黃芪建中湯“補氣加半夏”新釋

付進杰， 高 寧， 令國興， 郝 征△

(1.天津中醫(yī)藥大學， 天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院， 天津 300193；3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心， 天津 300193；4.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617)

《金匱要略》黃芪建中湯是健脾補虛、扶助陽氣之劑，而在原文方后注加減中張仲景提出：“及療肺虛損不足，補氣加半夏三兩。”通常半夏并不具有補氣的作用，為何張仲景在此處強調“補氣加半夏”？對此歷代醫(yī)家持不同見解。陳修園在《金匱要略淺注》言:“補氣加半夏，更為匪夷所思，今之醫(yī)師，請各陳其所見。[1]”筆者通過考究半夏的藥性，從肺臟特點入手，探求張仲景“補氣加半夏”的組方思路，以揭示黃芪建中湯中的新意所在。

1 《金匱要略》注家對“補氣加半夏”的見解

對于“補氣加半夏”的認識，不同注家有不同見解。有醫(yī)家認為半夏自身并無補氣之功效，而是通過間接作用促成補氣效果。如徐彬在《金匱要略論注》稱:“氣不順加半夏去逆即所以補正也。[2]”肺氣以降為順，氣逆則氣不和，半夏可通過下氣降逆作用，順應肺氣之勢以達補氣之效。李彣也認為：“療肺虛補氣，加半夏運樞機以行補劑也。[3]”并認為半夏旨在調運樞機來達補氣之效。曹穎甫《金匱發(fā)微》言:“補氣所以加半夏者，肺為主氣之臟，水濕在膈上，則氣虛而喘促，故納半夏以去其水，水濕下降，則肺氣自調。[4]”他認為半夏燥濕化痰去除肺虛所生之痰，以促補氣之效，體現了祛邪以安正的思路。還有醫(yī)家則認為“補氣加半夏”非張仲景之言，應當刪之。如陸淵雷《金匱要略今釋》稱此注文“系后人據《刪繁》建中湯的主治補入”[5]；譚日強《金匱要略淺述》也認為“乃后人據《刪繁》增入”[6]。也有很多醫(yī)家對此未做解釋，如趙以德、汪昂、沈明宗、魏荔彤、尤怡、吳謙、黃元御、日本丹波元簡、唐容川、王渭川等，眾多醫(yī)家各持己見，終無定論。筆者考究此句認為，詮釋“補氣加半夏”內涵當從“半夏的本草功效”“肺臟特征及肺虛損的病機”“黃芪建中湯加減配伍”三個關鍵方面入手，結合張仲景組方規(guī)律和臨床實際加以分析，才能揭示其真諦。

2 考究半夏本草功效記載

半夏為天南星科植物Pinelliaternata(Thunb.)Breit.的干燥塊莖，主要產自四川、湖北、河南、安徽等地，其喜溫和濕潤的氣候和蔭蔽的環(huán)境，常生長于山野、林溪之間。夏秋兩季采挖，通常去其外皮和須根，以干燥的塊莖入藥[6]。因其生于夏至日前后，夏天剛好過半，古人認為此乃陽陰交變之時，故取名為半夏。

筆者對主要本草古籍有關半夏的功效進行了詳細的梳理，現歸納如下(詳見表1)。

表1 關于部分本草古籍中半夏藥性的歸納比較

表1示，《神農本草經》中最先明確提出半夏具有“下氣”作用，而歷代本草古籍中也繼承了這一觀點，將其“下氣”的功效列于首位。夏至之后，天地間陽降陰升，故半夏順應此氣而主“下氣”。肺氣通于秋，夏之后即是秋，故半夏入肺經以和肺氣?！侗静菥V目》將“咳、喘、嘔”等肺氣上逆之證作為半夏主治范圍，突出體現了半夏下氣降逆以順應肺氣的特點。至于半夏祛痰的功效，在《神農本草經》并未提及，至《本草經集注》言半夏能“消心腹胸中膈痰熱滿結”[7]才有闡發(fā)。因此，對于半夏的藥效古人更加側重于“下氣”功效而非化痰。

半夏生于天氣陰陽交變之時，故還能引陽入陰、調和陰陽的平衡?！侗窘浭枳C》云：“半夏生于三陽開泰之后，成于一陰才姤之時，則其鐘陰氣達初陽可知矣。能達初陽，則雖陰而不能潤；惟鐘陰氣，故雖燥而仍能入陰，稟此陰陽相間之德、滑燥悉具之能，又何得不從陽入陰，治踞于陽位之邪哉？[8]”因此，古人也常用半夏調和陰陽以復肺氣。

3 肺虛損與虛勞的密切關系

《素問·五臟生成篇》云：“諸氣者，皆屬于肺?！狈沃鳉?，不僅主呼吸之氣且主一身之氣，因此氣的生成、氣機的運行均與肺密切相關。肺氣的宣發(fā)肅降運動對全身水液及水谷之精的輸布與排泄起到至關重要的作用?！端貑枴そ浢}別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。脾氣轉輸至肺的水液及水谷精微，通過肺氣的宣發(fā)將清輕部分向上向外輸布，濡潤頭面諸竅，皮毛腠理；稠厚部分通過肺氣的肅降向內向下輸送，濡潤其他臟腑。所以說肺的虛損不足會影響營養(yǎng)物質的輸布，表現出神疲乏力、聲低懶言甚至形體消瘦的全身虛損癥狀。另一方面，土金相生，母虛及子，長期的脾胃虛損也會導致肺的虛損不足。張仲景在脾胃陰陽兩虛且偏于氣虛的證型中提及“肺虛損不足”，突出了肺虛損與虛勞關系密切而不可忽視。黃芪建中湯雖有建立中氣、甘溫扶陽之效，但本身就寓有“培土生金”之意，可見黃芪建中湯本就是補益肺氣的妙方，后世醫(yī)家用此療肺虛損多有效驗。從此角度入手探討“補氣加半夏”，則張仲景之意躍然紙上。

4 補氣加半夏的意義

4.1 “補氣加半夏”乃順肺氣以降為和

肺雖主宣發(fā)肅降，但肺氣以降為和?！鹅`樞·九針論》云：“肺者，五臟六腑之蓋也。”而肺為陽中之陰，所以肺氣下降如同“天道下濟而光明”(《周易·謙·彖》)。肺五行屬金，四季應秋，其氣肅降。肺氣肅降不僅能向下敷布水谷之精與水液榮養(yǎng)臟腑，同時將水液代謝產物下輸膀胱。肺與大腸相表里,肺氣肅降能夠通達腸道氣機,幫助糟粕與矢氣排出體外。肺氣下降對臟腑氣機調暢也發(fā)揮著至關重要的作用。肝主升，肺主降，肝肺調氣機升降，龍虎回環(huán)。肝氣借助于肺氣的肅降而不至于升發(fā)太過，若肺失肅降使金不制木，則使肝疏泄失常。心火下炎以溫腎，腎水上濟以潤心，古人稱為心腎相交，水火既濟。而其中“心火下炎以溫腎”的實現是借助于肺氣肅降來完成的。肺氣不降，則心火獨亢，腎水失養(yǎng)?？梢姺螝庖越禐楹?，助胃降濁，助腎封藏。因此，喻嘉言在《醫(yī)門法律》云：“人身之氣稟命于肺，肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行。[9]”

張仲景于療“諸不足”黃芪建中湯之中，特別點出“療肺虛損不足,補氣加半夏”可謂用意深刻。所謂“諸不足”即是“在內營衛(wèi)精血俱損，在外形氣色脈皆不足；五臟體用俱虛，陰陽氣血不足”。張仲景治療“諸不足”立建中湯之法，建立中氣使陽氣化而上行，陰氣化而下降，并于其中加黃芪一兩半，突出補氣在療“諸不足”中關鍵作用。肺乃主氣之臟，補氣者，肺首為當職之臟。張仲景點出“療肺虛損不足”，一是突出肺虛損在“諸不足”病機中的重要地位，二是也在啟迪醫(yī)者療“諸不足”不可忽視補肺氣?？梢呻y在于“補肺氣”，張仲景偏不強調補氣藥，而是突出“補氣加半夏”。補氣藥黃芪已在方中明示，不必在方后注贅述，突出半夏是在啟示后世，補氣的同時還要順應肺臟氣機功能。若僅明了肺虛損，補肺氣加補氣藥而不注意順應氣機的運行，反而會適得其反，變證百出，達不到療諸不足的效果。

4.2 “補氣加半夏”乃調和肺之陰陽

在臟腑的陰陽屬性中，五臟為陰六腑為陽，而在五臟之中又可分陰陽?！鹅`樞·陰陽系日月》云:“其于五臟也, 心為陽中之太陽, 肺為陽中之少陰?！狈螢閶膳K，其性為陰而居于陽位，內寄陰陽，故稱為“陽中之少陰”。肺臟自身兼有陰陽之性，肺虛損病證也有偏于陰證和偏于陽證之分。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中張仲景列虛寒性肺痿甘草干姜湯證，即是偏于陽虛者，而虛熱性肺痿、咳嗽上氣之麥門冬湯證者，便是偏于陰虛的類型。因此肺的虛損不足，勢必會影響肺陰陽的動態(tài)平衡。

半夏生于夏至陰陽交變之時，夏至之后陽降陰升。四季變化是連續(xù)的、漸變的，是在原有基礎上發(fā)展的，沒有溫暖也無所謂寒冷，沒有生長也無所謂收藏。正如《素問·至真要大論篇》云：“故《大要》曰：彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒。謹按四維，斥候皆歸。其終可見，其始可知?！比伺c天地之氣相應，心氣通于夏，肺氣通于秋，腎氣通于冬?？梢娗餁饽讼亩剑瑒t肺氣乃心腎之媒。肺乃陽中之陰，其氣可引陽達陰。半夏味辛屬陽，又有下氣的作用，入肺經，正可順應肺氣之勢，助肺氣引陽入陰，以達到調和陰陽的作用。

5 《金匱要略》“補氣加半夏”之法的例證

張仲景立黃芪建中湯“補氣加半夏”之法，在《金匱要略》其他補氣方中也均有體現。黃芪建中湯中黃芪為補氣之要藥，歸脾肺二經，重在補脾肺之氣，與小建中湯相伍補中焦之陰陽益脾肺之氣，加下氣之半夏調暢氣機，使其補而不滯，以助肺氣恢復。除黃芪之外，補氣方中張仲景還常用人參與半夏配伍。在《傷寒論》與《金匱要略》中半夏和人參同用者就有十八方，如麥門冬湯。喻昌在《醫(yī)門法律》中比較了麥門冬湯與黃芪建中湯，指出麥門冬湯“于大建中氣大生津液隊中。增入半夏之辛溫一味，其利咽下氣，非半夏之功，實善用半夏之功，擅古今未有之奇矣”[9]307—308！喻嘉言認為麥門冬湯取小建中湯之意，其“大逆上氣”乃肺氣虛損、氣化不利、氣陰兩傷所致。故用麥門冬滋陰生津，人參健脾補肺為“補氣第一要藥”，甘草、粳米、大棗培土生金；而黃芪建中湯中黃芪甘溫補氣，小建中湯補益脾胃、益氣生血、調和陰陽。兩者方藥在療“肺虛損不足”時，均有“培土生金”之法，均以半夏與補氣藥相配伍，所以二者在治法方藥上有著異曲同工之妙。又如治療嘔吐胃反病的大半夏湯。《金匱要略心典》云：“胃反嘔吐者，胃虛不能消谷，朝食而暮吐也。又胃脈本下行，虛則反逆也。故以半夏降逆，人參、白蜜益虛安中”[10]，胃氣與肺氣相應，以降為和。半夏與人參配伍，順應肺胃之氣，降逆止嘔的同時調暢氣機，使人參補而不滯。同樣，在半夏瀉心湯、小柴胡湯、竹葉湯、澤漆湯、溫經湯、干姜人參半夏丸等中，也有半夏與人參配伍亦是此意[11]。

后世醫(yī)家繼承了張仲景“補氣加半夏”之法，使半夏與補氣藥配伍均有顯效。如全國首批名老中醫(yī)“董氏兒科”第三代傳人董廷瑤，運用此法治療7歲腹痛患兒。該患兒二三年來時有陣發(fā)性腹痛，近40 d來尤為加劇，表現為日夜腹痛，每餐拒食，僅喜熱飲，徹夜難眠，精神疲憊，面色蒼白，腹膨而軟，二脈沉細而數，舌苔薄白。一診：董廷瑤擬小建中湯溫中補虛，和里緩急。二診：原方桂枝易桂心加陳皮、沉香曲2劑。三診：擬黃芪建中湯加半夏3劑，服藥后汗止便調[12]。該患兒中焦虛寒，土虛木乘，故長期腹中時痛，時發(fā)時止，喜溫喜按。中焦虛寒，化源不足，陰陽俱虛。二診服藥后存在大便略帶酸臭、夜眠汗出較多、舌淡苔薄膩等癥狀，此時患兒在脾胃陰陽兩虛的基礎上偏于氣虛且衛(wèi)陽不固。三診擬黃芪建中湯加半夏收功。患兒長期中焦虛寒必然會導致土不生金，肺臟虛損。兒童本就臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，故此處黃芪建中湯加半夏，正符合“及療肺虛損不足,補氣加半夏”之說。

又有醫(yī)家彭憲彰在其所著的《葉氏醫(yī)案存真疏注》中記載運用此法治療肺虛咳嗽的案例?；颊哐δ?，男，59歲，主訴咳嗽反復發(fā)作已幾年。近幾天咳嗽加劇，咳吐泡痰，胸滿，飲食減少，口淡無味，形體消瘦舌苔薄白，質淡紅，脈緩無力，二便正常。處方擬黃芪建中湯加半夏4劑[13]?；颊咧薪蛊⑽戈庩柌蛔銓е路螝獠蛔?、脾肺氣虛，從而影響水濕運化而生痰涎。彭憲彰并非側重止咳化痰，而是以黃芪建中湯加半夏治之，重在補益脾胃以達培土生金之效。