準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療導(dǎo)致高眼壓分析

何苗

（四川綿陽(yáng)萬(wàn)江眼科醫(yī)院 四川 綿陽(yáng) 621000）

角膜屈光手術(shù)是近視、遠(yuǎn)視、散光等視力矯正的有效途徑，其中準(zhǔn)分子激光手術(shù)憑借能量吸收利用率高、周邊組織受累風(fēng)險(xiǎn)低、操作便捷等優(yōu)勢(shì)逐步成為屈光不正的主要治療手段之一[1]。然而，大量研究證實(shí)準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后，患者出現(xiàn)近視回退、眼部角膜上下混濁的可能性較高，故在臨床上常以皮質(zhì)類固醇輔助術(shù)后治療。值得一提的是，皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用存在安全性質(zhì)疑，最為典型的當(dāng)屬準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后皮質(zhì)類固醇性高眼壓。那么為探討行準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)治療后應(yīng)用皮質(zhì)固醇類滴眼液輔助治療導(dǎo)致高眼壓，其發(fā)病特點(diǎn)及可行的改進(jìn)對(duì)策。對(duì)我院2017 年8 月—2019 年9 月收治134 例準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)患者預(yù)后進(jìn)行了分析，現(xiàn)作如下匯報(bào)。

1. 資料和方法

1.1 一般資料

134 例接受準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)治療就診時(shí)間為2017年8 月—2019 年9 月，其中男性74 例，女性60 例，最小者21 歲，最大者58 歲。

1.2 方法

手術(shù)方法：術(shù)時(shí)使用阿瑪氏750 準(zhǔn)分子激光設(shè)備，全程無(wú)接觸一步完成全激光切削上皮和基質(zhì)層。術(shù)后，待角膜上皮愈合后（一般術(shù)后5 ～7 天便可愈合）規(guī)范使用皮質(zhì)類固醇滴眼液進(jìn)行為期三個(gè)月的輔助治療。方案如下：用藥首周，每天滴地塞米松滴眼液，日用四次，自第2 周開始，改滴氟米龍滴眼液（參天制藥株式會(huì)社滋賀工廠，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130061，5ml:5mg），日用四次，第4-8 周，氟米龍滴眼液日用次數(shù)減為兩次，第8 ～12 周，日用次數(shù)再次減半。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后皮質(zhì)類固醇性高眼壓的判定標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)治療后以糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼，但用藥后眼壓高于24mmHg 或相較于術(shù)前眼壓呈6mmHg 及以上高升狀態(tài)，停藥后眼壓可呈降低趨勢(shì)?；颊吲懦喙庋奂膊∈?、不曾患眼外傷。

對(duì)皮質(zhì)固醇類藥物的使用時(shí)間、高眼壓發(fā)生情況（高眼壓發(fā)病時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、治療預(yù)后）進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)。術(shù)后三個(gè)月內(nèi)對(duì)入選者定期進(jìn)行眼科檢測(cè)如眼壓、裸眼視力等。

2. 結(jié)果

134 例入選者經(jīng)皮質(zhì)類固醇滴眼液滴眼3 ～13 周，用藥期間伴有程度不一的視力回退和眼壓高升，高眼壓確診者18 例，占比13.43%，發(fā)病時(shí)間集中于術(shù)后2 ～4 周，主要癥狀表現(xiàn)為眼周并頭部疼痛（12 例）、視力回退（5 例）、眼部間斷性脹痛（1 例）。確診后，對(duì)癥予以全身/ 局部降眼壓治療或中斷皮質(zhì)固醇類滴眼液的使用，18 例患者癥狀均消退且視力基本恢復(fù)至正常水平。

3. 討論

3.1 皮質(zhì)類固醇性高眼壓的發(fā)病機(jī)制

首先，皮質(zhì)類固醇滴眼液的藥理研究顯示，該類藥物的毒副作用之一便是導(dǎo)致眼壓升高，這可能與皮質(zhì)類固醇藥物導(dǎo)致房水生成量增加并對(duì)房水的流出產(chǎn)生阻力有關(guān)[2-4]。具體而言，其一，藥物通過(guò)穩(wěn)定小梁纖維細(xì)胞的溶酶體膜對(duì)解聚酶的釋放產(chǎn)生抑制作用，故可導(dǎo)致黏多糖儲(chǔ)留致房水流出阻力增加；其二，藥物對(duì)小梁內(nèi)皮細(xì)胞清理碎屑的吞噬能力進(jìn)行抑制而導(dǎo)致碎屑積少成多增加房水流出阻力；其三，準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)患者角膜薄、通透性較高，藥物會(huì)大量進(jìn)入前房，增加房水量。

在臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，近視患者相較于常人，對(duì)皮質(zhì)類固醇藥物更為敏感，且不少近視眼患者合并青光眼，因而若在術(shù)前未嚴(yán)格把控指征亦會(huì)導(dǎo)致術(shù)后高眼壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加大。另外，皮質(zhì)固醇類藥物抗過(guò)敏、抗炎、免疫抑制等作用顯著，其藥用價(jià)值值得肯定，最為關(guān)鍵的便是發(fā)揮藥物有效性的同時(shí)提高用藥安全性。

3.2 皮質(zhì)類固醇性高眼壓的預(yù)防建議

首先，術(shù)前嚴(yán)格排查青光眼病史和家族史，對(duì)具有相關(guān)病史者術(shù)后予以其他視力回退和眼壓降低藥物；其次，強(qiáng)化對(duì)手術(shù)患者的健康教育，了解皮質(zhì)固醇類滴眼液的有效性和毒副作用，囑其勿擅自更換用藥品類和滴眼次數(shù)并做好自我防范[5]，一旦出現(xiàn)端倪則及時(shí)就診；再次，術(shù)后應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物期間需定期測(cè)定眼壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；最后，對(duì)藥物不良反應(yīng)發(fā)生者予以停藥處理以減輕損害。

綜上所述，準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)是屈光不正矯正的有效技術(shù)手段，皮質(zhì)類固醇制劑可減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生并對(duì)視力的鞏固有益，但應(yīng)強(qiáng)化眼壓的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格把握藥物適用證，警惕高眼壓的發(fā)生。