司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣片治療慢性腎衰竭伴高磷血癥患者的效果分析

梁紅濤

鄭州陽(yáng)城醫(yī)院內(nèi)分泌腎病風(fēng)濕科，河南省鄭州市 452470

調(diào)查顯示，中國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率約為10.8%，其中慢性腎衰竭(Chronic renal failure，CRF)患病率約為1%，導(dǎo)致腎功能?chē)?yán)重減退，極易誘發(fā)高磷血癥，其發(fā)病率約為CRF的80%，若未及時(shí)有效干預(yù)，可促進(jìn)全身器官衰竭，增加臨床死亡率[1]。維持性血液透析(MHD)是目前CRF替代治療的有效方式，但MHD治療過(guò)程中患者普遍存在血磷控制不佳現(xiàn)象，臨床常予以醋酸鈣片治療，但仍有部分患者獲益不佳。司維拉姆作為新一代磷結(jié)合劑，藥物分子不含鈣、鋁等金屬成分，近年逐漸被應(yīng)用于高磷血癥治療中，成為臨床治療的新選擇[2]。另有研究表明，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23(FGF-23)等細(xì)胞因子在CRF進(jìn)展中起重要作用[3]。本文在既往研究基礎(chǔ)上，從血清相關(guān)因子方面探討司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣片在CRF伴高磷血癥患者中的治療價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2020年6月我院CRF伴高磷血癥患者85例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分兩組。研究組43例，男24例，女19例；年齡32～71歲，平均年齡(51.17±9.35)歲；原發(fā)疾病：腎小球腎炎21例，糖尿病腎病8例，腎盂腎炎7例，高血壓腎病5例，其他2例；CRF病程2～5年，平均CRF病程(3.42±0.70)年；MHD 8～36個(gè)月，平均MHD(21.47±6.65)個(gè)月。對(duì)照組42例，男24例，女18例；年齡31～70歲，平均年齡(49.67±9.04)歲；原發(fā)疾?。耗I小球腎炎22例，糖尿病腎病7例，腎盂腎炎7例，高血壓腎病5例，其他1例；CRF病程2～5年，平均CRF病程(3.28±0.62)年；MHD 8～34個(gè)月，平均MHD(20.24±6.04)個(gè)月。兩組基線(xiàn)資料均衡可比(P>0.05)。本院倫理委員會(huì)審核評(píng)議后，同意本項(xiàng)目實(shí)施。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：血肌酐(Scr)>177μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<50%，尿素氮(BUN)>7.0mmol/L；符合高磷血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血磷>1.78mmol/L，全段甲狀旁腺激素(iPTH)≤1 000pg/ml；病情穩(wěn)定，行MHD治療≥6個(gè)月；無(wú)認(rèn)知與精神障礙，可正常交流溝通；未合并心力衰竭、腦卒中等嚴(yán)重心腦疾病者；知情本研究，簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝功能異常者；合并嚴(yán)重感染者；伴有胃腸動(dòng)力失調(diào)或營(yíng)養(yǎng)不良者；甲狀旁腺功能亢進(jìn)者；伴有難以控制的高血壓者；對(duì)本研究用藥過(guò)敏或難以耐受者；合并惡性腫瘤者；伴有出血、免疫功能不全者。

1.3 方法 兩組均實(shí)施MHD治療，使用費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)(德國(guó)，型號(hào)：4008S V10)進(jìn)行血透，透析液：碳酸氫鹽，透析血流量：約為200ml/min，透析液體積流量：500ml/min，MHD 4h/次，2～3次/周；予以戒煙限酒、低鹽低脂限制蛋白飲食等常規(guī)干預(yù)，并進(jìn)行糾正酸堿平衡、防止感染、調(diào)節(jié)血糖、糾正高血壓及貧血等對(duì)癥治療，均停用影響磷吸收的藥物。對(duì)照組予以醋酸鈣片(昆明邦宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103013，規(guī)格：0.667g/片)口服治療，1片/次，3次/d，餐中服用，注意每次服用劑量不得超過(guò)1.5g。研究組予以司維拉姆(Genzyme Europe B.V.，批準(zhǔn)文號(hào)H20181038，規(guī)格：800mg/片)聯(lián)合醋酸鈣片治療，餐中口服司維拉姆，1片/次，3次/d；醋酸鈣片用藥方法同對(duì)照組。兩組均用藥2個(gè)月，用藥期間，每2周監(jiān)測(cè)1次患者血磷水平，據(jù)此調(diào)整上述2種藥物劑量，血磷水平<1.13mmol/L者，停藥或減量；血磷水平在1.13～1.78mmol/L者，維持原劑量；血磷水平>1.78mmol/L者，每次增加1片，觀察兩組臨床效果。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效：①顯效：治療后臨床癥狀明顯改善，血磷水平較治療前降低>25%(且<1.78mmol/L)，炎性因子水平較治療前下降>30%；②有效：治療后臨床癥狀有所改善，血磷水平較治療前降低10%～25%，炎性因子水平較治療前下降10%～30%；③無(wú)效：未至上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效率+有效率。(2)鈣磷代謝指標(biāo)：采集患者空腹外周靜脈血3ml，采用全自動(dòng)生化分析儀(日本Sysmex，CHEMIX-180型)檢測(cè)血磷、血鈣水平，并計(jì)算鈣磷乘積，然后計(jì)算校正血鈣水平，計(jì)算公式：(4-血清白蛋白)×0.8+實(shí)測(cè)血鈣濃度。(3)血清因子檢測(cè)：于治療前后采集患者空腹外周靜脈血5ml，3 000r/min離心(10min)，取血清，冰箱凍存待檢，試劑盒均來(lái)自上海撫生實(shí)業(yè)有限公司。(4)采用血清炎性因子：酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白介素-6(IL-6)，采用免疫比濁法測(cè)定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。(5)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清1,25-二羥維生素D3[1,25-(OH)2D3]、FGF-23水平。

2 結(jié)果

2.1 療效 研究組總有效率為93.02%，高于對(duì)照組的73.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.701，P=0.017<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[ n(%)]

2.2 鈣磷代謝指標(biāo) 治療前兩組鈣磷代謝指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后研究組血磷、鈣磷乘積水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較

2.3 血清炎性因子水平 治療前兩組血清炎性因子水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后研究組血清IL-6、hs-CRP水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

2.4 血清1,25-(OH)2D3、FGF-23水平 治療前兩組血清1,25-(OH)2D3、FGF-23水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后研究組血清1,25-(OH)2D3水平較對(duì)照組升高，血清FGF-23水平較對(duì)照組降低(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清1,25-(OH)2D3、FGF-23水平比較

3 討論

CRF年發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，MHD雖可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但此類(lèi)患者常伴有高磷血癥，易引起腎功能進(jìn)展性硬化與代謝產(chǎn)物潴留，導(dǎo)致各器官衰竭，是終末期腎病死亡的危險(xiǎn)因素，因此探尋積極有效的治療方案十分必要。

雖然血液透析可清除體內(nèi)毒物，調(diào)節(jié)酸堿平衡，但不可避免發(fā)生高磷血癥，而對(duì)于發(fā)生高磷血癥的血液透析患者而言，醋酸鈣等磷結(jié)合劑是臨床常用的治療方法，但易引起高血鈣等不良癥狀，且在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，整體效果不甚理想[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用司維拉姆可有效調(diào)節(jié)CRF合并高磷血癥患者磷鈣代謝，且具有較高的安全性[6]。司維拉姆主要成分是多聚丙烯酰胺，具有高度親水性，口服后可在患者小腸近端膨脹為凝膠，在腸內(nèi)pH環(huán)境下被質(zhì)子化，通過(guò)氫鍵及離子交換與磷酸根結(jié)合，之后從糞便排出，從而發(fā)揮血磷調(diào)節(jié)作用[7]。本文將司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣片應(yīng)用于CRF伴高磷血癥患者中，結(jié)果顯示，治療后研究組總有效率高于對(duì)照組，血磷、鈣磷乘積水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明兩者聯(lián)合作用下可發(fā)揮不同血磷調(diào)節(jié)機(jī)制，促進(jìn)磷酸根吸收或降低，從而降低血磷及鈣磷乘積水平，調(diào)節(jié)代謝紊亂，緩解高磷血癥引起的臨床癥狀，從而提高治療效果。此外，CRF患者尿液中毒素與高磷血癥刺激，可引起單核巨噬細(xì)胞激活，致使機(jī)體存在持久的微炎癥狀態(tài)，而應(yīng)用司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣片后發(fā)現(xiàn)，研究組血清IL-6、hs-CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明在兩者有效調(diào)節(jié)CRF伴高磷血癥患者機(jī)體血磷水平作用下，利于減輕炎癥浸潤(rùn)，且司維拉姆離子交換作用可降低血液膽固醇，降低細(xì)胞內(nèi)皮損害，進(jìn)而降低血清炎性因子水平。

CRF進(jìn)展過(guò)程中，F(xiàn)GF-23水平隨著腎小球?yàn)V過(guò)率下降及磷的聚集呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，而高水平的FGF-23會(huì)抑制1-羥化酶活性，降低活性維生素D水平，可反映病情變化[8-9]。本文嘗試從血清1,25-(OH)2D3、FGF-23變化方面分析司維拉姆、醋酸鈣片聯(lián)合作用效果，結(jié)果顯示，治療后研究組血清1,25-(OH)2D3水平高于對(duì)照組，血清FGF-23水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣片可有效吸附清除FGF-23，且司維拉姆還可通過(guò)結(jié)合膽汁酸來(lái)降低脂溶性維生素A、D等吸收，從而提高血清1,25-(OH)2D3水平，但具體作用機(jī)制仍待臨床擴(kuò)大樣本研究。

綜上所述，司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣片應(yīng)用于CRF伴高磷血癥患者治療中，在調(diào)節(jié)機(jī)體血磷代謝、降低血清炎性因子及FGF-23水平、提高1,25-(OH)2D3水平方面更具價(jià)值，可提高患者總體療效。