MRI多模態(tài)成像對(duì)乳腺超聲BI-RADS 4類病變的研究價(jià)值

王莉蓉 高志國 魯金飛倪倩倩

荊門市第二人民醫(yī)院磁共振室(湖北 荊門 448000)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，目前，BI-RADS分類主要依賴于超聲檢查，其中BI-RADS 4類病變良、惡性有部分重疊，惡性可能性為2%～95%，導(dǎo)致部分良性病變被過度評(píng)估而采取侵入性治療，部分惡性病變則因?yàn)樵u(píng)估不足而延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)打破傳統(tǒng)的單一形態(tài)學(xué)診斷模式，可對(duì)病變定量從而定性分析。本研究即是針對(duì)乳腺超聲提示為BIRADS 4類的病變進(jìn)行MRI多模態(tài)檢查，分析病變的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、病變表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time signal intensity curve，TIC)及最大信號(hào)強(qiáng)度投影(maximum intensity projection，MIP)，對(duì)病變的良惡性進(jìn)一步分析，探討多模態(tài)MRI對(duì)乳腺超聲BI-RADS 4類病變良惡性的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2019年12月至2020年12月103例乳腺超聲提示為BI-RADS 4類的病變患者為研究對(duì)象，于超聲檢查結(jié)束后再次行雙側(cè)乳腺M(fèi)RI平掃、DWI及增強(qiáng)檢查?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲提示為BI-RADS 4類的病變；未接受治療的乳腺原發(fā)病變；排除標(biāo)準(zhǔn)：有乳腺手術(shù)史者；明確的乳腺癌患者；哺乳期患者。所有患者最終均行穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 檢查方法乳腺M(fèi)R成像采用GE 3.0T磁共振掃描儀 ，患者足先進(jìn)俯臥位，充分暴露雙側(cè)乳腺并自然懸垂于乳腺專用線圈內(nèi)，掃描序列為：T2WI脂肪抑制，TR為5098ms，TE為85ms；T1WI掃描，TR為8.7ms，TE為4.6ms；DWI序列采用單次激發(fā)平面自旋回波序列TR為3125ms，TE為84ms，b值選擇0s/mm2、1000s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用Vibrant(volume imaged breast assesment)技術(shù)，于增強(qiáng)前行蒙片掃描，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注釓雙胺注射液，劑量0.1mmoL/kg體重，注射完畢后20s開始連續(xù)7期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，每個(gè)時(shí)相73s。

1.3 圖像處理與分析將動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像傳入ADW后處理工作站，應(yīng)用Functool4.4軟件進(jìn)行圖像后處理。選取病變內(nèi)最可疑區(qū)域放置感興趣區(qū)(ROI)，盡量避開出血、壞死及囊變區(qū)域，并在對(duì)側(cè)正常乳腺組織內(nèi)放置相同大小的ROI作為對(duì)照，獲得時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)，參照Kuh等[1]的標(biāo)準(zhǔn)，將TIC曲線分為3型：流入型(Ⅰ型)：隨時(shí)間延長而繼續(xù)強(qiáng)化，且大于早期強(qiáng)化最高點(diǎn)的10%；平臺(tái)型(Ⅱ型)：隨時(shí)間延長呈平臺(tái)改變，變化范圍在早期強(qiáng)化最高點(diǎn)上下10%之內(nèi)；流出型(Ⅲ型)：強(qiáng)化達(dá)峰值后信號(hào)強(qiáng)度迅速下降，范圍大于峰值時(shí)的10%。選取病變內(nèi)DWI信號(hào)最高的區(qū)域進(jìn)行ADC值的測量，測量3次，取平均值。MIP圖像選取第2個(gè)增強(qiáng)時(shí)相重建，血管采用Sardanelli等[2]提出的標(biāo)準(zhǔn)：病灶內(nèi)或周圍出現(xiàn)長度≥3cm且直徑≥2mm，或長度＜3cm但直徑≥3mm視為陽性血管，即腫瘤“周圍血管”征(adjacent vessel sign，AVS)陽性。

綜合分析病變邊緣、強(qiáng)化分布特點(diǎn)、ADC值、TIC曲線及MIP圖，邊緣呈“毛刺”狀(腫塊型)、線樣及集叢樣強(qiáng)化(非腫塊型)、TICⅡ及Ⅲ型曲線、ADC值≤1.20×10-3mm2/s、AVS陽性視為惡性征象。以上征象出現(xiàn)兩種或兩種以上時(shí)診斷為惡性(方法A)；TICⅠ型曲線合并其他三種惡性征象視為惡性，TICⅡ型曲線合并兩種惡性征象視為惡性，TICⅢ型曲線合并一種惡性征象視為惡性(方法B)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以穿刺活檢或手術(shù)病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析兩種方法在乳腺超聲BI-RADS 4 類病變良惡性評(píng)價(jià)上的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果103例患者超聲共檢出BI-RADS4 類病灶117個(gè)，其中有2個(gè)病灶磁共振未檢出，手術(shù)后病理證實(shí)為乳腺腺病，余115個(gè)病灶均檢出，磁共振另檢出超聲未顯示的16個(gè)非腫塊樣強(qiáng)化病灶。115個(gè)病灶中，惡性61例，包括浸潤性導(dǎo)管癌44例、浸潤性小葉癌6例、導(dǎo)管原位癌5例、粘液腺癌2例、惡性葉狀腫瘤2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌2例；良性54例，包括纖維腺瘤24例、部分伴局部導(dǎo)管上皮增生，纖維腺瘤伴乳腺腺病11例，乳腺腺病7例，纖維囊性增生6例，良性葉狀腫瘤3例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例。

2.2 磁共振多模態(tài)分析61例乳腺癌強(qiáng)化分布特征：腫塊樣39例，線樣分布13例，區(qū)域分布6例，局灶分布2例，多區(qū)域性及彌漫性分布1例；形態(tài)特征：39例腫塊型中，25例不規(guī)則，13例邊緣見“毛刺”征；TIC曲線：Ⅲ型40例，Ⅱ型20例，Ⅰ型1例；平均ADC值(0.92±0.23)×10-3mm2/s；AVS陽性39例。54例乳腺良性病變強(qiáng)化分布特征：腫塊樣31例，局灶分布9例，多區(qū)域性及彌漫性分布4例，區(qū)域分布4例，線樣分布2例；腫塊樣強(qiáng)化的良性病變2例邊緣可見“毛刺”征；TIC曲線：Ⅲ型4例，Ⅱ型21例，Ⅰ型29例；平均ADC值(1.54±0.26)×10-3mm2/s；AVS陽性22例。ADC≤1.20×10-3mm2/s惡性組57例，ADC＞1.20×10-3mm2/s良性組49例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，良惡性病變?cè)谶吘?、?qiáng)化分布特征、ADC值、TIC曲線及AVS的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1及圖1、圖2)。方法A診斷乳腺良惡性病變的敏感度88.5%，特異度85.2%，準(zhǔn)確度87.0%；方法B診斷乳腺良惡性病變的敏感度93.4%，特異度90.7%，準(zhǔn)確度92.2%(表2)。

圖1 患者，女，72歲，右乳炎性乳癌，超聲BI-RADS4c。圖1A：增強(qiáng)示腫塊邊緣不規(guī)則，皮膚可見增厚、強(qiáng)化；圖1B：ADC值為0.7×10-3mm2/s；圖1C：TIC曲線呈Ⅱ型；圖1D：AVS陽性。

圖2 患者，女，45歲，左乳纖維腺瘤，超聲BI-RADS4a。圖2A：增強(qiáng)示腫塊邊緣不規(guī)則，圖2B：ADC值為1.5×10-3mm2/s；圖2C：TIC曲線呈I型；圖2D：AVS陰性。

表1 乳腺良惡性病變MRI多模態(tài)征象分析

表2 兩種方法診斷效能對(duì)比分析

3 討 論

關(guān)于乳腺M(fèi)RI各種征象聯(lián)合診斷的相關(guān)報(bào)道很多，腫塊邊緣毛刺、AVS陽性、TICⅢ型曲線、ADC值低是乳腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已基本達(dá)成共識(shí)[3-5]。本研究病灶邊緣、強(qiáng)化分布特征、TIC曲線類型、AVS、ADC值在良惡性病變中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。據(jù)報(bào)道ADC值鑒別病變良惡性，敏感度85%～91%，特異度69%～84%，DCE診斷的敏感度88%～92%，特異度70%～79%，AVS診斷的敏感度46%～56%，特異度93%～93.1%，DCE、ADC兩者聯(lián)合診斷的敏感度84%～93.8%，特異度72%～90.5%，DCE、AVS聯(lián)合診斷的敏感度76.9%，特異度79%，ADC、AVS聯(lián)合診斷的敏感度97.3%，特異度83%[6-10]。

DCE形態(tài)學(xué)分析往往帶有主觀性，DWI圖像分辨率較低，影響ADC值的準(zhǔn)確性，AVS診斷敏感度高，但特異度較低，各種征象用于診斷良惡性均存在一定弊端。TIC曲線更為直觀，敏感度及特異度優(yōu)于其他征象，用于乳腺良惡性病變的診斷相對(duì)比較成熟。Ⅱ型曲線在乳腺良惡性病變中有較多重疊性[11-12]。既往文獻(xiàn)把TICⅡ、Ⅲ型曲線均歸類為惡性征象，導(dǎo)致其診斷乳腺癌的特異性較低[13]。本組病例惡性病變Ⅱ型20例(33%)，良性病變Ⅱ型21例(39%)，Ⅱ型曲線在良惡性病變中的占比相近，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究嘗試以TIC曲線為主，3種曲線作為獨(dú)立的征象分別與其他征象靈活組合，診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為93.4%、90.7%、92.2%，高于幾種征象的機(jī)械組合診斷效能。

本組病例中假陽性病例主要為纖維囊性增生、乳腺腺病及纖維腺瘤，纖維囊性增生為乳腺腺病的一種病理類型，此類病變表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化時(shí)，提示纖維間質(zhì)增生向小葉內(nèi)伸展，腺體擠壓變形，可出現(xiàn)類似惡性病變浸潤的表現(xiàn)[14]。纖維腺瘤在強(qiáng)化曲線上與部分惡性病變存在重疊，可能與病變內(nèi)間質(zhì)纖維化造成對(duì)比劑進(jìn)出細(xì)胞外間隙的數(shù)量改變相關(guān)[15]，但是腺瘤水分受限程度較乳腺癌低，ADC值往往不低。

假陰性病例主要為纖維腺瘤癌變、導(dǎo)管原位癌，纖維腺瘤癌變是在纖維腺瘤的基礎(chǔ)上部分區(qū)域發(fā)生導(dǎo)管上皮增生、細(xì)胞異形等病變，早期病變局限于腺瘤包膜內(nèi)，從形態(tài)學(xué)上尚不表現(xiàn)出惡性征象，DWI、DCE的ROI易誤選中良性區(qū)域；導(dǎo)管原位癌幾乎無強(qiáng)化，往往通過鉬靶或超聲發(fā)現(xiàn)微鈣化而得以診斷[16]。本組兩例葉狀腫瘤良惡性判斷上均有誤差，分析原因?yàn)槿~狀腫瘤血供豐富，AVS鑒別診斷價(jià)值有限，信號(hào)不均勻易囊變，影響了ADC及曲線的準(zhǔn)確性。文獻(xiàn)報(bào)道囊性分隔及出血往往提示惡性[17]，本組2例惡性葉狀腫瘤均可見T1WI高信號(hào)及多發(fā)囊腔，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，因此分析病變性質(zhì)時(shí)需要聯(lián)合其他常規(guī)序列綜合考慮。

本研究的不足之處：(1)為回顧性分析，樣本量不足，病例種類不夠全面，還需加大樣本量并進(jìn)行病理分類進(jìn)一步研究；(2)未對(duì)超聲BI-RADS 4類病變進(jìn)行4a、4b、4c亞分類并與MRI征象對(duì)比分析。

綜上所述，大多數(shù)BI-RADS 4類乳腺病變雖然具備重疊的影像學(xué)特征，采用TIC曲線為主，其他征象為輔聯(lián)合診斷，提高了診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率，但是仍然存在一定的假陽性和假陰性，需要綜合多種影像及臨床資料，甚至活檢。所以臨床工作中，需結(jié)合實(shí)際情況選擇不同的聯(lián)合診斷方法。