基于心理復(fù)原模型的動機(jī)性訪談對原發(fā)性肝癌患者創(chuàng)傷后成長的影響

罹患肝癌作為負(fù)性應(yīng)激性事件， 除了給患者造成身心痛苦外，也會使他們體驗到正性變化，即創(chuàng)傷后成長（posttraumatic growth，PTG）。創(chuàng)傷后成長可幫助癌癥患者增加積極情感，減少負(fù)性體驗

，肝癌術(shù)后患者的創(chuàng)傷后成長處在中等水平， 且提升空間較大

。 將動機(jī)性訪談應(yīng)用于提升肝癌患者的創(chuàng)傷后成長水平鮮見報道。 心理復(fù)原模型

是由英國著名的心理學(xué)家Stephen Joseph 及其團(tuán)隊所研發(fā)，模型中6 個步驟的首字母構(gòu)成單詞“THRIVE”，寓意“成長、復(fù)原”。其步驟依次為： 自我評估（taking stock）、 孕育希望（harvesting hope）、講述新的故事（re-authoring）、發(fā)現(xiàn) 變 化 （indentifying change）、 評 估 變 化（valuing change）、以實際行動表明成長（expressing change in action）。 該模型是創(chuàng)傷后心理壓力應(yīng)對的練習(xí)與積極心理學(xué)研究的最新成果， 強(qiáng)調(diào)發(fā)揮患者的主觀能動性，能有效地促進(jìn)其內(nèi)心成長和心理自愈，為肝癌患者開展動機(jī)性訪談提供理論支撐。 本研究探討基于心理復(fù)原模型的動機(jī)性訪談在提高肝癌患者的創(chuàng)傷后成長的應(yīng)用效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2020 年9 月—2021 年5月我院感染科、 海扶中心住院的肝癌患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床癥狀或影像學(xué)檢查初診為原發(fā)性肝癌；（2）意識清楚，病情穩(wěn)定；（3）本人知曉患??；（4）自愿參加本研究并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患有精神疾病或有嚴(yán)重的認(rèn)知和交流溝通障礙；（2）合并其他重癥疾病，如肝衰竭、腎衰竭、呼吸衰竭等；（3）近1 個月內(nèi)除疾病以外還遭受其他負(fù)性生活事件；（4）參加過類似干預(yù)或正參加其他干預(yù)性研究的患者。（5）住院時長＜7 d。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因病情惡化無法繼續(xù)本研究；（2）各種原因中途退出研究者。 本研究共納入100 例符合標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者，按就診順序依次編號，采用計算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表， 即在Excel 中運用RAND 函數(shù)生成100 個隨機(jī)數(shù)，并從小到大進(jìn)行排序，按1∶1 的比例，編號對應(yīng)的前50 個隨機(jī)數(shù)分配至對照組， 編號對應(yīng)的后50個隨機(jī)數(shù)分配至觀察組。 出于倫理考慮，在干預(yù)結(jié)束后，遵循對照組患者自愿的原則給予相同的動機(jī)性訪談干預(yù)。 本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn) （2020-077），所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

5 例患者因病情惡化而中途退出研究，2 例患者因隨訪期間中途更換聯(lián)系方式而失訪，1 例死亡。 本研究最終有92 例肝癌患者完成研究，其中，觀察組47 例，對照組45 例。 觀察組年齡（55.94±8.41）歲，對照組年齡（53.20±8.59）歲，2 組患者在年齡、性別、居住地、 肝功能Child-Pugh 分級、 巴塞羅那(Barcelona clinic liver cancer, BCLC)分期等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立干預(yù)小組 由1 名取得國家二級心理咨詢師資質(zhì)的主任護(hù)師任組長， 與1 名臨床心理咨詢師共同負(fù)責(zé)指導(dǎo)研究的設(shè)計與實施、 參與并督導(dǎo)整個研究過程；2 名肝病專科醫(yī)師和1 名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)肝癌患者的基線評估及指導(dǎo)方案的制定；2 名分別取得感染與肝病?？啤?海扶腫瘤?？瀑Y質(zhì)的護(hù)士負(fù)責(zé)建立患者檔案、 實施心理護(hù)理和動機(jī)性訪談干預(yù)；另外2 名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集、整理與分析。

1.3 質(zhì)量控制 干預(yù)方案的初稿經(jīng)小組成員討論、修改后，邀請2 名臨床肝病專家、4 名護(hù)理專家、3 名心理學(xué)專家評估方案， 結(jié)合專家意見和預(yù)試驗結(jié)果調(diào)整并確定干預(yù)方案，確保方案的科學(xué)性、實用性和可行性； 在2 組患者入院后第1 天建立資料收集記錄表，詳細(xì)記錄患者每次干預(yù)前存在的問題、干預(yù)內(nèi)容和進(jìn)度等信息； 實施干預(yù)的研究者均接受統(tǒng)一專業(yè)的培訓(xùn)并通過考核，具備動機(jī)性訪談的資質(zhì)，能夠掌握訪談各階段干預(yù)重點和技巧； 定期召開小組討論會，及時溝通研究過程中遇到的問題和困難，監(jiān)測研究進(jìn)度，確保研究順利完成。

綜上所述，德陽地區(qū)學(xué)齡前兒童缺鐵性貧血的主要影響因素為出生低體質(zhì)量、消化功能、添加輔食時間、妊娠期貧血、家庭飲食習(xí)慣，在早期關(guān)注孕婦及胎兒的營養(yǎng)狀況，適時添加輔食及合理搭配兒童的飲食結(jié)構(gòu)，可起到預(yù)防兒童缺鐵性貧血的作用。

LnY=β0+β1LnX1+β2X2+β3LnX3+β4LnX4+β5X5+β6X6+β7X7+β8X8+β9X9+ε,ε～N(0,σ2)

1.2.3 對照組 實施常規(guī)心理護(hù)理。內(nèi)容包括（1）住院期間：入院當(dāng)天，積極主動與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系；發(fā)放肝癌知識手冊，利用“317”護(hù)健康宣教平臺向患者講解并介紹肝癌的治療和護(hù)理知識、情緒管理的方法等。入院后第4-第5 天，耐心傾聽患者訴說， 并根據(jù)患者的個體特征和存在的心理問題給予相應(yīng)的指導(dǎo)，如聽輕音樂、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、呼吸調(diào)節(jié)法等，幫助改善不良情緒；加強(qiáng)患者的家庭和社會支持： 鼓勵家屬給予患者更多的安慰和陪伴，同時，以病友交流的方式，釋放情緒，緩解心理壓力，為其樹立抗癌信心。 出院當(dāng)天，與患者及家屬約定出院后1、3 個月隨訪計劃； 評估患者的心理問題改善情況并了解其掌握情緒管理的情況，請患者復(fù)述情緒調(diào)節(jié)的過程。 （2） 出院后的1 個月、3個月，采用電話或微信訪談、門診復(fù)查時訪談的方式進(jìn)行隨訪。 隨訪內(nèi)容主要是了解患者出院后的生活及心理狀態(tài)， 對存在的問題給予相應(yīng)的指導(dǎo)并及時解答疑問。

1.2.4 觀察組 在常規(guī)心理護(hù)理的基礎(chǔ)之上， 實施基于心理復(fù)原模型的動機(jī)性訪談干預(yù)，具體如下。

1.4.3 抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS） 量表共20 個自評條目，其中10 個為正向評分（1、3、4、7、8、9、10、13、15、19），10 個為反向評分。采用Likert 4 級評分法，分?jǐn)?shù)越高，表明被測者的抑郁程度越重。 各條目相加之和為抑郁總分，再將總分乘以1.25 取整數(shù)得出標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分＜53 分抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥72 分為重度抑郁。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.823。

1.4.1 簡體中文版創(chuàng)傷后成長評定量表 （Chinese-Posttraumatic Growth Inventory，C-PTGI） 該量表包括人生感悟、個人力量、新的可能性、與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變5 個維度，共20 個條目。 采用Likert 6 級評分法，每個條目依次計0～5 分，總分0～100 分。 得分越高，表明被測者的創(chuàng)傷后成長水平越高。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.852。

1.2.4.3 實施干預(yù)方案 共進(jìn)行5 次動機(jī)性訪談：住院期間訪談3 次，出院后訪談2 次。住院期間采用一對一、面對面的交流方式，根據(jù)患者干預(yù)前的基線資料，經(jīng)小組討論后，制定個性化訪談內(nèi)容。 運用開放式提問、肯定、反饋性傾聽和階段性小結(jié)核心訪談技術(shù)，鼓勵患者表達(dá)，以目光接觸、肢體語言、面部表情等非語言交流形式表達(dá)傾聽與理解， 并詳細(xì)記錄和整理每次訪談內(nèi)容。 訪談時間為每周一至周日的9:30-11:30、14:30-17:30， 具體時間以患者方便為主。 每次面對面訪談時間為25～40 min，每次訪談結(jié)束后提前預(yù)約患者的下次訪談時間。 訪談地點為專用談話室或相對安靜的病房。 出院當(dāng)天與患者及家屬約定隨訪計劃， 并在復(fù)診的前1～2 d 電話預(yù)約患者面對面訪談的具體時間地點。 如患者因個人原因不能來院復(fù)診訪談， 則行電話、 微信隨訪， 時間為15～20 min。 出院后訪談內(nèi)容包括：了解患者干預(yù)方案的執(zhí)行及行為改變情況， 對存在的問題及困難及時給予建議和指導(dǎo)，協(xié)助患者調(diào)整方案，加強(qiáng)訪談效果。 具體干預(yù)內(nèi)容見表2。

當(dāng)航拍的影像或優(yōu)質(zhì)照片被用于直觀評價時，數(shù)據(jù)的處理可以簡化為符合地面參照系統(tǒng)的資料過濾；當(dāng)航拍資料用于理性分析時，航拍數(shù)據(jù)的處理系統(tǒng)主要由位圖拼接系統(tǒng)和矢量圖構(gòu)建系統(tǒng)組成。

1.5 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法，由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的研究小組成員負(fù)責(zé)發(fā)放問卷并收集。在調(diào)查前對患者使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語， 向其介紹調(diào)查的目的、意義和問卷填寫的方法等，在簽署知情同意書后發(fā)放問卷，由其自行填寫。 研究者采用中立、規(guī)范的指導(dǎo)語對患者在填寫過程中的疑問進(jìn)行解釋。當(dāng)場逐一檢查， 確認(rèn)無漏項、 錯填等情況后回收問卷。干預(yù)后1 個月末、干預(yù)后3 個月末，分別測量2 組患者的創(chuàng)傷后成長水平、焦慮情緒、抑郁情緒的情況，本研究共發(fā)放完整問卷100 份， 有效回收問卷92 份（觀察組47 份、對照組45 份），有效回收率為92%。

此外，大會還為“中國最美果園候選十佳”“中國最美果園入圍50強(qiáng)”舉行頒獎，線上最美果園評選大賽在10月25日啟動。

1.2.4.2 培訓(xùn)干預(yù)小組 在干預(yù)的前5 周， 由臨床心理咨詢師和組長負(fù)責(zé)培訓(xùn)及考核，其中，2 周的理論內(nèi)容為由 “動機(jī)式訪談法導(dǎo)師網(wǎng)絡(luò)”（the Motivational Interviewing Network of Trainers，MINT）平臺提供的動機(jī)性訪談相關(guān)的書籍、學(xué)習(xí)手冊、音頻和視頻等資料， 組織實施干預(yù)的小組成員進(jìn)行理論知識的學(xué)習(xí)；2 周的實踐內(nèi)容采用動機(jī)性訪談時的真實情景角色互換、模擬演練等方式進(jìn)行；最后1 周，經(jīng)統(tǒng)一考核后， 實施干預(yù)的小組成員具備動機(jī)性訪談的能力和水平后展開干預(yù)。

1.2.2 2 組的共性干預(yù)護(hù)理 2 組患者均實施常規(guī)肝癌護(hù)理，包括病情監(jiān)測與觀察、用藥和飲食指導(dǎo)、健康生活方式的宣教和出院后隨訪，于出院后的1、3 個月各隨訪1 次， 隨訪內(nèi)容包括了解患者近期的身心狀況、 服藥依從性、 不良生活方式的改變等情況，共干預(yù)3 個月。

1.4.2 焦慮自評量表 （Self-Rating Anxiety Scale，SAS） 共20 個自評條目，除5 個條目（5、9、13、17和19）外，其余均為正向評分。 采用Likert 4 級評分法，分?jǐn)?shù)越高，表明被測者的焦慮程度越重。 各條目相加之和為焦慮總分，再將總分乘以1.25 取整數(shù)得出標(biāo)準(zhǔn)分。 標(biāo)準(zhǔn)分＜50 分為無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.791。

1.2.4.1 制定干預(yù)方案 廣泛查閱心理復(fù)原模型、動機(jī)性訪談的相關(guān)書籍

和國內(nèi)外文獻(xiàn)，根據(jù)研究目的初步制訂干預(yù)方案；邀請臨床肝病專家、護(hù)理專家、心理學(xué)專家對方案的可行性、科學(xué)性、有效性進(jìn)行評價和指導(dǎo)， 研究者針對專家提出的建議和意見不斷調(diào)整和修改方案； 選取觀察組和對照組各5 例患者，進(jìn)行預(yù)試驗，收集和整理患者的反饋意見，做出相應(yīng)的調(diào)整、完善并確定干預(yù)方案。

1.4 評價指標(biāo)

一方面，在信息社會環(huán)境下，鄉(xiāng)建不可能是封閉化進(jìn)行的，多元化的鄉(xiāng)建主體，有利于加強(qiáng)城鄉(xiāng)文化交流，促進(jìn)城鄉(xiāng)資本流動，為鄉(xiāng)村發(fā)展提供更多機(jī)遇。而另一方面，不同的主體在投入鄉(xiāng)建過程中追求的目標(biāo)、實踐的方式、產(chǎn)生的效果均不相同，對鄉(xiāng)村的發(fā)展構(gòu)成不同影響。當(dāng)前鄉(xiāng)建的主體可分為5類：政府、企業(yè)、社會團(tuán)體、設(shè)計師個人、村民。

2 結(jié)果

2.1 2 組肝癌患者不同時間點的創(chuàng)傷后成長水平比較 采用重復(fù)測量方差分析，與他人的關(guān)系維度經(jīng)球形檢驗（W=0.991，P=0.657），采用一元方差分析的結(jié)果滿足球形檢驗（P＞0.10）；對人生感悟、個人力量、新的可能性、自我轉(zhuǎn)變維度及總分進(jìn)行球形檢驗（W=0.737、0.918、0.935、0.629、0.755，均P＜0.001），不 滿足球形檢驗（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后結(jié)果。 結(jié)果顯示，觀察組患者創(chuàng)傷后成長各維度得分及總分均高于對照組；不同時間點創(chuàng)傷后成長各維度得分及總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且組別與時間存在交互作用。進(jìn)一步分析單獨效應(yīng)，在固定時間條件下， 干預(yù)前2 組肝癌患者創(chuàng)傷后成長各維度得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后1 個月末及干預(yù)3 個月末，2 組肝癌患者創(chuàng)傷后成長各維度得分及總分比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

(1) 主壁厚對變形的影響呈現(xiàn)類拋物線型分布，同時也是影響變形的主要因素，主壁厚與側(cè)壁及加強(qiáng)筋厚度差異越小，塑料件變形量也越??；

2.2 2 組肝癌患者不同時間點的焦慮、抑郁得分比較 采用重復(fù)測量方差分析，對焦慮、抑郁得分進(jìn)行球形檢驗（W=0.429，P＜0.001；W=0.914，P=0.019），不滿足球形檢驗（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后結(jié)果。 結(jié)果顯示，觀察組患者焦慮、抑郁得分均高于對照組；不同時間點焦慮、抑郁得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且組別與時間存在交互作用。進(jìn)一步分析單獨效應(yīng)，在固定時間條件下，干預(yù)前2 組肝癌患者焦慮、抑郁得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后1 個月末及干預(yù)3 個月末，2 組肝癌患者焦慮、 抑郁得分比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

3 討論

3.1 基于心理復(fù)原模型的動機(jī)性訪談干預(yù)有助于提升肝癌患者的創(chuàng)傷后成長水平 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)后觀察組的創(chuàng)傷后成長總分高于對照組的創(chuàng)傷后成長總分（P＜0.05），表明基于心理復(fù)原模型的動機(jī)性訪談干預(yù)有助于提升肝癌患者創(chuàng)傷后成長水平，究其原因：（1）通過每日10 min 的“心情日記”或“即時語音”的方式，記錄身邊的點滴好事和感動，培養(yǎng)患者積極向上和感恩的品質(zhì)， 擁有新的人生哲學(xué)態(tài)度；（2）利用小視頻和微信推文的方式，分享帶癌生存的肝癌患者的勵志故事，樹立抗癌信心，培育患者的希望感，有助于啟發(fā)患者找尋新的生活目標(biāo)；（3）研究者根據(jù)每次訪談回饋的內(nèi)容調(diào)節(jié)側(cè)重點，鼓勵患者對自身行為和情緒的改變前后進(jìn)行對比，對其積極改變給予肯定和反饋，總結(jié)發(fā)現(xiàn)的積極變化，從而促進(jìn)患者的自我轉(zhuǎn)變和心理成長。 隨著干預(yù)時間延長，觀察組的PTG 總分及各維度得分上升幅度大于對照組（P＜0.05）。究其原因，心理復(fù)原模型作為理論框架，其積極正向的理念貫穿于訪談全程，更加有利于患者從消極情緒的控制轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極情緒的建立，并促進(jìn)患者創(chuàng)傷后正性品質(zhì)的發(fā)展和心理復(fù)原

。故本研究通過動機(jī)性訪談的溝通方式， 結(jié)合心理復(fù)原模型的6 個步驟， 循序漸進(jìn)地影響肝癌患者的人生感悟、新的可能、個人力量、與他人的關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變，進(jìn)而提升其創(chuàng)傷后成長水平。

3.2 基于心理復(fù)原模型的動機(jī)性訪談干預(yù)有助于改善肝癌患者的焦慮、抑郁情緒 肝癌患者往往在經(jīng)歷診斷、 治療和應(yīng)對復(fù)發(fā)等情況下極易產(chǎn)生負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙

。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的焦慮、抑郁得分隨時間的變化逐漸降低且均顯著低于對照組， 表明基于心理復(fù)原模型的動機(jī)性訪談干預(yù)可改善肝癌患者的焦慮、抑郁情緒。 究其原因，傳統(tǒng)的心理護(hù)理，多針對患者的負(fù)性心理癥狀進(jìn)行干預(yù)， 而缺乏對患者內(nèi)在積極心理和正性力量的引導(dǎo)， 導(dǎo)致其心理干預(yù)效果不甚理想

。 本研究中，一方面采取訪談的形式鼓勵患者表達(dá)自己對疾病新的感受、認(rèn)知，教會向患者學(xué)習(xí)曾經(jīng)應(yīng)對困境的成功策略； 在患者發(fā)泄負(fù)性情緒的同時， 研究者適當(dāng)共情， 反饋性傾聽以表示理解和關(guān)心；另一方面則是采用開放式提問的方法，與肝癌患者一同討論出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒的原因，協(xié)助患者自行權(quán)衡利弊，如理性分析焦慮、抑郁等情緒障礙帶來的不良影響，積極情緒對身心恢復(fù)的益處，從而喚起患者內(nèi)在的正性力量來應(yīng)對負(fù)性情緒； 與患者共同制定情緒管理策略，如在訪談前做深呼吸，保持心情平靜地交流； 訪談時教會患者運用“全身掃描”、“正念冥想”等方式緩解焦慮抑郁等情緒；訪談后進(jìn)行階段性小結(jié)， 肯定和鼓勵患者習(xí)得的管理情緒的方法和技巧，幫助患者增加抗癌的信心，調(diào)整心態(tài)，正視疾病，促進(jìn)其心理健康和生活質(zhì)量的改善。

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