ICU患者譫妄嚴(yán)重程度分級(jí)的研究進(jìn)展

在ICU，譫妄由于易患因素、誘發(fā)因素等方面不同，導(dǎo)致其在病程演變、表現(xiàn)形式、嚴(yán)重程度等方面存在差異，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后

。 譫妄嚴(yán)重程度主要根據(jù)譫妄核心癥狀表現(xiàn)的程度進(jìn)行分級(jí)， 同時(shí)結(jié)合癥狀的波動(dòng)性、病程的持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行評(píng)估

。譫妄的嚴(yán)重程度與患者較高的死亡率增加、 長(zhǎng)期認(rèn)知功能下降相關(guān)

。 此外，譫妄嚴(yán)重程度的測(cè)量對(duì)于病理生理學(xué)或生物標(biāo)記物的研究是必不可少的

。譫妄表現(xiàn)為注意力障礙、意識(shí)水平改變、思維障礙、定向力障礙、認(rèn)知功能障礙、情緒失控、焦慮和恐懼不安、抑郁和冷漠孤僻、憤怒及敵意、不配合行為、幻覺或知覺障礙、錯(cuò)覺、精神運(yùn)動(dòng)興奮、精神運(yùn)動(dòng)遲緩、睡眠周期障礙以及意志力減退等癥狀。 Jones 等

提出，將譫妄嚴(yán)重程度定義為“與譫妄相關(guān)的癥狀或者行為累及的程度”。強(qiáng)度是用來描述與單一評(píng)估相關(guān)的認(rèn)知、行為、精神、功能體征和癥狀的分布狀況

。根據(jù)譫妄癥狀的強(qiáng)度定義輕度、中度和重度譫妄；將重度譫妄定義為持續(xù)性譫妄， 且嚴(yán)重程度測(cè)量得分較高。目前，譫妄嚴(yán)重程度的診斷沒有特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，腦電圖中以不同程度的慢波改變表現(xiàn)為主，可作為診斷的輔助條件

。 譫妄嚴(yán)重程度是一個(gè)多維度的概念，通過譫妄評(píng)估工具每日評(píng)定譫妄、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)多個(gè)譫妄癥狀強(qiáng)度的綜合。 筆者從譫妄嚴(yán)重程度的相關(guān)概念、研究現(xiàn)狀、評(píng)估工具及治療理念的轉(zhuǎn)變4 個(gè)方面進(jìn)行綜述， 為國(guó)內(nèi)重癥患者譫妄嚴(yán)重程度的研究提供借鑒。

1 ICU 患者譫妄嚴(yán)重程度的研究現(xiàn)狀

國(guó)外學(xué)者對(duì)ICU 患者譫妄研究程度的相關(guān)研究較早，已開發(fā)出多種評(píng)估工具

。 Wintermann 等

調(diào)查267 例氣管切開術(shù)后患者， 結(jié)果顯示重度譫妄發(fā)生率9.4%，與疾病嚴(yán)重程度、合并癥個(gè)數(shù)、膿毒癥明確相關(guān)。 Khan 等

調(diào)查新冠肺炎患者發(fā)現(xiàn)譫妄發(fā)生率80.2%，譫妄持續(xù)時(shí)間平均5（2～8）d，譫妄嚴(yán)重程度中位數(shù)為6.5（5～7），提示重度譫妄。 此外，譫妄嚴(yán)重程度與住院期間死亡率、 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增加相關(guān)

。 還有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)在ICU 譫妄患者中，炎癥和星形膠質(zhì)細(xì)胞激活有關(guān)的生物標(biāo)記物（白介素-6、白介素-8、白介素-10、S-100β 蛋白等）與譫妄持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、譫妄嚴(yán)重程度增加、住院病死率升高相關(guān)

。

股骨頸骨折作為一種常見的骨折形式，在老年患者群體中具有較高的發(fā)病率，臨床中多采取手術(shù)治療的形式，但是由于骨折位置的特殊性，有效的術(shù)前骨折分型能夠在根本上改善手術(shù)治療效果，成為臨床治療中的必要環(huán)節(jié)之一。68例老年股骨頸骨折患者均來源于在我院治療，將其作為此次樣本數(shù)據(jù)研究資料，現(xiàn)對(duì)16排螺旋CT三維成像與X線檢驗(yàn)老年股骨頸骨折患者的分型情況加以明確說明。

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)ICU 患者譫妄嚴(yán)重程度的研究相對(duì)較少。 2014 年，吳宇杰等

漢化記憶譫妄評(píng)定量表， 對(duì)評(píng)估老年患者譫妄嚴(yán)重程度具有良好的信效度。 孫丹丹等

對(duì)77 例ICU 譫妄患者分析，混合型譫妄患者占51.9%，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)6.00（3.25～9.50）d，嚴(yán)重程度較高。 躁動(dòng)性譫妄常表現(xiàn)出6 個(gè)及以上癥狀，嚴(yán)重程度較高，在疾病急性期處于不斷加重的趨勢(shì)。綜上，國(guó)內(nèi)外研究聚焦在譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具及預(yù)后方面， 對(duì)譫妄嚴(yán)重程度機(jī)制和目標(biāo)導(dǎo)向性干預(yù)的研究相對(duì)少見。

2 ICU 患者譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具

譫妄嚴(yán)重程度的評(píng)估是診斷譫妄必不可少的組成部分

。 國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)不同的研究目的（篩查、診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)、預(yù)后分析等），針對(duì)特定的醫(yī)療環(huán)境或者對(duì)象，納入譫妄的癥狀群或行為，制定了譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具。 譫妄評(píng)定量表和記憶譫妄評(píng)定量表是基于譫妄表現(xiàn)特征定義譫妄嚴(yán)重程度；意識(shí)模糊量表聯(lián)合運(yùn)用病因指標(biāo)與表現(xiàn)癥狀的強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)； 譫妄癥狀訪談將診斷特征與譫妄癥狀程度聯(lián)合使用評(píng)價(jià)譫妄嚴(yán)重程度。 Jones 等

基于使用頻率、方法學(xué)質(zhì)量、結(jié)構(gòu)效度及涉及癥狀群等方面，提煉3 種最常用的譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具： 譫妄評(píng)定方法、譫妄評(píng)定量表及記憶譫妄評(píng)定量表。2017 年，Khan 等

聯(lián)合運(yùn)用CAM-ICU 及RASS 評(píng)分，提出一種7 分制譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)量表。 這些工具在評(píng)估譫妄的特征上有重疊，但也與眾不同。醫(yī)務(wù)人員在使用譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具時(shí)應(yīng)掌握譫妄的核心癥狀群，明確工具的優(yōu)缺點(diǎn)。

2.4 譫妄評(píng)定量表(Delirium Rating Scale, DRS-R-98) 本量表為譫妄評(píng)定量表的修訂版，用于譫妄嚴(yán)重程度的連續(xù)評(píng)定。 由2 部分組成：13 個(gè)嚴(yán)重性項(xiàng)目和3 個(gè)診斷項(xiàng)目。DRS-R-98 根據(jù)13 項(xiàng)指示譫妄的嚴(yán)重程度， 按0～3 分進(jìn)行評(píng)估，0 分表示 “正?！保? 分表示“嚴(yán)重?fù)p害”，最高分39 分，評(píng)分越高譫妄越嚴(yán)重， 根據(jù)嚴(yán)重程度等級(jí)評(píng)分0～6 分為無譫妄，7～11 分為亞譫妄綜合征，≥12 分為譫妄綜合征。評(píng)分大約需要20～30 min， 可通過多種方式評(píng)估患者狀況 （包括家庭和患者訪談， 以及查看病歷）。DRS-R-98 量表可以由精神科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士或接受過現(xiàn)象學(xué)評(píng)估培訓(xùn)的心理學(xué)家完成。 應(yīng)用該量表時(shí)，評(píng)估譫妄癥狀的信息需要基于患者24 h 內(nèi)的狀況

，可能會(huì)延遲治療；不適用于插管或無法表達(dá)的患者等。

2.3 7 分制譫妄嚴(yán)重程度分級(jí)量表（CAM-ICU-7）

2.2 譫妄評(píng)定方法中文修訂版（Chinese Reversion of Confusion Assessment Method,CAM-CR） 國(guó)內(nèi)李娟等2003 年對(duì)Inouye 編制的譫妄評(píng)定方法修訂而成。 CAM-CR 包括急性起病、注意障礙、思維混亂、意識(shí)障礙、定向障礙、記憶減退、知覺障礙、興奮、遲滯、病情波動(dòng)、睡眠-覺醒周期的改變11 個(gè)條目。癥狀強(qiáng)度按照1（不存在）-4（嚴(yán)重）計(jì)分，總分11～44 分。其中≤19 分為沒有譫妄；20～22 分可疑譫妄；＞22 分有譫妄。國(guó)內(nèi)學(xué)者將CAM-CR 應(yīng)用至ICU 患者、手術(shù)患者鎮(zhèn)靜干預(yù)等領(lǐng)域

。

2.1 譫妄評(píng)定方法（The Confusion Assessment Method，CAM） CAM 是由美國(guó)Inouye 教授根據(jù)第3 版精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的評(píng)估工具，診斷譫妄的敏感性94%～100%，特異性90%～95%

。 在 此 基 礎(chǔ) 上，Inouye 教 授 設(shè) 計(jì) 了CAM-S 簡(jiǎn)易版和詳細(xì)版，用以評(píng)估譫妄嚴(yán)重程度

。CAM-S 簡(jiǎn)易版4 個(gè)條目： 急性發(fā)作或癥狀波動(dòng)、注意受損、思維不連貫、意識(shí)水平變化。 CAM-S 詳細(xì)版除CAM-S 簡(jiǎn)易版的4 個(gè)題目， 還包括定向力受損、記憶損害、感知覺紊亂、精神運(yùn)動(dòng)性激越、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、睡眠-覺醒周期紊亂。 癥狀強(qiáng)度分別為缺如（0 分）、輕度（1 分）及顯著（2 分）。 CAM-S評(píng)估時(shí)間約3～5 min， 具有良好的心理測(cè)量特性、高的評(píng)分間可靠性， 與譫妄相關(guān)的臨床結(jié)果明確相關(guān)

。

2）以鄉(xiāng)土文化、休閑娛樂為主的鄉(xiāng)村旅游地。如灶火壕村和撖家塔村。灶火壕村是以“西口文化”為特色，鄉(xiāng)村生產(chǎn)生活體驗(yàn)為主線的鄂爾多斯市鄉(xiāng)村旅游示范村。撖家塔村是遠(yuǎn)近聞名的文化村，至今保持著“耕讀傳天下”的質(zhì)樸村風(fēng)，也是東勝區(qū)首個(gè)鄂爾多斯市鄉(xiāng)村旅游示范村。

本量表可對(duì)譫妄進(jìn)行二分 （譫妄/無譫妄） 和連續(xù)（無、輕度至中度或重度譫妄）測(cè)量

。 CAM-ICU-7基于CAM-ICU 定量評(píng)價(jià)， 除急性發(fā)病或癥狀反復(fù)波動(dòng)維度評(píng)0 和1 分外，注意力不足、思維紊亂、意識(shí)水平的改變根據(jù)強(qiáng)度評(píng)0～2 分。 分值越高表示譫妄程度越嚴(yán)重，0～2 分為無譫妄，3～5 分為輕度～中度譫妄，6～7 分為嚴(yán)重譫妄。該量表具有較高的內(nèi)部一致性（Cronbach α=0.85）和良好的結(jié)構(gòu)效度（相關(guān)系 數(shù)0.64）

。 Krewulak 等

調(diào) 查218 例 重 癥 患 者CAM-ICU-7 與ICDSC 呈顯著正相關(guān)， 隨著CAMICU-7 評(píng)分的增加，ICU 住院時(shí)間延長(zhǎng)的概率增加。CAM-ICU-7 相對(duì)簡(jiǎn)單，易于臨床推廣；不足是僅涉及了4 個(gè)條目，而對(duì)睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙等其他癥狀關(guān)注不足。

由于在停機(jī)時(shí)采用“灌水法”和在線時(shí)采用“鹵素法”檢漏并沒有取得很好的效果，仍有部分泄漏點(diǎn)沒有被查出，汽輪機(jī)的真空下降速度依然超過270Pa/min。該廠經(jīng)過調(diào)研后，決定采取“氦質(zhì)譜檢漏法”對(duì)凝汽器真空進(jìn)行檢漏。

2.5 記憶譫妄評(píng)定量表(Memorial Delirium Assessment Scale，MDAS) MDAS 是1997 年由Breitbart等根據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4 版譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)編制。 MDAS 由意識(shí)障礙、定向障礙、短時(shí)記憶損害、數(shù)字記憶廣度障礙、注意障礙、思維混亂、知覺障礙、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮／抑制及睡眠-覺醒周期紊亂10 個(gè)條目組成。 每一條目根據(jù)癥狀強(qiáng)度逐級(jí)評(píng)分：0=不存在，1=輕度，2=中度，3=重度，共0～30 分。其中條目“精神運(yùn)動(dòng)性興奮／抑制”用于判定精神運(yùn)動(dòng)類型，即興奮型、抑制型或混合型，不計(jì)入MDAS總分。吳宇潔等

將MDAS 漢化，結(jié)果顯示其評(píng)分與CAM-CR 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.93），閾值7.5 分時(shí)，診斷譫妄靈敏度和特異度分別為95.7%、98.0%。MDAS項(xiàng)目清晰，容易掌握，可用于重復(fù)評(píng)價(jià)譫妄及其嚴(yán)重程度。

2.6 腦電圖意識(shí)模糊評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)分 van Sleuwen 等

提出一種基于生理學(xué)自動(dòng)化測(cè)量譫妄嚴(yán)重程度方法， 即腦電圖意識(shí)模糊評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)分。 van Sleuwen 等

通過調(diào)查373 例接受腦電圖檢查成人患者發(fā)現(xiàn)腦電圖評(píng)估方法與臨床癥狀評(píng)估CAM-S 明確相關(guān)（r=0.67），并且與住院時(shí)間呈正相關(guān)， 對(duì)住院患者死亡率具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。 通過腦電圖監(jiān)測(cè)可客觀評(píng)估潛在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能的改變， 可有效評(píng)價(jià)譫妄嚴(yán)重程 度，預(yù)測(cè)患者臨床結(jié)局。

阿袁筆下所有女知識(shí)分子之間的關(guān)系無不淡漠，她們之間無論是朋友，還是敵人，都是如同觀眾一般，把對(duì)方當(dāng)成丑角，帶著熱鬧和喧嚷看著對(duì)方的丑態(tài)，這時(shí)有一種張愛玲式的悲涼，但阿袁的這種悲涼沒有傾注更多的人道主義關(guān)系，而是將人與人之間的淡漠像一場(chǎng)戲一樣呈現(xiàn)給讀者?；蛟S對(duì)于阿袁來說，這樣的女性困境恰是她作為知識(shí)女性最為真切的生活洞察。

3 ICU 患者譫妄治療理念的轉(zhuǎn)變

譫妄患者臨床特征、危害程度、持續(xù)時(shí)間、癥狀強(qiáng)度等均存在差異， 影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄的重視程度和治療的緊迫性。譫妄治療的目標(biāo)，除了降低譫妄發(fā)生率外，還應(yīng)減輕譫妄的嚴(yán)重程度。目前譫妄管理的理念支持多學(xué)科合作、 家屬共同參與的集束化管理策略， 例如：ABCDEF 譫妄集束化管理策略

、ESCAPE 管理方案

、eCASH 理念

等。 以護(hù)士為主導(dǎo)的ABCDEF 集束化管理方案可降低譫妄發(fā)生率，改善患者長(zhǎng)期認(rèn)知功能

。 Weber 等

提出由護(hù)士主導(dǎo)的譫妄管理，包括譫妄篩查、病因篩查、實(shí)驗(yàn)室檢查、非藥物干預(yù)、藥物干預(yù)監(jiān)測(cè)、家庭支持等，指導(dǎo)在非藥物干預(yù)中的癥狀管理， 監(jiān)測(cè)醫(yī)生發(fā)起的病因治療，明顯降低譫妄嚴(yán)重程度、譫妄發(fā)生次數(shù)，減少住院時(shí)間。 國(guó)內(nèi)駱艷妮等

實(shí)施ESCAPE 策略可有效降低ICU 機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用量， 縮短譫妄持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。 由此可見，護(hù)士對(duì)連續(xù)監(jiān)測(cè)譫妄嚴(yán)重程度、動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)策略中發(fā)揮重要作用

。 此外，了解患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，根據(jù)譫妄嚴(yán)重程度分級(jí)，建立不同譫妄嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)模型，做到預(yù)警、早期干預(yù)

。建議未來充分評(píng)估譫妄的癥狀、嚴(yán)重程度，開展有針對(duì)性的干預(yù)策略，例如睡眠障礙的干預(yù)策略

、認(rèn)知功能的策略

。

4 展望

譫妄是腦功能異常的一種表現(xiàn)形式， 譫妄嚴(yán)重程度的測(cè)定為跟蹤臨床病程、 康復(fù)進(jìn)展提供有意義的信息。譫妄嚴(yán)重程度的判定需明確2 個(gè)特點(diǎn)：不同癥狀表現(xiàn)強(qiáng)度的總和、譫妄的持續(xù)時(shí)間

。 目前，不同嚴(yán)重程度譫妄ICU 患者臨床結(jié)局不同，醫(yī)務(wù)人員可使用多種評(píng)估工具量化評(píng)價(jià)ICU 患者譫妄嚴(yán)重程度。迄今為止，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)對(duì)譫妄在單個(gè)時(shí)間點(diǎn)的強(qiáng)度或譫妄持續(xù)時(shí)間已經(jīng)開展多項(xiàng)研究， 建議未來對(duì)ICU 患者譫妄嚴(yán)重程度的連續(xù)變化開展相關(guān)研究， 同時(shí)有助于確立精準(zhǔn)的譫妄治療策略， 促進(jìn)ICU 患者康復(fù)。

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