體外膜肺氧合患者行經皮房間隔造瘺左房減壓手術的護理

體外膜肺氧合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），又稱體外生命支持，近年來開始應用于常規(guī)生命支持無效的各種急性循環(huán)和（或）呼吸衰竭

。其中靜脈-動脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO）的循環(huán)支持可以提供最大程度血流動力學支持， 保證足夠心輸出和終末器官灌注

。 左心房和左心室擴張是公認的心功能嚴重減弱患者使用靜脈-動脈體外膜肺氧合輔助時易發(fā)生的并發(fā)癥

。 可能引起包括心腔血栓形成、肺動脈高壓、肺水腫，以及ECMO輔助成功脫機可能性降低等其他并發(fā)癥

。 且無論采用外周還是中心置管， 都會引起左心室功能障礙迅速發(fā)展

。 房間隔造瘺術在需進行左房減壓緩解肺水腫的兒童和成人需靜脈-動脈體外膜肺氧合輔助患者中均有報道

。 多項研究報告顯示

，房間隔造瘺術可在24 h 內迅速緩解、消除肺水腫。 作為一種安全且成功率高的左心系統(tǒng)減壓方法

，房間隔造瘺術操作過程中可能發(fā)生包括心包填塞、 心律失常（心房顫動、 心室顫動和短暫完全性心臟傳導阻滯）以及血管相關性并發(fā)癥等

。 2019 年1 月—2021 年3 月我院共完成8 例ECMO 輔助下經皮房間隔造瘺左房減壓術，現將護理配合難點報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組ECMO 輔助下經皮房間隔造瘺左房減壓術8 例，男7 例，女1 例，年齡9～66（49.9±18.3）歲。 均使用股動靜脈置管行ECMO 輔助治療。其中4 例因急性心肌梗死并發(fā)心源性休克使用ECMO 輔助治療，1 例因風濕性心臟病行二尖瓣置換、三尖瓣成型術后心功能障礙使用ECMO 輔助治療，3 例因重癥心肌炎使用ECMO 輔助治療。行房間隔造瘺治療時ECMO 已輔助天數為（2.4±1.4）d。ECMO 總輔助天數為(8.9±4.1)d。

1.2 治療方法及轉歸 8 例患者取仰臥位。在全身麻醉下使用6 F 血管鞘（Medtronic）經股靜脈穿刺置入鞘管，經股靜脈鞘管置入導引鋼絲，退出6 F 血管鞘后沿導引鋼絲送入8.5 F 施瓦斯鞘，X 線透視下，在房間隔近房頂、下腔靜脈入口處使用房間隔穿刺針進行房間隔穿刺，隨后置換加硬導絲，沿導絲導入肺動脈球囊，置于房間隔處，擴張數次，撤退球囊后復查超聲見房間隔處分流。 撤出導絲及鞘管，按壓股靜脈傷口隨后進行加壓包扎，手術結束。術中7 例使用15 號肺動脈球囊進行造瘺擴張，1 例使用18 號肺動脈球囊?？偸中g時間為（63.4±31.9）min。 全部8 例患者均在手術完成后使用經胸壁超聲檢查，顯示術后即刻左心房壓力降低，術后第1 天行床旁攝片顯示肺水腫均較前有緩解。 術中均未發(fā)生操作相關并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術前評估患者病情 選擇ECMO 輔助治療的患者原發(fā)病種類多且癥狀重，易合并多種并發(fā)癥，其治療管理需多學科合作

。 進行術前訪視，參加術前病情討論時，重點了解ECMO 置管部位，評估患者病情，掌握已存在的并發(fā)癥及其他輔助治療方式。經皮房間隔造瘺左房減壓術入路為股靜脈，了解ECMO 置管部位目的在于判斷手術路徑， 本組患者中4 例選擇右股靜脈作為手術路徑，4 例選擇左股靜脈。 評估患者病情，明確患者是否存在心臟手術史，房間隔形態(tài)及周圍結構是否存在異常，以上因素對成功進行房間隔穿刺構成挑戰(zhàn)

，決定是否使用輔助定位，將豬尾導管（pigtail catheter）經股動脈置入主動脈根部提供主動脈瓣的解剖標記

，是否使用特殊穿刺針和成像模式以減少復雜病例中并發(fā)癥的發(fā)生

，電灼穿刺針、可控穿刺針、激光穿刺針和Brockenbrough 穿刺針

等，為手術設備及護理配合準備提供依據。本組患者中1 例房間隔增厚，術前粘貼電回路負極板，術中使用電灼穿刺針進行房間隔穿刺。 掌握已存在的并發(fā)癥及其他輔助治療方式目的在于判斷手術護理重點，協(xié)助手術間合理布局。 本組患者中1例存在ECMO 穿刺側下肢缺血，行下肢遠端動脈搭橋治療，使用無菌塑料布對搭橋管路進行鋪巾可視化處理，方便術中護理觀察，使用血氧飽和度儀監(jiān)測記錄術中缺血側肢體末端氧飽和度，并監(jiān)測記錄術中足背動脈搏動、肢體末端皮溫情況。

表2中算法的復雜度對比表明，本文算法復雜度明顯低于文獻[13]算法，略高于文獻[9]；相比于文獻[9]本文算法復雜度的增加主要來源于虛擬陣元數的增加和平滑段長度的增加，這也是本文算法陣列自由度提高的代價.

為保證施工質量，滿足施工進度，在項目施工前就做到，預先制定相應的質量控制和預防措施，制定了多項質量管理制度，舉辦多期專項培訓班。施工中，針對施工人員素質較差，質量意識淡薄。除對施工人員在施工前交底外，我們采取必要的過程控制，每個項目，都制定了過程控制點，及時發(fā)現問題，及時制止更正，避免質量隱患，杜絕返工現象的發(fā)生。

2.4 術中抗凝效果監(jiān)測管理 ECMO 治療需全身肝素化， 使全血激活凝血時間 （activation clotting time of whole blood,ACT）維持在150～200 s，活化部分凝血活酶時間 （activated partial thromboplastin time,APTT）50～70 s

。 經皮房間隔造瘺左房減壓術同樣需要肝素化。術中肝素化不僅要避免血栓形成，還要避免出血引起嚴重并發(fā)癥。 目前術中常檢測ACT 評估患者凝血狀態(tài)，每隔15～30 min 測量1 次。ECMO 輔助患者因長時間體外循環(huán)機械原因， 凝血因子和血小板遭到破壞， 加之患者自身肝腎功能障礙，可能導致凝血功能發(fā)生紊亂。本組8 例患者中，有6 例存在血小板減少，其中1 例血小板減少合并升主動脈及左室壁血栓形成， 術中每10 min 測量ACT，并于手術完成前進行凝血5 項抽血實驗室檢查。

2.3 術中儀器設備管理 經皮房間隔造瘺左房減壓術需在數字減影血管造影機下完成， 該設備手術檢查床寬度固定，以飛利浦機型為例，床寬50 cm。護士需根據術前患者評估結果， 針對性使用輔助保護用具。 本組患者均使用L 型護板對ECMO 治療管路進行支撐、浮動固定，并使用Z 型支撐板和約束帶安置固定患者手臂及外周靜脈通路。 術中手術床及數字減影造影機C 臂會應需要進行移動，手術床縱向移動范圍為100 cm， 橫向移動范圍為±18 cm，C 臂常見移動位置為左前斜45°和右前斜30°。 護理人員專門管理儀器間位置的動態(tài)變化，保證生命支持性管路不發(fā)生牽拉、脫落，儀器間無碰撞。 本組患者中1 例因股靜脈穿刺后導引鋼絲無法順利上行，手術床上移50 cm 進行透視操作，ECMO 及IABP 管路長度均無法支持該體位，故在上移手術床同時雙人同步調整床尾側儀器。 除常規(guī)體位外，護士還需了解特殊體位要求。 如術中搶救心包填塞患者需在實時X 線下行心包腔穿刺，標準穿刺體位是左前斜90°，此時C 臂處于水平位置，直接影響床頭左右兩側儀器，護士應及時調整呼吸機氣體進出接口方向防止管路受牽拉后脫落，調整周邊儀器防止碰撞。本組患者中1 例因心臟轉位，房間隔穿刺時反復使用大于左前斜45°體位，護士對床頭右側血濾儀進行同步位置調整。 本組8 例未發(fā)生因C 臂及手術床移位而產生的并發(fā)癥。

3.廣泛閱讀的習慣。書的海洋浩瀚無垠，書中的知識無窮無盡。一本本書，就像大海中一個個潮頭，一頁頁書，就像海水中一片片浪花，一個個字，就像濺在岸邊花草葉上一個個晶瑩的水珠。書讀多了，才能組成浪花，才能掀起潮頭。

2.2 心血管介入導管室有序布局 心血管介入導管室空間布局合理對手術實施非常重要， 能保證手術過程安全、快捷。ECMO 輔助下經皮房間隔造瘺左房減壓術的患者通常攜帶多種輔助治療設備， 故心血管介入導管室需合理布局， 滿足手術需要的同時保證安全。術中器械臺放置于手術床右側，除顫儀放置于床頭左側，心電監(jiān)護儀放置于床尾左外側，高壓液體管理系統(tǒng)、電刀放置在床左側，麻醉機/呼吸機放置于患者床頭右側， 呼吸管路有效長度需在數字減影血管造影機C 臂活動范圍外，保證患者術中呼吸管理安全可靠，ECMO 儀器放置在手術床床尾右側， 保證手術床移動過程中與儀器不發(fā)生碰撞且治療管道長度滿足需要。根據置管位置安置其他輔助設備， 本組患者中1 例經右頸內靜脈進行連續(xù)性腎臟替代治療 （continuous renal replacement therapy,CRRT）， 手術期間血濾儀放置在床頭右側呼吸機斜后方。 使用吊塔、集成電源集中管理儀器用電。 所有線路管道統(tǒng)一由床頭和床尾左右側引出， 保證手術醫(yī)師操作及行動自由，不遮擋其他設備移動通道。

2.5 術中無菌區(qū)域管理 經皮房間隔造瘺左房減壓術參與人員較多，常包括麻醉醫(yī)生1 名，介入手術醫(yī)生2 名，介入手術護士2 名，放射技師1 名，超聲科醫(yī)生1 名，ECMO 管理小組2～3 名。心血管介入導管室內擺放多種設備， 患者自身因疾病影響導致免疫力下降， 前期侵入性操作和長期攜帶有創(chuàng)輔助裝置本身造成感染風險增加。護理管理強調無菌觀念，合理安排手術進程，減少儀器間移動和人員間交叉。使用無菌塑料布遮蓋手術區(qū)域周邊儀器， 減少可能存在接觸污染的機會，做好人員控制，安排非核心工作者在心血管介入導管室控制間等候參與。 同時強調全員無菌操作意識。 本組8 例手術期間手術間限定工作人員6 人， 其余參與者于鋪無菌治療單前和傷口包扎后進入手術間操作。

2.6 術中并發(fā)癥的預防及護理 房間隔穿刺時，因心臟解剖位置改變和（或） 外科心血管手術史等影響，易損傷心房壁造成心包填塞。主要表現為實時X線影像下心影增大， 可見隨心臟搏動的半環(huán)狀透明帶，使用造影劑時可見心臟周圍染色等。 護士應緊急協(xié)調床旁超聲檢查，提供心包穿刺針及引流管等。做好相應護理記錄，特別是心包腔穿刺引流物性狀與量，單獨存放心包腔抽出的血液并做肝素化處理，為后期是否需要自體血回輸治療做準備。 房間隔穿刺時牽拉組織，會造成心電圖改變和心律失常。 有研究

報道，房顫射頻消融中穿刺房間隔發(fā)生心電圖STT 段抬高。 行經皮房間隔造瘺左房減壓的患者通常攜帶IABP 輔助降低左心室后負荷，增加冠狀動脈、腦供血

。 該類患者心臟功能多不能形成有效壓力波動，使用IABP 時常選用心電觸發(fā)反搏模式而非壓力觸發(fā)，心率失常會導致反搏周期紊亂，影響IABP運行。 故ECMO 輔助下的病人出現心律失常，特別是惡性心率失常應積極處理。 針對并發(fā)癥制定應急預案，每季度由護士主導預案演練，對搶救所需特殊耗材如心包穿刺針、心包腔引流管等集中管理，設置應急搶救耗材包。 本組患者中2 例房間隔穿刺時發(fā)生短暫室性心動過速，使用尼非卡蘭和胺碘酮后轉復。

3 體會

在心源性休克患者治療中，靜脈-動脈體外膜肺氧合的使用越來越廣泛， 盡管優(yōu)化了藥物治療和ECMO 設置， 但仍有部分患者出現左心系統(tǒng)后負荷增加從而導致左心室擴張和肺水腫， 需要進行房間隔造瘺左房減壓治療。由于該類患者基礎病情復雜，生命支持類設備多，手術配合有其特殊性，本研究總結8 例ECMO 患者行經皮房間隔造瘺左房減壓術的護理配合重點與要點。強調護士主觀能動性，術前全面了解病情并做好評估，根據評估準備手術所需特殊耗材及設備。 做好心血管介入導管室設備擺放規(guī)劃，兼顧手術治療需要，同時保證設備良好運轉。護士需熟練掌握手術體位和特殊體位，及時對儀器位置做同步調整以防碰撞或管路脫落。 術中按時檢測ACT，了解實時凝血狀態(tài)。 護理管理中強調無菌管理，限制手術期間人員數量，合理遮蓋儀器，合理安排手術進程。 知曉并發(fā)癥種類和處理方法，具備識別并發(fā)癥的能力，制定并發(fā)癥搶救應急預案并定期作演練。

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