華西心晴指數(shù)問卷與護(hù)士用自殺風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估精神科抑郁癥住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的一致性評價(jià)▲

劉 奇 董再全

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都市 610041，電子郵箱：317634757@qq.com)

自殺行為在抑郁癥人群中很普遍[1]，國內(nèi)外研究均顯示抑郁癥住院患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)高于其他精神疾病患者[2-3]。對抑郁癥住院患者進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評估是保障患者安全的前提[4]，而合理和有效地使用自殺風(fēng)險(xiǎn)評估工具可以快速和精準(zhǔn)地識別抑郁癥住院患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)及其級別。但目前尚無評估自殺風(fēng)險(xiǎn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5],而自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查主要以量表測評為主[6]。目前，臨床上使用的自殺風(fēng)險(xiǎn)評估量表較多，其中護(hù)士用自殺風(fēng)險(xiǎn)評估量表(Nurses′ Global Assessment of Suicide Risk，NGASR)是一種適合護(hù)理人員使用的有效評估精神科住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的他評量表[7]，使用者一般是精神科護(hù)士或其他相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者。華西心晴指數(shù)(Huaxi emotional-distress index，HEI)問卷[8]則是另一種可以用于住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查的自評量表，該量表為我國學(xué)者研制，是一種可靠和簡潔的篩查工具，用于識別存在抑郁、焦慮和自殺高風(fēng)險(xiǎn)的患者。NGASR和HEI問卷兩種工具都有各自的適用范圍，目前國內(nèi)尚無針對抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的快速篩查方法的比較研究報(bào)告，本研究比較這兩種工具評估抑郁癥住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的一致性，為精神科工作者選擇合適的自殺風(fēng)險(xiǎn)評估工具提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年6～12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院治療的132例抑郁癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》[9]中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18周歲；能自行完成自評問卷。排除合并其他精神疾病或嚴(yán)重軀體疾病者?；颊吣挲g18～69(32.4±15.3)歲；男性39例，女性93例；未婚75例，已婚50例，離異或喪偶7例；文化程度為小學(xué)及以下6例，初中/高中/中專58例，大專及以上68例。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。所有研究對象均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般人口學(xué)資料的收集:采用自編的問卷收集研究對象的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等人口學(xué)資料。

1.2.2 HEI問卷內(nèi)容及調(diào)查方法:該問卷由四川大學(xué)華西醫(yī)院研發(fā)，主要用于情緒相關(guān)障礙和心理健康狀況的快速篩查及評估，也可以用于評估精神科抑郁癥住院患者的不良情緒，如抑郁情緒、焦慮情緒及自殺觀念等，測試者能夠在短時(shí)間內(nèi)完成測評，約2～3 min。該問卷由9個(gè)條目組成，采用5級評分法計(jì)分，從“完全沒有”到“全部時(shí)間”分別計(jì)分0～4分，總分為0～36分。該量表的設(shè)計(jì)背景是在非精神科臨床環(huán)境下篩查抑郁和焦慮患者，其最后一項(xiàng)(條目9)用于評估自殺風(fēng)險(xiǎn)，得分≥2分即認(rèn)為患者存在自殺風(fēng)險(xiǎn)，但HEI問卷沒有說明自殺風(fēng)險(xiǎn)的程度[8]。經(jīng)KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)，HEI問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度；同時(shí)，采用Cronbach系數(shù)評價(jià)，結(jié)果顯示該問卷具有較好的總體信度[10-11]。HEI問卷的內(nèi)容及計(jì)分方法見表1。于入院當(dāng)天由研究對象完成問卷。

表1 HEI問卷內(nèi)容及計(jì)分方法(分)

1.2.3 NGASR內(nèi)容及調(diào)查方法:該量表由國外學(xué)者開發(fā)后引入我國，可用于篩查精神科抑郁癥住院患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，評估患者在最近一個(gè)月內(nèi)是否有自殺計(jì)劃和/或有過自殺未遂的情況，該量表中文版的內(nèi)容效度和表面效度較好，評定者信度和重測信度也較高[12]。量表由15個(gè)條目組成，總分0～25分，由經(jīng)過培訓(xùn)的精神科護(hù)士對患者進(jìn)行評定，根據(jù)計(jì)分規(guī)則得出總分。其中，總分≤5 分為低風(fēng)險(xiǎn)，6～8分為中風(fēng)險(xiǎn)，9～11分為高風(fēng)險(xiǎn)，≥12分為極高風(fēng)險(xiǎn)，分?jǐn)?shù)越高表示自殺風(fēng)險(xiǎn)越高；NGASR≥6分則認(rèn)為患者存在自殺風(fēng)險(xiǎn)[13]。NGASR的內(nèi)容及其賦分情況見表2。于入院當(dāng)天由醫(yī)護(hù)人員填寫并完成測評。

表2 NGASR的內(nèi)容及其賦分情況(分)

1.2.4 質(zhì)量控制:由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)生或者護(hù)士指導(dǎo)患者完成問卷調(diào)查，原始數(shù)據(jù)的錄入由專人完成，且經(jīng)另一人校對，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，兩種評估工具的自殺風(fēng)險(xiǎn)檢出率比較采用χ2檢驗(yàn)；兩種篩查方法的一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75提示一致性良好，0.4≤Kappa值<0.75提示一致性中度一致，Kappa值<0.4提示一致性差[14]。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HEI問卷和NGASR自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查陽性率的比較 132例抑郁癥患者中，HEI問卷篩查出存在自殺風(fēng)險(xiǎn)者106例，檢出率為80.3%(106/132)；NGASR篩查出117例存在自殺風(fēng)險(xiǎn)者，檢出率為88.6%(117/132)，其中中風(fēng)險(xiǎn)25例、高風(fēng)險(xiǎn)39例、極高風(fēng)險(xiǎn)53例。兩種問卷對自殺風(fēng)險(xiǎn)的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.410，P=0.076)。HEI問卷和NGASR風(fēng)險(xiǎn)級別分析見表3。

表3 HEI問卷和NGASR風(fēng)險(xiǎn)級別分析

2.2 HEI問卷和NGASR對自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查一致性的比較 兩種工具對自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查的一致性分析結(jié)果顯示，Kappa值為0.174(P<0.05)，提示兩種工具對自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查的一致性較差，見表4。

表4 HEI問卷和NGASR篩查自殺風(fēng)險(xiǎn)的一致性分析

3 討 論

自殺是導(dǎo)致抑郁癥患者死亡的最主要原因，選擇合適的工具對抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的評估是及時(shí)干預(yù)以保護(hù)患者安全的基礎(chǔ)[15]。HEI問卷是針對我國患者開發(fā)的評估抑郁和焦慮的問卷，并可用于評估是否有自殺風(fēng)險(xiǎn)，因其簡便有效而受到歡迎，其可以對所有住院患者進(jìn)行篩查[8]。但目前尚未見將HEI問卷應(yīng)用于精神疾病患者尤其是抑郁癥患者的報(bào)告。NGASR是一種由國外開發(fā)并引入國內(nèi)用于篩查精神科抑郁癥入院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的工具，因其具有良好的信效度，精神科護(hù)理人員常用于抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的篩查。本文分析兩個(gè)量表評估自殺風(fēng)險(xiǎn)的一致性，旨在為臨床選擇適合的抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)評估工具提供參考。

本研究結(jié)果顯示，HEI問卷和NGASR對抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的檢出率分別為80.3%、88.6%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示二者對抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的篩查均具有較高的檢出率。薛慧英[16]的研究結(jié)果顯示，住院患者抑郁癥發(fā)作時(shí)的自殺行為(包括自殺意念、自殺未遂和自殺死亡)發(fā)生率為80.0%，與本研究結(jié)果相似。而馬莉等[17]使用自殺危險(xiǎn)因素評估量表評估精神科住院患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示其自殺風(fēng)險(xiǎn)為58%。這提示相較于精神科其他患者，抑郁癥患者存在更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)。抑郁癥狀越嚴(yán)重，自殺風(fēng)險(xiǎn)越高[18]。

本研究中，HEI問卷和NGASR篩查抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的一致性Kappa值僅為0.174，提示二者的一致性較差，考慮與兩種工具各具特點(diǎn)有關(guān)。有臨床研究顯示NGASR的主要使用者為精神科護(hù)士[19]，由護(hù)士對精神科患者進(jìn)行評估，因而在條目設(shè)置中，更具有精神科語言的專業(yè)特點(diǎn)，方便精神科護(hù)士使用；而在HEI問卷中，其條目更傾向于對一般住院患者的測評[20]，其語言描述剔除了一些專業(yè)性強(qiáng)且難懂的詞匯，便于患者理解，且該問卷是患者自評。另外，HEI問卷可以同時(shí)評估患者情緒狀態(tài)的嚴(yán)重程度，為準(zhǔn)確判斷患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)提供參考。值得注意的是，在HEI問卷中，條目9“活著沒有意思？”用于檢測患者的自殺觀念，這一條目的得分≥2分時(shí)，通常需要進(jìn)一步調(diào)查患者的自殺觀念。條目9用詞上避免了尷尬和直接的問詢，利于其表達(dá)內(nèi)心是否有自殺觀念的真實(shí)想法。NGASR的條目相對偏多，比較費(fèi)時(shí)，評估結(jié)果的準(zhǔn)確性受醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和患者心理狀態(tài)穩(wěn)定性的影響，但NGASR能給出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)級別，因此可以較準(zhǔn)確地判斷出患者目前的自殺風(fēng)險(xiǎn)程度，以便醫(yī)務(wù)人員能夠快速地采取應(yīng)對措施。而HEI問卷中，條目少、耗時(shí)短、可計(jì)算機(jī)化，但患者的情緒、軀體狀況及可能的對病情的夸大或者故意隱瞞，或?qū)τ?jì)算機(jī)系統(tǒng)的不熟悉等均會(huì)在一定程度上影響測評結(jié)果，HEI初步反映了患者具有自殺風(fēng)險(xiǎn)的可能性，如果醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)一步測評患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)等級，則需要進(jìn)一步選擇其他的測評工具。因此，兩個(gè)量表在條目設(shè)置、自評/他評及測評條件等方面的差異，可能是導(dǎo)致其測量結(jié)果一致性差的主要原因。總體來說，NGASR更依賴于護(hù)士的客觀評價(jià)，而HEI問卷則主要取決于患者的主觀評價(jià)，兩者結(jié)合起來使用或可進(jìn)一步提高自殺風(fēng)險(xiǎn)評估的準(zhǔn)確性。

綜上所述，NGASR和HEI問卷對抑郁癥住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的檢出率較高，但二者的一致性較差。二者各有優(yōu)劣，聯(lián)合應(yīng)用或可達(dá)到互補(bǔ)的效果。但本研究存在一定的不足之處，如HEI問卷雖可評估自殺風(fēng)險(xiǎn)但卻未能進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級的劃分，因此無法比較兩種量表檢出的自殺風(fēng)險(xiǎn)的等級是否存在差異；另外，本研究結(jié)論是否適用于其他精神疾病患者，還需進(jìn)一步的研究探討。