宮頸黏液腺癌MRI診斷價(jià)值

周宣邑 孫 艷 李學(xué)勝寧 剛,*

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院放射科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(四川 成都 610041)

2.成都市第四人民醫(yī)院放射科(四川 成都 610036)

宮頸癌是發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤[1]，2018年宮頸癌全球新發(fā)病例估計(jì)為569847例，死亡病例數(shù)為311365例[2]，而在我國(guó)每年新發(fā)病例約為98900人，死亡病例約為30500人[3]，所以宮頸癌目前仍是對(duì)婦女的健康和生命有著嚴(yán)重危害的惡性腫瘤之一。鱗癌在宮頸癌組織學(xué)類(lèi)型中最多見(jiàn)，約占69%，而腺癌約占20%～25%，腺鱗癌僅占3%～5%[4-5]。2014年WHO腫瘤分類(lèi)[6]中，把宮頸黏液腺癌(mucinous adenocarcinoma of the uterine cervix)重新定義為一個(gè)新的亞組，發(fā)病率占宮頸腺癌的10%左右[7]，起自于宮頸內(nèi)膜柱狀黏液細(xì)胞，可分為胃型、腸型、宮頸管型、印戒細(xì)胞型四個(gè)亞型。研究顯示，MRI在宮頸癌診斷方面具有一定優(yōu)勢(shì)[8]，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大宗病例對(duì)宮頸黏液腺癌MRI表現(xiàn)進(jìn)行研究。本研究通過(guò)回顧性分析19例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的宮頸原發(fā)黏液腺癌的MRI表現(xiàn)，擬提高對(duì)該病MRI影像特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，并分析MRI診斷及其臨床分期的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2010年1月至2020年5月期間經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)，并在術(shù)前行MRI檢查的19例宮頸黏液腺癌患者的影像資料，患者年齡范圍位于28～68歲，中位數(shù)年齡42歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為陰道流液、不規(guī)則出血、腹痛、腹脹等，其中尤以大量的黏液或者水樣分泌物排出最為突出。病理類(lèi)型為普通型宮頸黏液腺癌13例，胃型黏液腺癌4例，宮頸管型黏液腺癌2例。截至本次隨訪之時(shí)，3例死亡(該3例存活時(shí)間分別為14個(gè)月、25個(gè)月、48個(gè)月)，14例術(shù)后存活，病程范圍為19～65個(gè)月，中位數(shù)為41個(gè)月，2例患者失訪。

1.2 掃描方式掃描范圍即常規(guī)腹盆腔掃描范圍，從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣水平，若病灶較大超出常規(guī)掃描范圍時(shí)則擴(kuò)大掃描范圍。用3.0T西門(mén)子MRI Skyra掃描儀進(jìn)行掃描?；颊哐雠P位，平靜呼吸。平掃時(shí)采用T2WI矢狀位、橫斷位及冠狀位掃描TSE序列(TR/TE: 3000ms/100ms，層厚4.0mm)、橫斷位T2WI壓脂TSE序列(TR/TE：7200ms/70ms，層厚4.0mm)、T1WI橫斷位TSE序列(TR/TE：670ms/10ms，層厚4.0mm)、DWI序列分別運(yùn)用b值為50s/mm2及1000s/mm2進(jìn)行掃描(TR/TE：6200ms/80ms，層厚4.0mm)。增強(qiáng)掃描用釓噴酸葡胺對(duì)比劑，注射速率1～2mL/s，劑量2025mL；3.0T磁共振注射對(duì)比劑后采用T1WI矢狀位VIBE序列(TR/TE：4.0ms/1.2ms，層厚4.0mm)進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，后采用T1WI矢狀位、橫斷位及冠狀位TSE序列(TR/TE：780ms/140ms，層厚4.0mm)進(jìn)行延遲掃描。

1.3 圖像分析方式MRI圖像由兩名從事婦科影像診斷的高年資醫(yī)師進(jìn)行分析，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)過(guò)共同討論得出最后結(jié)果。觀察內(nèi)容包括：(1)病灶部位、最大直徑、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、邊界；(2)病灶分別在T1WI、T2WI、DWI及增強(qiáng)檢查時(shí)的信號(hào)特點(diǎn)(信號(hào)強(qiáng)度及強(qiáng)化程度均以子宮肌層為參照)；(3)腫塊質(zhì)地：分為實(shí)性及囊實(shí)性；(4)囊液信號(hào)：以子宮頸肌層為參照分為低信號(hào)或高信號(hào)；(5)宮頸間質(zhì)環(huán)、宮頸內(nèi)膜、宮體、陰道、宮旁受累情況；(6)淋巴結(jié)增大，即盆腔淋巴結(jié)短徑大于0.8cm，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)短徑大于1.0cm[9-10]，或者淋巴結(jié)形態(tài)呈圓形，邊緣有毛刺，信號(hào)不均勻出現(xiàn)壞死、與宮頸原發(fā)病灶信號(hào)相似都提示淋巴結(jié)受累[11]；(7)鄰近及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié) 果

19例宮頸黏液腺癌患者的病理分型如下：普通型宮頸黏液腺癌13例，胃型黏液腺癌4例，宮頸管型黏液腺癌2例。腫塊最大徑為0.8～4.7cm，經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，腫塊大小平均直徑3.1±1.3cm；MRI分期Ⅰ期10例，其中Ⅰa期1例(1/19，5.3%)，最大徑約0.8cm；Ⅰb期9例(9/19，47.4%)，最大徑約1.7～3.5cm(中位數(shù)為2.7cm)；Ⅱa期2例(2/19，10.5%)，最大徑分別約2.6cm、4.1cm；Ⅲc期5例(5/19，26.3%)，最大徑約3.9～5.4cm(中位數(shù)為4.2cm)；Ⅳa期卵巢轉(zhuǎn)移2例(2/19，10.5%)，最大徑分別約2.0cm、4.7cm。

生長(zhǎng)方式：宮頸黏液腺癌在宮頸管內(nèi)生長(zhǎng)7例(7/19，36.8%)，在宮頸管內(nèi)生長(zhǎng)并經(jīng)宮頸外口突向陰道腔6例(6/19，31.6%)，完全向?qū)m頸外口生長(zhǎng)突向陰道腔2例(2/19，10.5%)，在宮頸管內(nèi)生長(zhǎng)并向?qū)m頸內(nèi)口生長(zhǎng)突向?qū)m體腔內(nèi)2例(2/19，10.5%)，在宮頸管內(nèi)并同時(shí)向?qū)m頸管內(nèi)外口生長(zhǎng)2例(2/19，10.5%)。

病灶內(nèi)部影像學(xué)特點(diǎn)：腫瘤邊界均不清楚，實(shí)性12例(12/19，63.2%)，囊實(shí)性7例(7/19，36.8%)；其中囊性病灶內(nèi)可見(jiàn)分房3例(3/7，42.9%)、不分房4例(4/7，57.1%)；囊液信號(hào)T1WI、T2WI均為高信號(hào)6例(6/7，85.7%)，T1WI呈低信號(hào)、T2WI信號(hào)較高1例(1/7，13.0%)，囊液出現(xiàn)DWI彌散受限者2例(2/7，28.6%)；病灶合并宮頸納氏囊腫者7例(7/19，36.8%)。病灶實(shí)性部分T1WI上呈混雜等、高信號(hào)12例(12/19，63.2%)，均勻等信號(hào)6例(6/19，31.6%)，不均勻等、低信號(hào)1例(1/19，5.3%)；T2WI上呈不均勻高信號(hào)14例(14/19，73.7%)、均勻高信號(hào)5例(5/19，26.3%)。DWI彌散受限均為高信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期(28～88s)強(qiáng)化程度高于肌層，延遲期強(qiáng)化程度低于肌層9例(9/19，47.4%)，不均勻輕度強(qiáng)化8例(8/19，42.1%)，漸進(jìn)性強(qiáng)化1例(1/19，5.3%)，持續(xù)性明顯強(qiáng)化1例(1/19，5.3%)。病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死11例(11/19，67.9%)，其中1例壞死較明顯。

宮頸間質(zhì)環(huán)完整1例(1/19，5.3%)，部分受侵變薄1例(1/19，5.3%)，間質(zhì)環(huán)連續(xù)性中斷17例(17/19，89.5%)，其中宮頸肌層受累小于1/2者2例(2/19，10.5%)，大于1/2但未累及全層者12例(12/19，63.2%)，全層受累且宮旁受侵者3例(3/19，15.8%)。

直接侵犯情況：陰道未受累14例(14/19，73.7%)，陰道前穹隆受累2例(2/19，10.5%)，后穹隆受累2例(2/19，10.5%)，陰道上1/3受累1例(1/19，5.3%)；子宮體下段或頸體交界區(qū)受累9例(9/19，47.4%)。

閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例(3/19，15.8%)，髂外血管旁淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例(1/19，5.3%)，髂總血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例(1/19，5.3%)。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況：轉(zhuǎn)移至雙側(cè)卵巢2例(2/19，10.5%)，所有病例均未見(jiàn)膀胱及直腸受侵。(見(jiàn)圖1～圖3)

本組病例手術(shù)病理FIGO分期Ⅰ期7例，Ⅱ期4例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例；MRI分期與手術(shù)病理分期一致率78.9%(15/19)例，其中，Ⅰ期一致率為100%，Ⅱ期為50%，Ⅲ期為80%，Ⅳ期為66.7%(表1)，MRI分期與病理分期一致性kappa值0.698，(P＜0.05)。本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的真陽(yáng)性4例，真陰性12例，假陽(yáng)性2例，假陰性1例，診斷準(zhǔn)確率為84.2%(kappa=0.617，P＜0.05)。

表1 宮頸黏液腺癌MRI分期與病理分期比較(例)

3 討 論

宮頸黏液腺癌是一種極其少見(jiàn)的宮頸癌類(lèi)型，盡管由于宮頸癌的廣泛篩查及HPV疫苗在世界范圍內(nèi)廣泛使用致使宮頸癌的發(fā)病率有所下降，然而宮頸腺癌的發(fā)病率卻沒(méi)有顯著地減少，反而稍有增長(zhǎng)[12-14]。因此其發(fā)病率正在相對(duì)升高，并且宮頸黏液腺癌較其他類(lèi)型宮頸腺癌預(yù)后更差，尤以胃型為甚[7]，宮頸腺癌的5年生存率為68%[15]，宮頸黏液腺癌的5年生存率為49%[7]，而胃型黏液腺癌的5年生存率比其他亞型更低，只有25%[16-17]。但在本次研究中，黏液腺癌的5年生存率達(dá)到了82.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道存在一定差異[7]，考慮可能是因?yàn)榇舜窝芯坎±龜?shù)量較少所致。

病例一，39歲，病理診斷為高分化黏液腺癌(胃型)，病灶內(nèi)可見(jiàn)囊狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)(圖1A，圖1B)，增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻較明顯強(qiáng)化(圖1C)。病例二，54歲，病理診斷為中分化黏液腺癌(宮頸內(nèi)膜型)，病灶呈實(shí)性，在T1WI上呈不均勻等、高信號(hào)(圖2A)，T2WI上呈不均勻少高信號(hào)(圖2B)，宮頸間質(zhì)環(huán)受累斷裂，增強(qiáng)掃描病灶呈較明顯強(qiáng)化(圖2C)。病例三，43歲，病理診斷為宮頸中分化黏液腺癌(普通型)；病灶為宮頸囊實(shí)性腫塊，囊內(nèi)可見(jiàn)分房，T2WI(圖3B)為不均勻高信號(hào)，T1WI(圖3A)實(shí)性部分為稍低信號(hào)，而囊性部分為不均勻稍高信號(hào)，宮頸間質(zhì)環(huán)T2低信號(hào)消失，彌散(圖3C)明顯受限。

在2018年的宮頸癌FIGO分期[18]中，宮體受侵并不影響分期，但在分期中并沒(méi)有提及病灶轉(zhuǎn)移到卵巢的情況，經(jīng)與婦科專(zhuān)家討論，認(rèn)為宮頸癌卵巢轉(zhuǎn)移應(yīng)該被視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)歸為第Ⅳ期。宮頸黏液腺癌的癌變部位通常位于宮頸管較深部位，在早期局限于宮頸管內(nèi)[19-20]，而常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)篩查在取材中一般較為表淺，容易漏診；高分化宮頸黏液腺癌的細(xì)胞結(jié)構(gòu)與正常宮頸管上皮細(xì)胞相似也是TCT漏診的原因之一[21]；并且約20%的患者在早期缺乏臨床表現(xiàn)[22]，在臨床上約有1/2的宮頸癌患者未進(jìn)行過(guò)宮頸癌篩查[23]，而MRI因?yàn)橛辛己玫能浗M織分辨率，MRI平掃診斷宮頸癌的靈敏性可達(dá)97.06%[24]，而結(jié)合彌散加權(quán)成像其敏感性更是可達(dá)到100%[25]，目前已經(jīng)成為發(fā)現(xiàn)大于1cm的宮頸黏液腺癌的首選檢查[26-27]。本組19例病例中，沿宮頸管或呈內(nèi)生性生長(zhǎng)者共9例，其中在9例IB期及IA期的病例中，有5例僅沿宮頸管或呈內(nèi)生性生長(zhǎng)；腫塊向上侵犯宮頸交界區(qū)及宮體者共9例，占47.4%，而腫塊向下侵犯陰道者共5例，占26.3%，說(shuō)明以此次研究來(lái)看，腫塊更傾向于向?qū)m頸內(nèi)口生長(zhǎng)侵犯，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[19]。

宮頸黏液腺癌病灶內(nèi)出現(xiàn)囊性病變較多見(jiàn)[28]，MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI均為高信號(hào)的多發(fā)囊樣信號(hào)，囊壁不規(guī)則強(qiáng)化[29]，本研究中病灶質(zhì)地呈囊實(shí)性者占36.8%(7/19)，其中囊性病灶內(nèi)含T1WI高信號(hào)者占85.7%(6/7)，病灶內(nèi)出現(xiàn)囊狀改變多是因?yàn)轲ひ合侔┖写罅康母缓ひ旱募?xì)胞，而囊內(nèi)出現(xiàn)T1WI高信號(hào)多是因?yàn)槟覂?nèi)富含黏液及(或)出血的原因[28]，有報(bào)道稱(chēng)多個(gè)小囊灶可組成類(lèi)似不規(guī)則的“花瓣型”的多房囊性病灶[30]。多囊性黏液腺癌與宮頸良性囊性病變?cè)诔Ｒ?guī)MRI圖像上往往不易區(qū)別，有些多囊性黏液腺癌在MRI上可以表現(xiàn)為假性良性病變，如納氏囊腫[31]，但其病灶內(nèi)并不含實(shí)性成分，可以將二者進(jìn)行鑒別。

病灶內(nèi)實(shí)性成分在DWI序列彌散受限均為高信號(hào)，這不僅是因?yàn)椴≡頣2WI投射效應(yīng)增強(qiáng)及腫瘤浸潤(rùn)擴(kuò)散受限所致，而腫瘤內(nèi)較大的細(xì)胞密度和細(xì)胞胞漿內(nèi)較多的黏蛋白也可能是彌散受限的原因[32]。病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死者占67.9%(11/19)，但多為少量壞死，且多出現(xiàn)在腫瘤較大者。

在本組病例中，病灶增強(qiáng)掃描呈早期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于肌層，延遲期輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于肌層者多見(jiàn)，占47.4%(9/19)，推測(cè)其原因?yàn)椴≡顬楦谎┠[瘤，雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支同時(shí)或者不對(duì)稱(chēng)增粗向腫瘤供血[33]，所以在增強(qiáng)早期發(fā)生明顯強(qiáng)化。

在本研究中，宮頸內(nèi)膜浸潤(rùn)者占94.7%(18/19)，且宮頸間質(zhì)環(huán)受累者占94.7%(18/19)，宮頸肌層不同程度受累者占大部分，為 89.5%(17/19)，推測(cè)其原因?yàn)槟[瘤腺細(xì)胞多深達(dá)肌層或及宮頸管外壁[20]，以及病變位置較深，早期檢查容易漏診[23]。19例病例中1例宮頸內(nèi)膜未受累，是因?yàn)槠湮挥趯m頸后唇，推測(cè)其或起源于宮頸外口腺鱗交界區(qū)。

宮頸黏液腺癌主要與其他宮頸惡性腫瘤進(jìn)行鑒別。

在宮頸惡性腫瘤中發(fā)病率第一的是宮頸鱗癌[34]，T1WI序列表現(xiàn)為低(等)信號(hào)，T2WI序列表現(xiàn)為高(稍高)信號(hào)，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)壞死囊變者較少，多表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，增強(qiáng)掃描時(shí)實(shí)性部分大多呈快進(jìn)慢出的強(qiáng)化方式，且鱗癌的最大強(qiáng)化程度大多顯著高于腺癌[35]；腫塊內(nèi)因?yàn)闆](méi)有黏液成分，所以在T1WI上出現(xiàn)高信號(hào)的幾率不大；另外鱗癌是起源于宮頸復(fù)層扁平上皮，位于宮頸的表面，因此鱗癌多為外生性生長(zhǎng)，所以在MRI圖像上將宮頸黏液腺癌及宮頸鱗癌進(jìn)行鑒別是有可能的，但對(duì)于實(shí)性的黏液腺癌，其MRI影像征象不典型，很難與宮頸鱗癌相區(qū)別，最后還需要根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行確診。

宮頸淋巴瘤多表現(xiàn)為T(mén)1WI等信號(hào)為主，T2WI可為等、高信號(hào)的宮頸外生性軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描往往強(qiáng)化程度較弱，一般信號(hào)比較均勻，出現(xiàn)壞死囊變者少見(jiàn)，且宮頸黏膜及宮頸間質(zhì)環(huán)很少受累，通過(guò)MRI圖像與宮頸黏液腺癌進(jìn)行鑒別較容易實(shí)現(xiàn)[36]。

綜上所述，宮頸黏液腺癌少見(jiàn)，但其在MRI上的影像表現(xiàn)有一定的特點(diǎn)，腫瘤在較早期更傾向于沿宮頸管內(nèi)生性生長(zhǎng)，宮體受侵犯較陰道受侵犯更常見(jiàn)；腫瘤出現(xiàn)囊變者較多，且可出現(xiàn)分房，T1WI序列囊液因?yàn)楹叙ひ旱脑蚩蔀楦咝盘?hào)；實(shí)性部分均呈彌散受限高信號(hào)，且增強(qiáng)多出現(xiàn)早期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于肌層，延遲期輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于肌層；宮頸內(nèi)膜及宮頸間質(zhì)環(huán)受累者占絕大多數(shù)，且早期病灶可局限于宮頸管內(nèi)，但最后確診還是需要通過(guò)病理診斷。由于本病少見(jiàn)，本研究搜集病例數(shù)量較少，未對(duì)每個(gè)病理亞型進(jìn)行影像病理分析，而且為回顧性研究，存在一定程度的偏倚，仍需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。