初診CT評(píng)分與新型冠狀病毒肺炎患者臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性

王 晨 張 帥 竇沛沛徐慶宏 劉忠嘯 孟閆凱李紹東 徐 凱,*

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科(江蘇 徐州 221002)

2.徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像與數(shù)字醫(yī)學(xué)學(xué)院(江蘇 徐州 221002)

3.徐州市傳染病醫(yī)院影像科(江蘇 徐州 221002)

2019年新型冠狀病毒肺炎(2019 Coronavirus disease，COVID-19)在全球范圍內(nèi)暴發(fā)[1]。截至2020年3月15日全球累計(jì)感染病例168,537例，死亡病例6,495例，已經(jīng)成為全球高度重視的公共衛(wèi)生事件[2]。早期診斷及隔離是阻斷COVID-19傳播的重要措施。COVID-19臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、腹瀉等[3]，且文獻(xiàn)報(bào)道潛伏期、隱匿性感染患者也具有人傳人傳播的可能[4]。

CT在COVID-19的診斷、療效評(píng)估、預(yù)后分析中發(fā)揮重要價(jià)值，已被國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)納入第七版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》。研究表明，通過(guò)對(duì)CT上特征性的病灶量化、評(píng)分，能夠在一定程度上反映病變的嚴(yán)重程度。Zhou等[5]將62例COVID-19患者雙肺劃分為12個(gè)區(qū)域，按照病變累及的范圍評(píng)分，結(jié)果表明肺中下部及后肺區(qū)受累程度高于其他區(qū)域。Bernheim等[6]對(duì)比病灶累及肺葉評(píng)分與首發(fā)癥狀至初診CT時(shí)間間隔發(fā)現(xiàn)，間隔6～12d的患者CT評(píng)分顯著高于間隔0～5d的患者。連續(xù)兩次核酸檢測(cè)陰性是COVID-19患者的出院標(biāo)準(zhǔn)之一[7]，核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、患者住院時(shí)間是評(píng)估COVID-19患者轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)，療前對(duì)患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行分層有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生更好的治療。

因此，本研究旨在探討初診胸部CT評(píng)分與COVID-19患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間的相關(guān)性，為臨床評(píng)估預(yù)后提供更多的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2020年3月入住兩所定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房的COVID-19患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：CT圖像質(zhì)量能夠滿足臨床診斷要求；根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科治療；所有患者均符合出院標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)當(dāng)?shù)貙＜椅瘑T會(huì)同意出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：因懷孕、躁動(dòng)未進(jìn)行CT檢查的患者(N=2)。

1.2 治療依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布《新型冠狀病毒肺炎診療方案》進(jìn)行多學(xué)科綜合治療，主要包括抗炎、抗病毒、對(duì)癥支持，危重患者進(jìn)入ICU呼吸循環(huán)支持治療等?；颊哌B續(xù)兩次咽部或肛試紙核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔24h以上)、體溫恢復(fù)正常(＞3d)，呼吸道癥狀及影像學(xué)滲出性病灶明顯改善予以出院。核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間定義為：初發(fā)癥狀至最后一次核酸檢測(cè)陰性的時(shí)間間隔；無(wú)癥狀感染者的核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間為：住院日期距最后一次核酸檢測(cè)陰性的時(shí)間間隔。住院時(shí)間定義為：患者收入隔離病房至出院的時(shí)間間隔。

本研究納入的70例患者中，核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間5～36d，平均(15.70±6.61)d，住院時(shí)間6～30d，平均時(shí)間(14.23±4.89)d。

1.3 CT檢查采用GE discovery 690(GE Healthcare，Milwaukee，美國(guó)威斯康星州)和Philips Brilliance 16排CT(Philips Healthcare，Cleveland)掃描儀行胸部CT平掃檢查?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自胸廓入口至膈肌水平，于屏氣一次狀態(tài)下自頭側(cè)至足側(cè)完成掃描。具體掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100～300mA，每轉(zhuǎn)用時(shí)0.5s，螺距1.5。圖像采集完畢后，分別進(jìn)行5mm、1.25mm層厚重建。

1.4 圖像分析由1名資深的放射科醫(yī)師(從事胸部CT診斷工作20年)在不知曉患者臨床信息的前提下，在軸位及多平面重建圖像上對(duì)圖像進(jìn)行分析、評(píng)分。CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按照病灶累及肺葉的個(gè)數(shù)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分總分5分。(1)0分，無(wú)肺葉累及；(2)1分，累及1個(gè)肺葉；(3)2分，累及2個(gè)肺葉；(4)3分，累及3個(gè)肺葉，(5)4分，累及4個(gè)肺葉；(6)5分，累及5個(gè)肺葉。將患者分為CT評(píng)分低分患者(≤2分)(31例)、CT評(píng)分高分患者(＞2分)(39例)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS軟件(版本19.0)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)/單因素方差分析。采用Spearman相關(guān)分析分析CT評(píng)分與COVID-19患者預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性，繪制受試者工作特征曲線(ROC)，計(jì)算曲線下面積(AUC)，評(píng)估CT評(píng)分對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的評(píng)估效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料本研究共納入70例患者，男性34例，女性36例。年齡分布13～80歲，平均年齡(40.84±14.64)歲。男性患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間長(zhǎng)于女性患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.281，P=0.026)。其他臨床資料與核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間均無(wú)相關(guān)性(P＞0.05，表1)。

表1 臨床資料與預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性

2.2 患者不同肺葉CT評(píng)分比較左肺上葉累計(jì)CT評(píng)分35分(50.0%)，左肺下葉55分(78.6%)，右肺上葉38分(54.3%)，右肺中葉32分(45.7%)，右肺下葉52分(74.3%)。兩肺下葉CT評(píng)分均高于中葉、上葉評(píng)分(P＜0.05)。兩肺下葉間、右肺中葉與兩肺上葉間CT評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 胸部CT評(píng)分與預(yù)后相關(guān)性CT評(píng)分高分患者住院時(shí)間大于低分患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033，圖1A)。CT評(píng)分高分患者及低分患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，圖1B)。

圖1 胸部CT評(píng)分與預(yù)后相關(guān)性。圖1A：CT評(píng)分高分患者及低分患者組間核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較；圖1B：CT評(píng)分高分患者及低分患者間住院時(shí)間比較。

2.4 胸部CT評(píng)分診斷效能分析以核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間分別為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線，曲線下面積(AUC)分別為0.608、0.647，敏感性和特異性分別為79.5%、82.1%和48.4%、45.2%(圖2)。

圖2 胸部CT評(píng)分診斷核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間的ROC曲線。

3 討 論

COVID-19發(fā)病率高，傳播速度快，對(duì)全球公共衛(wèi)生造成巨大威脅。盡管COVID-19死亡率低于SARS-CoV及MERS-CoV，但仍有約3%的病死率，且部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的肝腎功能、生殖系統(tǒng)損害[8]。在COVID-19的早期如果能明確的診斷，并且對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)于治療方案的選擇、疾病的控制具有重要意義。

本研究分析了70例COVID-19患者的一般臨床資料，結(jié)果表明男性患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間長(zhǎng)于女性患者(P=0.026)，這可能與男女性患者在生活習(xí)慣、COVID-19發(fā)病率、生物學(xué)行為等方面的差異有關(guān)。Guan等[9]對(duì)中國(guó)20個(gè)省1099例COVID-19患者的研究發(fā)現(xiàn)，男性患者約占58%，提示COVID-19可能存在性別傾向，男性較女性易感性強(qiáng)。Yang等[10]進(jìn)一步對(duì)52例重癥成年COVID-19患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明在重癥患者中男性約占67%，男女性患者死亡率分別為40%、21%。男性患者吸煙率顯著高于女性患者，吸煙會(huì)導(dǎo)致SARS-CoV-2受體ACE2高表達(dá)[11]，推測(cè)這可能是本研究中男性患者預(yù)后較差的原因。

胸部CT在COVID-19的診斷、定位以及動(dòng)態(tài)評(píng)估中發(fā)揮重要作用。早期CT上COVID-19多表現(xiàn)為多發(fā)斑片、間質(zhì)性改變，隨病程進(jìn)展表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的磨玻璃、浸潤(rùn)影，以肺外帶明顯，伴或不伴有肺實(shí)變[7]。在本研究中，雙肺下葉的累計(jì)評(píng)分顯著高于中葉及肺上葉，表明COVID-19主要累及肺的下部，這與既往的研究是一致的[12-13]。有學(xué)者研究表明，對(duì)胸部CT上特征性的病灶進(jìn)行量化、評(píng)分，可在一定程度上客觀全面的反映病灶的嚴(yán)重程度。在本研究中，將70例患者按照累及肺葉個(gè)數(shù)評(píng)分，高分組患者有39例，低分組有31例，通過(guò)對(duì)比CT評(píng)分與核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間之間的差異，結(jié)果顯示CT評(píng)分越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。高分患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間大于低分患者，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)，但提示疾病的發(fā)生發(fā)展的趨勢(shì)，對(duì)于累及多個(gè)肺葉的患者，可能需要較長(zhǎng)的隔離治療期。另一方面本研究未對(duì)CT檢查與癥狀出現(xiàn)的時(shí)間間隔進(jìn)行研究，雖是初診CT，但患者所處的病程階段可能有所偏差[6]，本研究也沒(méi)有對(duì)每個(gè)肺葉受累的范圍進(jìn)一步評(píng)估，可能導(dǎo)致所得的結(jié)果產(chǎn)生偏倚。因此，后期仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析。

本研究分別以核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線，診斷的敏感性較高(82.1%、79.5%)，但特異性偏低(45.2%、48.4%)，這與既往的研究結(jié)果是一致的[14]，有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致CT診斷COVID-19特異性偏低的原因是COVID-19病灶特征不典型，很難與其他類型的肺部炎性疾病鑒別[15]。多參數(shù)聯(lián)合可在一定程度上提高診斷效能，聯(lián)合其他相關(guān)臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能否進(jìn)一步提高診斷的特異性，有待進(jìn)一步研究。

此外，本研究仍存在一定局限性：⑴本研究的樣本量相對(duì)較少，這與本地區(qū)的發(fā)病率有關(guān)；⑵本研究未分析其他相關(guān)CT特征與臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，僅將累及肺葉納入研究，可能所得的結(jié)果不盡全面；⑶由于CT檢查的限制，本研究沒(méi)有動(dòng)態(tài)分析CT上病灶的衍變過(guò)程。綜上所述，男性患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；CT評(píng)分可在一定程度上評(píng)估COVID-19患者臨床轉(zhuǎn)歸，為臨床診療提供依據(jù)。