探討基于脊神經(jīng)定位的頜枕牽引治療神經(jīng)根型頸椎病臨床療效觀察*

朱金亞 汪乃錢 朱若清 李宇衛(wèi)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇省蘇州市 215008

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是因頸椎異常骨質(zhì)增生或椎間盤繼發(fā)性的退變，從而導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)麻木、放射性疼痛等癥狀，嚴(yán)重時可能出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象，以下段頸椎最為常見(C4～7)。CSR在頸椎病分型中發(fā)病率最高，占60%～70%，發(fā)病年齡多為30歲以上。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，該病的發(fā)病率還在不斷上升且發(fā)病年齡越來越低。目前大多數(shù)CSR患者經(jīng)嚴(yán)格的保守治療后均可好轉(zhuǎn)甚至治愈，僅有少數(shù)保守治療無效的患者需行神經(jīng)根管擴大術(shù)，而頜枕牽引因其療效顯著、副作用小、操作簡便等特點在臨床得到廣泛應(yīng)用，被推薦為治療頸痛的Ⅰ級治療方案[1]。筆者經(jīng)過長時間臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用影像學(xué)聯(lián)合體格檢查輔助下脊神經(jīng)定位診斷技術(shù)確定CSR患者受累神經(jīng)根位置，以此選取相應(yīng)的牽引角度施行頜枕牽引治療，其療效較常規(guī)頜枕牽引更為顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年9月我院骨傷科收治的CSR患者68例，采取隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組34例。治療組男15例，女19例，年齡(45.42±3.12)歲，病程(15.50±4.24)個月。對照組男17例，女17例，年齡(46.17±2.01)歲，病程(16.00±3.19)個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華外科雜志2018年制定的《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識》[2]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸肩疼痛并沿頸脊神經(jīng)分布區(qū)向手臂放射，伴相應(yīng)區(qū)域麻木、皮膚感覺減退或者皮膚過敏、甚至伴有觸電樣感覺等；(2)Eaten試驗及Jackson壓頭試驗陽性；(3)X線片可見椎體骨質(zhì)增生，椎間孔、椎間隙變窄，生理曲度變直，或頸椎CT見椎體后緣骨質(zhì)增生或神經(jīng)根管變窄等。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均有頸肩部疼痛伴上肢麻木不適等癥狀，且影像學(xué)顯示均為單節(jié)段脊神經(jīng)受壓；②年齡在20～60歲；③近1個月內(nèi)未接受過針灸、推拿等相關(guān)治療者；④對本次臨床試驗知情同意，且自愿參加并能簽署知情同意書者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：參照中國脊柱脊髓雜志2020年發(fā)布的《頸椎病牽引治療專家共識》[1]中提及的牽引禁忌證：①具有椎動脈型、脊髓型、混合型或其他型頸椎病臨床表現(xiàn)者；②曾行其他頸椎手術(shù)者；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患、頸椎腫瘤、椎體骨折、嚴(yán)重頸椎管狹窄、先天畸形、脊髓炎等牽引治療禁忌證者；④頸肩部位皮膚破損、患有嚴(yán)重皮膚病等不宜行頜枕牽引、理筋手法者；⑤其他神經(jīng)干性壓迫病變所致的疼痛、麻木等不適。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組采用我院自制多功能頸椎牽引架行仰臥中立位0°牽引，牽引后行理筋手法治療。牽引具體操作要求：(1)牽引體位及角度：仰臥，中立位，0°牽引；(2)牽引重量：自身體重的10%～15%；(3)牽引時間：2次/d，30min/次。理筋手法：(1)患者取坐位，醫(yī)者立于患者身側(cè)或身后；(2)以大魚際部或拇食指指腹按壓雙側(cè)風(fēng)池、患側(cè)肩井、肩中俞等要穴，以旋轉(zhuǎn)方式先輕后重進行撳壓動作；(3)再用掌根按壓頸根部、肩部，輕度回旋揉動；(4)以拇指指腹在與患側(cè)筋絡(luò)或沿病變脊神經(jīng)分布區(qū)域進行垂直方向的反復(fù)撥動，重點按揉彈撥痛性結(jié)節(jié)處；(5)醫(yī)者雙手握住患側(cè)手腕，向前下方稍用力做持續(xù)、小幅度、快速的上下抖動，使患側(cè)上肢有關(guān)節(jié)輕度的松動感；(6)沿患側(cè)神經(jīng)支配區(qū)域行掌拍、拳背擊、揉捏等手法緩解局部疼痛。理筋手法每次治療10min，每日首次牽引后行1次。治療療程為2周。

1.4.2 治療組在對照組的基礎(chǔ)上仍選用我院自制多功能頸椎牽引架，具體操作要求：(1)查看頸椎X線片、頸椎椎體CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合患者主訴癥狀及體格檢查結(jié)果，明確脊神經(jīng)病變的責(zé)任節(jié)段；(2)確定牽引角度，若病變位于C4～5采用0°牽引，位于C5～6采用前屈5°～10°牽引，位于C6～7采用前屈10°～20°牽引，位于C7～T1采用前屈20°～30°牽引；(3)治療組其余牽引重量、牽引時間、治療療程、理筋手法與對照組相同。

1.5 觀察指標(biāo) 于治療前、治療2周后評價下列指標(biāo)。(1)簡化McGill疼痛問卷評分(SF-MPQ)[3]，此評分由疼痛分級指數(shù)(PRI)評分、現(xiàn)有疼痛強度(PPI)評分和視覺模擬(VAS)評分3個方面組成，總分值80分，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重。(2)頸椎病臨床評價量表(CASCS)評分[4]，該量表包括生活、工作和社會適應(yīng)能力、臨床主觀癥狀、臨床體征等方面，總分75分，分值越低提示頸椎障礙程度越嚴(yán)重。(3)頸椎矢狀位參數(shù)，使用C2～7Cobb角、弧弦距、T1S作為描述矢狀位參數(shù)的指標(biāo)。(4)治療2周后，參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中對CSR患者的療效進行評估。治愈：頸椎及肢體功能基本恢復(fù)正常，臨床癥狀基本消失，癥狀體征等積分較治療前減少≥90%；顯效：頸部及肢體功能顯著改善，頸肩背疼痛癥狀明顯減輕，基本能參加正常工作和勞動，癥狀體征等積分較治療前減少70%～89%；有效：頸部及肢體的功能有改善，頸肩背疼痛有減輕，恢復(fù)部分工作，癥狀體征等積分較治療前減少30%～69%；無效：臨床癥狀、頸部及肢體功能等未見明顯改善，癥狀體征等積分較治療前減少不足30%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SF-MPQ評分比較 治療2周后兩組患者PPI、VAS、PRI評分及McGill總分均較治療前下降，且治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后SF-MPQ評分比較分)

2.2 兩組患者治療前后矢狀位參數(shù)比較 治療前兩組C2～7Cobb角、弧弦距測量頸椎曲度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，治療組C2～7Cobb角、弧弦距、T1S均較治療前及對照組顯著增加(P均<0.05)；對照組僅有C2～7Cobb角治療前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后C2～7Cobb角、弧弦距、T1S比較

2.3 兩組患者治療前后CACSC評分比較 治療前兩組CACSC評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，治療組CASCS評分均高于治療前(P<0.05)，且主觀癥狀及臨床體征評分明顯高于對照組(P<0.01)；對照組主觀癥狀及臨床體征評分與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，適應(yīng)能力無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后CACSC評分比較分)

2.4 兩組臨床療效比較 治療后，治療組中治愈27例、顯效3例、有效3例、無效1例，總有效率為97.06%(33/34)；對照組中治愈21例、顯效5例、有效3例、無效5例，總有效率為85.29%(29/34)。治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSR往往是因頸椎生理曲度變直，導(dǎo)致頸部肌肉痙攣，逐漸發(fā)展為頸椎間盤退變、骨質(zhì)增生，擠壓相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)根，誘發(fā)相應(yīng)脊神經(jīng)分布區(qū)感覺、神經(jīng)反射及運動功能障礙為主的臨床表現(xiàn)。目前CSR的治療一般首選牽引、針灸、理療和小針刀[6]等非手術(shù)療法。但目前常用的頜枕牽引方法往往不能根據(jù)患者的具體病變部位及頸椎的曲度變化而做出相應(yīng)調(diào)整，所以近些年漸漸重視對角度牽引的研究。張新酩等[7]認(rèn)為采用多角度牽引方法可以使?fàn)恳龖?yīng)力最大限度地集中于病變部位，孫鈺等[8]的研究顯示，采用臥位多角度牽引結(jié)合“三步整頸法”相比中立位牽引聯(lián)合中藥熱敷法可以更利于改善關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)系、椎間孔面積，減輕神經(jīng)壓迫；牽引應(yīng)力也可以更好地作用于頸項部肌肉韌帶，緩解痙攣，提高牽引治療的療效。吳祖耀等[9]通過采用角度牽引配合頸部后群肌肉手法放松及功能鍛煉的方式治療40例神經(jīng)根型頸椎病患者，發(fā)現(xiàn)此法可以更有效地減輕神經(jīng)根壓迫癥狀、恢復(fù)頸椎生理曲度。Mao等[10]對10例無癥狀者在生理負(fù)荷條件下記錄頸椎椎間孔的高度、寬度、面積等尺寸的變化，研究發(fā)現(xiàn)，與中立位相比頸椎椎間孔的幾乎所有尺寸參數(shù)在伸展時均減小，當(dāng)頸椎處于前屈位時，其上訴參數(shù)均優(yōu)于中立位及后伸位。

本文中，治療2周后觀察組SF-MPQ評分、CASCS評分以及頸椎矢狀位參數(shù)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示基于脊神經(jīng)定位診斷輔助下的頜枕牽引法較常規(guī)牽引法能更明顯減輕疼痛，可更好地改善頸椎生理曲度?？赡茉驗榧股窠?jīng)定位診斷的頜枕牽引法是根據(jù)患者影像學(xué)檢查，了解患者頸椎曲度、椎間孔及椎間隙等的變化，結(jié)合皮膚感覺及肌力檢測等體格檢查，進一步確定頸椎神經(jīng)根受壓的病變節(jié)段，選擇相應(yīng)的牽引角度及重量，可以使得牽引力最大限度地集中于病變部位，提升椎間隙及椎間孔，減弱神經(jīng)根壓迫和刺激反應(yīng)，并促進頸椎的內(nèi)外動靜態(tài)平衡的恢復(fù)，保持頸椎穩(wěn)定性，進而緩解頸肩部疼痛提高療效。因此，本文中治療組總有效率高于對照組綜上所述，脊神經(jīng)定位診斷技術(shù)聯(lián)合頜枕牽引治療CSR的安全性與有效性好，能有效降低頸肩疼痛，改善頸椎曲度，提高患者生活質(zhì)量，而且操作簡捷、容易掌握。但是本研究也尚有不足之處，研究樣本例數(shù)過少，觀察指標(biāo)較為單一。也希望廣大同行能夠繼續(xù)進行本方面研究,為臨床治療提供更多佐證。