口底巨大脂肪肉瘤困難氣道麻醉1例護(hù)理配合體會(huì)

李艷 黃曉峰

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

口底巨大脂肪肉瘤臨床病例罕見(jiàn)，常需在全身麻醉下手術(shù)切除治療。由于此類患者在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)時(shí)，易發(fā)生面罩通氣困難、聲門上氣道工具置入困難、氣管插管困難等危急情況，嚴(yán)重者出現(xiàn)不能通氣、不能插管的窘境，對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員提出了挑戰(zhàn)。為了保證此類患者的氣道安全，清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下可視軟鏡輔助插管是麻醉醫(yī)生最常采用的誘導(dǎo)插管方式，但是，由于此誘導(dǎo)及插管過(guò)程操作瑣碎復(fù)雜，關(guān)鍵環(huán)節(jié)較多，往往需要醫(yī)護(hù)密切配合、嫻熟協(xié)作。作為腫瘤?？漆t(yī)院，我們成立了頭頸外科麻醉護(hù)理學(xué)組，建立了自己的困難氣道插管配合技術(shù)規(guī)范，并在實(shí)踐中不斷修改完善，明顯提高了此類患者的麻醉手術(shù)安全，現(xiàn)結(jié)合1病例報(bào)告如下。

圖1頦下腫物

1臨床資料

患者男性，67歲，漢族，農(nóng)民，患者于2008年8月（在市級(jí)某醫(yī)院）行頸部腫物切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：脂肪瘤。術(shù)后2年患者自覺(jué)原切口處再次出現(xiàn)一“核桃”大小腫物，后腫物逐漸增大至雞蛋大小，于2014年10月在市級(jí)某醫(yī)院行頸部腫物切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：高分化脂肪肉瘤，術(shù)后患者未行放化療治療，3年前患者無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)原切口再次發(fā)現(xiàn)一約“蠶豆”大小腫物，無(wú)其他特殊不適，未行任何檢查及治療。近3年自覺(jué)腫物逐漸增大，至“嬰兒頭顱”大小，于2019年11月11日在市級(jí)某醫(yī)院行頸部彩超顯示：頦下偏左側(cè)巨大包塊，行頸部MRI檢查示：左頸部腫物，結(jié)合病史考慮脂肪肉瘤復(fù)發(fā)，于2019年11月20日在省外某醫(yī)院行頸胸部CT示：頸部皮下占位，符合脂肪肉瘤，建議行手術(shù)治療?；颊?019年12月5日來(lái)我院就診，以“頸部巨大脂肪肉瘤”收治入院。2019年12月11日行口腔CT、口咽增強(qiáng)，CT頸部軟組織增強(qiáng)檢查：頸前軟組織內(nèi)、雙側(cè)頜下區(qū)及口咽雙側(cè)咽旁間隙內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則巨大軟組織腫塊影，病灶大小12.8cm×7.8cm×12.1cm，病灶與周圍組織分界不清，頸前軟組織內(nèi)、雙側(cè)頜下區(qū)及口咽部及雙側(cè)咽旁間隙內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則巨大軟組織腫塊，考慮脂肪肉瘤。?？企w征：瘤體延伸至口底，活動(dòng)度欠佳，與周圍組織粘連，瘤體占整個(gè)口腔的三分之二，入院就診后，行常規(guī)檢查，做CT口腔、口咽增強(qiáng)，CT頸部軟組織增強(qiáng)檢查，結(jié)合病史及各項(xiàng)檢查結(jié)果，由頭頸科、骨與軟組織科、輸血科、麻醉手術(shù)科、放射科等科室進(jìn)行MDT會(huì)診，討論后手術(shù)治療。該患者頸部頦下腫物約大小12.8cm×7.8cm×12.1cm，質(zhì)軟，占據(jù)整個(gè)口腔，擠壓口底，導(dǎo)致舌體向后移位（圖1）。病灶與周圍組織分界不清，且腫物巨大侵犯口底，擠壓舌體向后移位，腫物切除后，需用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口底。對(duì)術(shù)中可能發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)，提前準(zhǔn)備血制品。對(duì)麻醉和手術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外進(jìn)行討論，制定方案。以手術(shù)治療為主，下頜骨裂開(kāi)頸部口底巨大脂肪肉瘤切除術(shù)+游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1 術(shù)前訪視 手術(shù)前一天麻醉護(hù)士到病房探視患者，先介紹自己以及此行的目的，然后了解患者的全身狀況，通過(guò)觀察患者胖瘦了解營(yíng)養(yǎng)狀況；通過(guò)詢問(wèn)活動(dòng)狀況評(píng)估心肺功能；詢問(wèn)現(xiàn)病史、既往史；分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果，判斷患者的基本情況。該患者受口底巨大腫瘤影響，出現(xiàn)憋氣，進(jìn)食困難，交流障礙，存在心理承受能力差，恐懼麻醉，害怕手術(shù)情況。麻醉護(hù)士應(yīng)耐心向患者及家屬做好解釋工作，詳細(xì)介紹麻醉前的注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)：①講解禁食水的時(shí)間、重要性，摘掉假牙，次日正常刷牙，介紹手術(shù)室的環(huán)境、全身麻醉及手術(shù)方法、注意事項(xiàng)，消除患者顧慮。②告知患者麻醉前可能會(huì)用藥物噴喉，清醒狀態(tài)下氣管內(nèi)要放置導(dǎo)管，故插管時(shí)要求全身盡量放松，尤其是頸部肌肉。③感到惡心時(shí)，張口做深呼吸，不要緊張，不要?jiǎng)宇^，有不適時(shí)，用手示意即可。④提前告知患者術(shù)后蘇醒時(shí)喉嚨比較難受，因?yàn)樾g(shù)中口里有氣管導(dǎo)管是幫助呼吸的，需要患者克服，減輕患者的緊張與恐懼心理[1］。⑤告知患者及家屬麻醉過(guò)程中遇到困難氣道后的具體處理方案，讓患者及家屬做好心理準(zhǔn)備，積極配合。⑥詢問(wèn)患者術(shù)中需求，增強(qiáng)自信。

2.2 患者評(píng)估 一般評(píng)估：農(nóng)民，文化程度低，十幾年來(lái)腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)，心里嚴(yán)重恐懼，常年飲食以流質(zhì)為主，身體瘦弱，與人交流語(yǔ)言緩慢，且吐字不清，氣道評(píng)估：充分的術(shù)前氣道評(píng)估是降低困難氣道發(fā)生的重要手段?；颊吣挲g（＞55 歲）；牙齒異常；張口度、上唇咬合試驗(yàn)、甲頦間距＜6cm；下頦前伸的能力，不能使上下門齒對(duì)齊；頸部的屈伸度＜80 度，與困難插管有顯著相關(guān)性[2］。改良Mallampati 分級(jí)[2］：患者坐于麻醉醫(yī)師前，頭位正中，用力張口，讓舌盡量外伸，在不發(fā)音時(shí)，觀察咽部結(jié)構(gòu)，仔細(xì)觀察：Ⅰ級(jí)患者可見(jiàn)患者軟腭、顎弓、軟腭：Ⅱ級(jí)患者可見(jiàn)軟腭、顎弓、部分懸雍垂，Ⅲ級(jí)僅可見(jiàn)軟腭：Ⅳ級(jí)未見(jiàn)軟腭。其中Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)為困難插管。頸前部的脂肪量也對(duì)預(yù)測(cè)困難氣道有一定意義[3-4］。基礎(chǔ)評(píng)估：病史、手術(shù)麻醉史、個(gè)人史、過(guò)敏史，閱讀各種檢查資料。

2.3 麻醉前準(zhǔn)備 按照麻醉醫(yī)生的要求準(zhǔn)備好手術(shù)所需要的各種麻醉常規(guī)用品。檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的電源及性能，可視喉鏡（電源狀態(tài)）、面罩（密閉性）、呼吸管路（連接狀態(tài)）、加強(qiáng)型氣管插管（檢查套囊是否完整）、導(dǎo)絲（管芯距導(dǎo)管開(kāi)口1cm）、消毒的液狀石蠟油/喉頭潤(rùn)滑油潤(rùn)滑導(dǎo)管壁、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）、纖維支氣管鏡、光棒、電子軟鏡等電量充足在備用狀態(tài)，隨時(shí)啟用，麻醉藥品、急救藥品標(biāo)識(shí)清楚抽好備用，查看氧源、吸引器性能狀態(tài)，吸引裝置及吸痰管連接備用，氣管切開(kāi)包1 個(gè)備用[5］。術(shù)間溫度調(diào)至22～24℃，濕度50%～60%，限制人員走動(dòng)。

2.4 明確氣道分類 通過(guò)氣道評(píng)估將困難氣道分為已預(yù)料的困難氣道和未預(yù)料的困難氣道，針對(duì)不同的氣道做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，本例患者為已知困難氣道，插管方法：采用表面鎮(zhèn)靜狀態(tài)下纖維支氣管鏡輔助氣管插管。

2.5 人員準(zhǔn)備 對(duì)于已預(yù)知的困難氣道應(yīng)進(jìn)行科室討論，確定麻醉方案。麻醉護(hù)士與當(dāng)班麻醉醫(yī)生密切溝通，對(duì)該患者麻醉中的護(hù)理配合步驟、注意事項(xiàng)，詳細(xì)記錄。護(hù)理?？菩〗M反復(fù)多次討論后，制定個(gè)體化護(hù)理措施，明確人員分工。若出現(xiàn)以下情況，護(hù)理人員應(yīng)立即采取措施：①面罩通氣障礙時(shí)，護(hù)理人員協(xié)助麻醉醫(yī)生雙手托下頜扣面罩行雙人加壓輔助通氣，能夠增加喉部空間，更易面罩通氣。②喉鏡暴露困難，立即提供可視喉鏡、連接纖維支氣管鏡，用消毒的液狀石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)管壁，協(xié)助清理呼吸道分泌物③插管困難誤入食道，措施協(xié)助取得適當(dāng)?shù)捏w位，可行頭低斜坡臥位，肩部放一枕墊，頭盡量后仰，口咽部分泌物多時(shí)協(xié)助醫(yī)師吸痰，由一人一手持喉鏡一手持氣管導(dǎo)管，另一人迅速吸痰，確認(rèn)誤入食管立即重新置管。④插管困難誤入一側(cè)支氣管時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)在插管前評(píng)估患者支氣管開(kāi)口位置，選擇大小粗細(xì)合適的導(dǎo)管，插入后及時(shí)固定，記錄插管距門齒的距離，并固定牢固，防止固定不牢固造成導(dǎo)管下移入一側(cè)支氣管導(dǎo)致單肺通氣。⑤出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，充分開(kāi)放氣道，及時(shí)吸痰，注意檢查面罩密閉性，插管前充分預(yù)給氧，檢查氧飽和度夾位置。患者應(yīng)提前更換手術(shù)衣褲，按照手術(shù)室要求準(zhǔn)備。

2.6 麻醉期間的配合

2.6.1 麻醉誘導(dǎo)前?；颊呷胧液?，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方進(jìn)行手術(shù)安全核查，建立靜脈通路，穿刺部位應(yīng)選擇粗直，彈性好，易固定的血管，避開(kāi)麻醉及手術(shù)區(qū)域。連接心電監(jiān)護(hù)、血壓、氧飽和度等裝置，取患者舒適體位（半坐臥位）做好約束，防止墜床。為患者講解麻醉配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，詢問(wèn)術(shù)中需求，減少緊張感。連接吸引裝置及吸痰管并檢查性能，急救藥品、麻醉藥品標(biāo)識(shí)清楚抽好備用，再次檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的性能，檢查可視喉鏡（電源狀態(tài)）、面罩（密閉性）、呼吸管路（連接狀態(tài)）、加強(qiáng)型氣管插管（檢查套囊是否完整）、導(dǎo)絲（管芯距導(dǎo)管開(kāi)口1cm）、消毒的液體石蠟油/喉頭潤(rùn)滑油潤(rùn)滑導(dǎo)管壁、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）、纖維支氣管鏡、光棒、電子軟鏡等電量充足在備用狀態(tài)，隨時(shí)啟用，觀察生命體征。協(xié)助麻醉醫(yī)師再次評(píng)估患者氣道及張口度，麻醉醫(yī)生選擇表面鎮(zhèn)靜狀態(tài)下纖維支氣管鏡輔助氣管插管[6］。

2.6.2 麻醉誘導(dǎo)時(shí)。全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，由3 名麻醉護(hù)士輔助，一名麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉給藥，另2 名麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管操作。麻醉過(guò)程麻醉護(hù)士密切配合，遵醫(yī)囑靜脈依次推注藥物，時(shí)刻關(guān)注患者生命體征，隨時(shí)報(bào)告生命體征參數(shù)。清醒插管時(shí)，遵醫(yī)囑少量的推注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，醫(yī)生在使用纖維支氣管鏡完成插管時(shí)，麻醉護(hù)士插管過(guò)程配合需要注意以下幾點(diǎn)：①插管前查看患者口腔干燥程度，分泌物多時(shí)要及時(shí)吸凈痰液，以免影響插管視野。②護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉醫(yī)生口頭醫(yī)囑，按醫(yī)囑推注輔助用藥，藥量精確。③插管操作過(guò)程中護(hù)士密切關(guān)注患者的生命體征，尤其是心電圖和氧飽和度的變化，及時(shí)匯報(bào)參數(shù)和患者狀態(tài)。④患者意識(shí)逐漸消失后氣道暴露不佳，由護(hù)士將下頜托起，頭后仰，幫助暴露咽腔。⑤纖維支氣管鏡操作時(shí)，若需護(hù)理人員輔助推進(jìn)導(dǎo)管時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意使用旋轉(zhuǎn)方式推進(jìn)，如遇到阻力，輕退并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管180 度后再推進(jìn)。⑥在纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管到達(dá)位置后，按麻醉醫(yī)生指示靜脈給藥[7-8］。⑦插管后必須再次確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，方法一：使用進(jìn)氣法擠壓呼吸氣囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽(tīng)診兩肺呼吸音均勻一致，而上腹部無(wú)過(guò)氣水聲。方法二：使用出氣法按壓病人雙側(cè)胸部，聽(tīng)和看導(dǎo)管開(kāi)口是否有溫?zé)釟饬骱舫觥＂啻_定導(dǎo)管位置準(zhǔn)確后，調(diào)整氣管插管放置的深度，進(jìn)行固定，順序?yàn)橄葍?nèi)后外，內(nèi)固定往套囊內(nèi)充氣6MI 左右，外固定使用牙墊然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定與患者面頰并避開(kāi)手術(shù)區(qū)。2.6.3 麻醉維持期。手術(shù)過(guò)程中，麻醉護(hù)士時(shí)刻觀察生命體征，關(guān)注出入量，出血情況，根據(jù)患者病情吸痰、做血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，積極配合手術(shù)醫(yī)生操作。

2.6.4 麻醉復(fù)蘇期。麻醉恢復(fù)期間，有專人護(hù)理，每10~15 分鐘測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，為防止嘔吐誤吸引起窒息，全麻后患者取去枕平臥頭偏向一側(cè)，防止社后墜，出現(xiàn)鼾聲，可托起下頜。術(shù)后注意保暖，出現(xiàn)躁動(dòng)、幻覺(jué)，應(yīng)專人守護(hù)，做好防護(hù)，防止自行撥出各類導(dǎo)管，防止墜床發(fā)生。密切觀察患者蘇醒情況，是否睜眼、神志恢復(fù)，全麻患者監(jiān)測(cè)肌松恢復(fù)。麻醉護(hù)士協(xié)助醫(yī)生評(píng)估拔管指征，患者完全清醒，呼之能應(yīng)，咽喉反射、吞咽反射、肌力完全已恢復(fù)，潮氣量和每分通氣量恢復(fù)正常。拔管前需采用漏氣試驗(yàn)查看有沒(méi)有喉頭水腫或者氣道狹窄（充分吸痰后，抽掉氣囊的氣，查看呼吸機(jī)的漏氣情況，如果漏氣特別嚴(yán)重，說(shuō)明喉頭水腫或者水腫不嚴(yán)重）拔管最好選擇術(shù)后第二天，拔管前給予吸氧，吸盡口腔、咽部及氣管內(nèi)的分泌物，儲(chǔ)氧2~3 分鐘，準(zhǔn)備口咽通氣和麻醉面罩，松開(kāi)或剪斷固定膠布，抽空導(dǎo)管氣囊，由醫(yī)生直接將導(dǎo)管撥出，拔管后密切觀察自主呼吸是否恢復(fù)、呼吸道是否通暢、通氣及氧合情況等。

2.7 術(shù)后隨訪 術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)，麻醉醫(yī)生、護(hù)士要對(duì)患者進(jìn)行隨訪，做好困難氣管插管拔管指針評(píng)估，理想的拔管方法應(yīng)該待患者自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔出氣管插管，拔管后應(yīng)密切觀察病情變化，注意患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢，對(duì)可能發(fā)生并發(fā)癥的患者，應(yīng)該在麻醉隨訪單上詳細(xì)記錄，同時(shí)有必要將信息告知患者及家屬。

3 小結(jié)

術(shù)前護(hù)理小組對(duì)該類可預(yù)見(jiàn)困難氣道患者氣道壓迫程度及呼吸代償狀態(tài)進(jìn)行全面的評(píng)估，早期識(shí)別患者氣道特點(diǎn)。針對(duì)患者氣道特點(diǎn)，與麻醉醫(yī)生溝通討論，熟悉麻醉誘導(dǎo)方式及插管步驟和方法，制定詳細(xì)的麻醉護(hù)理配合計(jì)劃。在麻醉前患者及其家屬宣教、插管工具及儀器設(shè)備準(zhǔn)備、誘導(dǎo)過(guò)程提高醫(yī)囑執(zhí)行效率、插管操作配合、術(shù)中的病情觀察、特殊狀況應(yīng)急處理等方面進(jìn)行重點(diǎn)配合，維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，有利于促進(jìn)保障該類困難氣道患者麻醉安全。