心理干預聯(lián)合小劑量阿立哌唑控制抽動障礙的療效分析

陶德雙，鐘堂武

1.佳木斯市中心醫(yī)院癲癇科，黑龍江 佳木斯市 154002；2.佳木斯大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，黑龍江 佳木斯市 154002

抽動障礙（tic disorders，TD）是一種起病于兒童和青少年時期，具有明顯遺傳傾向的神經(jīng)精神障礙，主要表現(xiàn)為不自主的、反復的、快速的一個或多個部位肌肉運動和發(fā)聲抽動。發(fā)病機制與遺傳、腦神經(jīng)遞質(zhì)功能異常及環(huán)境、神經(jīng)心理等多種因素有關(guān)［1］。阿立哌唑（aripiprazole，APZ）作為一種多巴胺（dopamine，DA）系統(tǒng)穩(wěn)定劑，近年來被逐漸應用于TD 的治療中，本研究應用APZ聯(lián)合心理治療對TD患兒的療效情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選標準：佳木斯市中心醫(yī)院癲癇科2011 年11 月—2017 年3 月就診的TD 患兒，符合2000 年美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版修訂本中TD的定診標準。所有參與本研究的人員均簽署《知情同意書》。而包括“癲癇、偏頭痛、精神發(fā)育遲滯、遺傳代謝病、精神類疾病、風濕性舞蹈病、肝豆狀核變性、正在接受其他藥物治療者”等則被排除，治療過程中對APZ過敏，出現(xiàn)臟器功能不全等表現(xiàn)的患兒也被排除。不能耐受APZ最小劑量者及不能配合心理干預的患兒退出試驗。共46 例患者符合本實驗要求，其中女8例、男38例，年齡在6～17歲之間。

1.2 研究方法

本研究采用隨機對照臨床試驗設(shè)計方案，所有患兒按就診順序分配，奇數(shù)分配到APZ+心理干預組，共23 例，其中女3 例，男20 例，平均年齡（9.4 ± 2.3）歲，偶數(shù)分配到APZ 組，共23 例，其中女5 例，男18 例，平均年齡（9.2±2.0）歲。所有人員入組前和治療第12 周末采用耶魯綜合抽動嚴重程度量表（YGTSS）對所有患兒抽動狀況進行評定。兩組患兒在年齡、性別、入組前YGTSS評分等方面具有可比性（P＞0.05）。

1.3 用藥方法

APZ 片由浙江大冢制藥有限公司生產(chǎn)（批號：080403A），每片含APZ有效成分5 mg。如患兒體重＜50 kg，APZ 起始劑量1.25 mg，每周加量1.25 mg，負荷劑量5 mg；如患兒體重＞50 kg，APZ起始劑量2.5 mg，每周加量1.25 mg，負荷劑量7.5 mg為防止影響患者的白天生活，每日1 次睡前口服，每周加量2.5 mg，每日最大劑量不超過7.5 mg；采用“情緒—認知—行為”心理干預方法，其原理為：通過放松訓練，降低患兒在面對不良情境中表現(xiàn)出的消極情緒，改變其在不良情境中不合理認知，從而改變、消除不正常的行為，使患兒對自身行為的改善進行積極評價，并體驗評價后產(chǎn)生愉悅心理。心理干預每周2次，每次1 小時，每個患兒選擇固定的人員，在安靜、燈光昏暗的房間內(nèi)進行。兩組患兒分別治療12 周。

1.4 療效評定

YGTSS 評價包括運動性抽動分數(shù)、發(fā)聲性抽動分數(shù)和全部損害率分數(shù)，3項分數(shù)之和為YGTSS總分，YGTSS 減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。YGTSS 減分率作為療效判斷標準：12 周末YGTSS 減分率為≥80% 為臨床治愈，50%～80%為顯效，30%～50%為有效，＜30%為無效。顯效率=（痊愈數(shù)+顯效數(shù)）/總例數(shù)×100%，有效率=（痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。治療過程中及時檢查血常規(guī)、生化指標等情況，出現(xiàn)任何不良反應均終止該項治療。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效情況

兩組患兒治療結(jié)束時：APZ+心理干預組痊愈9 例（39.0%）、顯效9 例（39.0%）、有效4 例（17.0%）、無效1例（4.0%）；APZ 組 痊 愈8 例（35.0%）、顯 效8 例（35.0%）、有效5 例（22.0%）、無效2 例（9.0%）。兩組患兒的顯效率分別為78.0%（18/23）和70.0%（16/23），有效率分別為96.0%（22/23）和91.0%（21/23）。

2.2 兩組患兒YGTSS評分情況

入組時兩組患兒YGTSS 評分分別為（63.83 ± 6.95）分和（62.05± 8.40）分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療第12 周末兩組患兒YGTSS 評分分別為（16.47±0.95）和（23.64±0.22），兩組患兒YGTSS 減分率分別為（74.19± 8.34）分和（61.90± 3.40），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒YGTSS評分情況（±s）

表1 兩組患兒YGTSS評分情況（±s）

a 表示與APZ 組比較，P＞0.05， b 表示與APZ 組比較，P＜0.05。

組別APZ+心理組（n=23）APZ組（n=23）入組前YGTSS評分（分）63.83±6.95a 62.05±8.40 12周YGTSS評分（分）16.47±0.95b 23.64±0.22

2.3 兩組患兒療效情況

24周時對兩組患者進行隨訪。復發(fā)為痊愈、顯效及有效兒童停藥后再發(fā)。復發(fā)率=復發(fā)人數(shù)/總?cè)藬?shù)。兩組患兒復發(fā)率分別為8.69%（2/23）和47.82%（11/23），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒療效情況

3 討論

TD 是常見的精神障礙性疾病， 目前發(fā)病趨勢逐年增長，起病年齡多分布在3～14 歲，男性多見。DA 過度釋放或突觸后DAD4 受體發(fā)生超敏反應，細胞之間的信號轉(zhuǎn)導途徑發(fā)生變化是TD 的重要發(fā)病機制［1-3］。TD 造成患兒學習及人際交往障礙，由于奇怪的面部、肢體上的動作甚至發(fā)聲，引起關(guān)注，使患兒及家長產(chǎn)生焦慮、抑郁等問題。輕者表現(xiàn)易激惹、敏感、猜忌及多慮，重者表現(xiàn)抑郁、情緒及睡眠障礙，嚴重影響患兒的學習、生活、社交及性格形成等。異常關(guān)注導致患兒的壓力過大反而加重發(fā)作，研究還發(fā)現(xiàn)患兒焦慮情況受家長心理問題，如強迫、人際關(guān)系異常、抑郁及焦慮等因素的影響。由于異常的家庭心理問題持續(xù)存在，極易導致患兒復發(fā)。因此，TD 除藥物外，還應聯(lián)合心理—行為治療。通過干預，可以消除自卑，調(diào)適好心態(tài)。整個過程需要醫(yī)師、家庭和學校社會的通力積極合作，醫(yī)師應幫助人們了解TD，而家長不要帶孩子過多就醫(yī)，且盡量減輕孩子的壓力，與學校方面積極溝通，讓老師知道抽動是病態(tài)所為，并通過老師教育同學不要過多關(guān)注患者。行為治療包括習慣逆轉(zhuǎn)訓練、暴露與反應預防、放松訓練、正性強化法、自我監(jiān)督法、消極練習法等［3-5］。

APZ 為DA 系統(tǒng)穩(wěn)定劑，是DAD2 受體和5-羥色胺1A（5-HT1A）受體的部分激動劑，屬喹啉類衍生物［6，7］。APZ 在前額皮質(zhì)DA 功能亢進時可作為拮抗劑，可以改善興奮、妄想和幻覺；當邊緣系統(tǒng)DA 功能缺乏時作為激動劑，可有效改善認知和抑郁。APZ 口腔生物利用度約為87%，口服后2～4 h達到峰濃度，在2周內(nèi)血藥濃度穩(wěn)定，Curran等［8］在介紹APZ治療煩躁癥狀時，推薦口服劑量為5～10 mg/d，起始劑量為2 mg/d，最大可以添加至15 mg/d；APZ 和去氫-阿立哌唑半衰期分別為75 h 和94 h。考慮到APZ特殊的藥代動力學，其不良反應少且輕微，安全性高［9］，治療對使用小劑量，同時配合“情緒—認知－行為”療法。研究發(fā)現(xiàn)小劑量APZ 結(jié)合心理干預治療12 周后其YGTSS評分優(yōu)于APZ單藥治療，減分率及復發(fā)率均具有明顯差異，提示心里干預聯(lián)合APZ 不僅可以治療TD 患者病情，對其遠期的控制效果即在減少復發(fā)率方面明顯優(yōu)于單藥治療。TD 是一種復發(fā)率極高的疾病，單純依靠藥物效果不佳。且要求學校、家庭及全社會共同參與到治療中來。臨床醫(yī)生在對患兒進行治療的同時，不可忽視心理干預的作用，否則不能起到持久且良好的效果。本研究未對小劑量APZ遠期不良反應如肝腎功能、精神行為等進行長期觀察，同時本研究中尚未對父母的情緒及其對患兒的影響進行深入的研究，以上問題值得我們進一步深入研究。