體位改變及咳嗽、用力排便或打噴嚏等導(dǎo)致胸腹腔內(nèi)壓增加的動(dòng)作時(shí)疼痛加重，同時(shí)排除肋骨和胸椎骨折發(fā)生前已伴有肋間疼痛，如帶狀皰疹及肋間神經(jīng)炎等情況［7-10］。部分病人肋間疼痛甚至比骨折椎體本身導(dǎo)致的局部疼痛更嚴(yán)重［9］。值得注意的是，胸椎OVCFs后肋間痛的概念不等同于“胸椎OVCFs導(dǎo)致肋間神經(jīng)放射痛”，后者僅特指OVCFs后伴隨的肋間神經(jīng)放射痛的現(xiàn)象，而前者涵蓋的內(nèi)容更廣，還包括損傷后牽涉痛或其他可能機(jī)制所致的肋間痛［9-10］。

二、胸椎OVCFs后肋間痛發(fā)生率

2006 年，Gibson 等［8］最早關(guān)注胸椎骨折后肋間痛現(xiàn)象，其將肋間、側(cè)胸壁、髖關(guān)節(jié)周圍、臀部、腹股溝區(qū)、大腿區(qū)域及腹部等非骨折部位疼痛稱之為非中軸區(qū)域疼痛，在350例病人中，肋間痛在非中軸區(qū)域疼痛中最為常見。但該研究主要關(guān)注各種原因骨折（包括骨質(zhì)疏松壓縮骨折、轉(zhuǎn)移性腫瘤及多發(fā)骨髓瘤等）引起的各非中軸區(qū)域疼痛（還包括腰椎骨折后導(dǎo)致的臀部、大腿及腹部疼痛等），作者沒有提供準(zhǔn)確的胸椎OVCFs 病例人數(shù)［8］。因此，筆者無法計(jì)算該研究中胸椎OVCFs后肋間痛發(fā)生率。

2012年，Choi等［7］對(duì)35例行PVP或PKP手術(shù)治療的胸椎OVCFs病人進(jìn)行回顧性觀察，首次報(bào)告胸椎OVCFs后肋間痛發(fā)生率為28.6%（10/35）。2017年，唐向盛等［9］提供了迄今關(guān)于胸椎OVCFs后肋間痛的最大樣本量研究數(shù)據(jù)，通過對(duì)188例行PKP 術(shù)的胸椎OVCFs 病人進(jìn)行回顧性觀察，報(bào)告該組病人胸椎OVCFs后肋間痛發(fā)生率為20.2%（38/188）。

2018 年，陳龍［11］對(duì)62 例行PKP 的胸椎OVCFs 病人進(jìn)行回顧性觀察，發(fā)現(xiàn)36例病人表現(xiàn)為單純胸背部疼痛，26例病人出現(xiàn)胸椎OVCFs 后肋間痛。其中，19 例表現(xiàn)為胸背部疼痛合并肋間神經(jīng)痛，發(fā)病率為30.6%（19/62），7例表現(xiàn)為單純肋間神經(jīng)痛，發(fā)病率為11.3%（7/62）。

綜上，對(duì)于胸椎OVCFs后肋間痛發(fā)生率國內(nèi)外相關(guān)研究缺乏系統(tǒng)數(shù)據(jù)報(bào)告和高質(zhì)量研究，在相關(guān)研究數(shù)據(jù)提供結(jié)果有限的情況下，唐向盛等［9］基于較大病人樣本量報(bào)道的20.2%發(fā)生率在一定程度上反映國人胸椎OVCFs 后肋間痛的發(fā)生情況。

三、胸椎OVCFs后肋間痛的產(chǎn)生機(jī)制

對(duì)于胸椎OVCFs后肋間痛的確切發(fā)生機(jī)制，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。有以下5個(gè)可能的機(jī)制或假說。

（一）胸椎神經(jīng)根受直接刺激產(chǎn)生肋間神經(jīng)放射痛

胸椎OVCFs 發(fā)生后胸椎神經(jīng)根受到刺激所致的肋間神經(jīng)放射痛被諸多學(xué)者認(rèn)為是胸椎OVCFs 后發(fā)生肋間痛的一種機(jī)制［7，9，11-13］。神經(jīng)放射性疼痛表現(xiàn)為與軀體感覺神經(jīng)支配的皮節(jié)相對(duì)應(yīng)的、呈帶狀向胸前和腹部等部位放射性疼痛；該類型疼痛還具有感覺清楚、定位明確的特點(diǎn)［9，11，13］。許多胸椎OVCFs后肋間痛具備上述神經(jīng)放射性疼痛的特點(diǎn)［9，11］。

胸椎神經(jīng)根出椎間孔后腹支向前外走行于肋間，支配胸壁和腹壁，胸椎神經(jīng)根受刺激或壓迫主要來自于兩個(gè)方面：胸椎壓縮骨折發(fā)生后，椎體高度丟失，椎體骨折、塌陷及椎旁軟組織出血、水腫等造成椎旁軟組織內(nèi)壓力及容積的增加，從而形成對(duì)骨折椎的椎旁神經(jīng)纖維的壓迫，引起肋間及胸部、甚至腹部等部位疼痛［9，11］；椎間孔外韌帶附著于胸椎神經(jīng)根，起保護(hù)作用，胸椎壓縮骨折塌陷后，可導(dǎo)致椎間孔外韌帶出現(xiàn)水腫、變形、扭曲，對(duì)相應(yīng)的神經(jīng)根造成牽拉、壓迫，從而引起肋間神經(jīng)放射痛［7，9，11，14］。

臨床病例報(bào)道也在一定程度上支持胸椎OVCFs 后肋間痛為胸椎神經(jīng)根受刺激所致神經(jīng)放射痛的觀點(diǎn)。胸椎OVCFs病人中，椎體扁平型骨折的肋間痛發(fā)生率高于楔形骨折；嚴(yán)重塌陷骨折伴肋間痛發(fā)生率高于輕度塌陷骨折［7，9］。但是，在臨床中一部分影像學(xué)檢查無神經(jīng)受壓、骨折壓縮程度不明顯的胸椎OVCFs 病人也出現(xiàn)了肋間痛，說明除了胸椎神經(jīng)根受刺激所致的肋間神經(jīng)放射痛以外，還存在其他機(jī)制。

（二）胸椎體骨折后動(dòng)態(tài)不穩(wěn)學(xué)說

胸椎OVCFs 發(fā)生后，一方面椎體骨折導(dǎo)致椎體高度下降、塌陷，及脊柱矢狀面及冠狀面的失平衡，另一方面骨折導(dǎo)致椎體內(nèi)失穩(wěn)、椎體力學(xué)性質(zhì)改變、小關(guān)節(jié)及椎間盤承載超負(fù)荷，進(jìn)而出現(xiàn)椎體、椎間盤及小關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)，刺激肋間神經(jīng)導(dǎo)致疼痛［11，15］。這一機(jī)制可以解釋胸椎OVCFs發(fā)生后胸背部疼痛同時(shí)伴有肋間痛，且兩者均在體位改變時(shí)疼痛加重［7，9，11］。

（三）椎間孔狹窄學(xué)說

該學(xué)說是對(duì)第一種和第二種機(jī)制的補(bǔ)充，即椎體骨折導(dǎo)致椎間孔高度下降后胸椎神經(jīng)根受直接刺激產(chǎn)生肋間神經(jīng)放射痛。胸椎OVCFs發(fā)生后，椎體塌陷，椎體高度下降，導(dǎo)致椎間孔狹窄，從而刺激相應(yīng)的胸椎神經(jīng)根而產(chǎn)生肋間神經(jīng)痛。2019 年，魏景超等［16］報(bào)道6 例OVCFs 后肋間痛病人CT檢查提示存在相應(yīng)椎間孔狹窄的病理基礎(chǔ)，他們認(rèn)為胸椎OVCFs 發(fā)生后，椎體塌陷可導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)椎間孔狹窄，刺激壓迫相應(yīng)神經(jīng)根，從而產(chǎn)生肋間神經(jīng)的灼痛、針刺、電擊等劇烈疼痛癥狀。

臨床上大部分胸椎OVCFs 病人影像學(xué)檢查無明顯椎間孔狹窄，但仍伴有明顯肋間神經(jīng)痛，僅用靜態(tài)椎間孔狹窄似乎難以解釋。因此，胸椎OVCFs 發(fā)生后可能存在動(dòng)態(tài)椎間孔狹窄，即病人體位改變時(shí)，由于重力等原因出現(xiàn)椎間孔狹窄，從而解釋病人肋間痛在體位改變時(shí)出現(xiàn)疼痛或疼痛加重［7，9］。

胸椎OVCFs后椎間孔狹窄學(xué)說本質(zhì)上與胸椎OVCFs后胸椎神經(jīng)根受刺激所致神經(jīng)放射痛的機(jī)制一致，二者區(qū)別在于前者認(rèn)為胸椎OVCFs后肋間痛的來源局限于椎間孔。

（四）脊柱源性牽涉痛學(xué)說

1989 年，Jinkins 等［17］基于交感神經(jīng)解剖，詳細(xì)分析了椎體骨折引起牽涉痛可能機(jī)制，提出了脊柱骨折后脊柱源性牽涉痛假說。胸椎骨折發(fā)生后，損傷椎體的骨膜、周圍組織異?；顒?dòng)及骨折微動(dòng)本身對(duì)包括交感神經(jīng)纖維在內(nèi)的神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，從而產(chǎn)生沿肋骨向胸前和下腹等放射的遠(yuǎn)端“牽涉痛”。不同于神經(jīng)根性放射痛有明確分布的軀體感覺神經(jīng)支配皮節(jié)，“牽涉痛”的性質(zhì)一般較彌散、模糊，且不按軀體感覺神經(jīng)皮節(jié)分布［9，11］。

該學(xué)說的合理之處在于，它可以解釋臨床上許多胸椎OVCFs 病人肋間疼痛分布不太規(guī)則和疼痛性質(zhì)較彌散、模糊，而無典型神經(jīng)根放射痛臨床表現(xiàn)的現(xiàn)象［9］。因此該學(xué)說得到不少學(xué)者支持［9，11］。但是這一學(xué)說也存在爭(zhēng)議，肋間疼痛主要出現(xiàn)在胸椎骨折病人，而較少出現(xiàn)在其他椎體骨折病人，有學(xué)者基于此認(rèn)為胸椎OVCFs后肋間疼痛可能仍為肋間神經(jīng)受刺激所致，不屬于牽涉痛范疇［13］。

（五）炎性介質(zhì)學(xué)說

胸椎OVCFs 發(fā)生后，椎體損傷導(dǎo)致局部腫脹和出血，椎體、椎間盤、小關(guān)節(jié)和相關(guān)韌帶內(nèi)壓力增加，上述因素共同導(dǎo)致局部產(chǎn)生、釋放各種炎性介質(zhì)，包括多種白細(xì)胞介素（Interleukin，IL，如IL-1、IL-6、IL-18 等）和腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）等細(xì)胞因子，以及前列環(huán)素E2（Prostacyclin E2，PGE2）、緩激肽、P 物質(zhì)等［11］。局部炎性介質(zhì)的大量釋放及不斷累積，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)根受到刺激并出現(xiàn)缺血、水腫及局部炎癥反應(yīng)，可能是胸椎OVCFs后出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛原因之一。另外，炎癥因子的大量釋放還可能導(dǎo)致神經(jīng)周圍血管通透性增加、神經(jīng)遞質(zhì)水平改變及神經(jīng)軸突脫髓鞘等變化，從而痛覺傳導(dǎo)增加，產(chǎn)生肋間神經(jīng)痛癥狀。

總之，關(guān)于胸椎OVCFs 后肋間疼痛的產(chǎn)生機(jī)制存在多種解釋和假說，但到目前為止尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。目前所有關(guān)于胸椎OVCFs 后肋間痛的任何單一學(xué)說難以解釋所有的臨床現(xiàn)象，提示其亦可能是多因素共同作用的結(jié)果。因此，胸椎OVCFs 后肋間痛的確切發(fā)生機(jī)制仍然需要進(jìn)一步和更深入的神經(jīng)解剖學(xué)、病理生理學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)等相關(guān)研究證實(shí)［9］。

四、胸椎OVCFs后肋間痛的臨床影響

胸椎OVCFs 后肋間痛往往與椎體骨折癥狀（如胸背痛、局部棘突壓痛、叩擊痛等）伴發(fā)，一般在體位改變及導(dǎo)致胸腹腔內(nèi)壓增加的動(dòng)作時(shí)疼痛加重［7-10］。胸椎OVCFs后肋間痛的臨床影響有：①部分病人肋間疼痛評(píng)分與胸椎骨折本身導(dǎo)致的局部疼痛相仿或更重，導(dǎo)致病人活動(dòng)量急劇下降，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及日常工作［9，18-20］；②部分病人為緩解一側(cè)或雙側(cè)肋間疼痛選擇臥床、肺活量被動(dòng)減少，導(dǎo)致各種并發(fā)癥［18-23］；③對(duì)肋間痛不重視，治療過程中及治療后未做針對(duì)性處理，如不能改善病人的生活質(zhì)量，可能增加病人心理及生理負(fù)擔(dān)［21-27］。

五、胸椎OVCFs后肋間痛的治療

（一）非手術(shù)治療

與胸椎OVCFs導(dǎo)致單純胸背部或腰背部疼痛類似，伴肋間痛病人的治療一般應(yīng)首先予以非手術(shù)治療，包括休息、口服NSAIDs藥物及對(duì)癥處理，以緩解疼痛，減少脊柱骨折導(dǎo)致的各種并發(fā)癥［3，4，6，7，28-33］。非手術(shù)治療的作用機(jī)制是通過上述各種措施達(dá)到穩(wěn)定骨折椎體、減少或阻斷牽涉痛產(chǎn)生和減少局部炎性介質(zhì)的釋放等目的，從而減輕肋間痛。

如果嚴(yán)格保守治療無效，各種微創(chuàng)治療手段應(yīng)予以考慮［4，6，7，34-38］。有報(bào)道中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸等手段有助于緩解胸椎骨折后導(dǎo)致肋間痛，但其有效性尚待進(jìn)一步證實(shí)［20，22，27，39］。

（二）手術(shù)治療

PVP與PKP治療OVCFs創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，緩解疼痛顯著，已經(jīng)被臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)可。大量臨床研究表明，與非手術(shù)治療比較，PVP 和PKP 在更有效緩解疼痛的同時(shí)，還可顯著減少脊柱骨折導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，改善病人的生活質(zhì)量［28-33］。對(duì)胸椎OVCFs伴肋間痛病人，PVP和PKP治療通過恢復(fù)壓縮椎體部分高度和骨折椎體內(nèi)注入骨水泥，作用于胸椎骨折發(fā)生后導(dǎo)致肋間痛的上述各個(gè)機(jī)制而改善病人癥狀，如椎體高度恢復(fù)可以減少對(duì)神經(jīng)根的直接刺激和改善椎間孔狹窄；骨水泥彌散到斷裂的骨小梁，固定骨折，強(qiáng)化并穩(wěn)定骨折椎體，減少對(duì)交感神經(jīng)的刺激從而阻斷牽涉痛機(jī)制，同時(shí)減少局部炎性介質(zhì)的釋放等［9-11，34-38，40-41］。

研究提示PVP 和PKP 在治療胸椎OVCFs 的同時(shí)能顯著減輕肋間痛癥狀，是一種有效的治療手段［4，6，9-11，34-35，38］。任廣軍等［34］報(bào)道PVP 術(shù)治療19 例OVCFs 伴肋間痛病人，有效率為89.4%。唐向盛等［9］通過對(duì)188例PKP治療的胸椎OVCFs病人進(jìn)行回顧性觀察，發(fā)現(xiàn)伴肋間痛38例病人中，PKP能有效緩解大部分病人的胸背部疼痛及伴發(fā)的肋間疼痛；部分病人術(shù)后早期肋間痛緩解不佳，但是術(shù)后半年所有病人肋間痛癥狀均得到顯著改善，作者認(rèn)為可能的解釋是雖然PKP術(shù)后椎體高度部分恢復(fù)，骨折穩(wěn)定性加強(qiáng)，但部分病人神經(jīng)根局部的水腫、炎癥消退會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。陳龍等［11］報(bào)告26 例胸椎OVCFs 伴肋間痛病人經(jīng)PKP 治療后肋間痛緩解有效率為92.3%，認(rèn)為PKP治療胸椎OVCFs伴肋間痛療效滿意。陳明權(quán)［38］觀察32 例PKP 治療胸椎OVCFs 并肋間痛病人療效，發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人癥狀明顯緩解，僅5例病人術(shù)后早期肋間痛緩解欠佳，但1年及以上的隨訪提示所有病人肋間痛癥狀均獲得顯著改善。

另外，有學(xué)者報(bào)道局部封閉、脊柱內(nèi)鏡下肋間神經(jīng)切斷術(shù)或PKP 聯(lián)合針灸等手段也可以有效緩解該類病人的肋間痛，上述措施可視為治療該疾患的補(bǔ)充手段［7，16，39-43］。需要警惕的是，有文獻(xiàn)報(bào)告PKP 或PVP 亦可引起肋間痛，其發(fā)生的原因主要包括：PKP 或PVP 穿刺時(shí)導(dǎo)針、工作導(dǎo)管刺激或損傷肋間神經(jīng)而發(fā)生肋間痛［44］；術(shù)中體位不當(dāng)引起肋骨骨折而出現(xiàn)肋間痛［45］；骨水泥漏入椎間孔刺激肋間神經(jīng)引起肋間痛［44-45］。認(rèn)識(shí)到上述情況，同時(shí)在擺放病人體位及穿刺操作中嚴(yán)密透視有助于減少或避免PKP或PVP術(shù)后的肋間痛。

六、總結(jié)與展望

綜上所述，胸椎OVCFs伴肋間痛的流行病學(xué)、病因、產(chǎn)生機(jī)制及治療效果各家報(bào)道尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。關(guān)于胸椎OVCFs 伴肋間痛的產(chǎn)生機(jī)制，存在幾種可能的理論，但尚無任何單一理論可以完全解釋所有臨床現(xiàn)象。因此，其發(fā)生可能是多種因素相互作用的結(jié)果。PVP 和PKP 是目前治療胸椎OVCFs 伴肋間痛病人的主流手段，局部封閉、脊柱內(nèi)鏡下肋間神經(jīng)切斷術(shù)或針灸等手段的治療效果有待于進(jìn)一步觀察。另外，現(xiàn)有關(guān)于胸椎OVCFs 伴肋間痛的研究樣本量小、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和研究方法存在較多不足，其總體發(fā)生情況、確切發(fā)生機(jī)制及治療效果尚需開展深入研究。