鐵缺乏對慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)能力和預(yù)后的影響

林德奇 陳金灶 黃開建

（福建省莆田市第一醫(yī)院，福建 莆田 351100）

慢性心力衰竭（CHF）是大多數(shù)心血管疾病發(fā)展至終末階段的最常見臨床綜合征之一，在心衰人群中鐵缺乏是常見的，鐵缺乏與不良預(yù)后相關(guān)[1]。多項(xiàng)研究表明，應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療貧血或非貧血的鐵缺乏心衰患者，可帶來癥狀、心臟功能和生活質(zhì)量的持續(xù)改善，還可顯著降低心衰惡化住院率和死亡率，而不良事件發(fā)生率相似[2-3]。因此鐵缺乏與CHF患者心功能和預(yù)后關(guān)系密切，血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度是診斷鐵缺乏的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究通過分析286例住院CHF患者，探討患者的血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度與心彩超指標(biāo)、6min步行距離（6MWT）、最大攝氧量（VO2max）以及預(yù)后之間的關(guān)系，為補(bǔ)充鐵劑糾正鐵缺乏提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選莆田市第一醫(yī)院醫(yī)院心內(nèi)科2019年1月至2020年6月住院的286例CHF患者作為研究對象。CHF符合2018年中國心力衰竭診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）根據(jù)患者的既往診療史（如冠心病、瓣膜性心臟病、高血壓、利尿劑的使用）、典型心力衰竭癥狀（如呼吸困難、端坐呼吸）、體征（如雙下肢浮腫、頸靜脈壓升高）和靜息ECG來評估心衰的可能性，（2）至少一項(xiàng)異常，測定血漿氨基末端腦鈉肽前（NT-proBNP），（3）NTproBNP大于等于診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）健康狀態(tài)適合隨訪并同意進(jìn)入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）6個(gè)月內(nèi)消化道出血病史；（3）慢性腎衰需要血液透析治療；（4）6個(gè)月內(nèi)有鐵劑治療史。本研究通過莆田市第一醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者簽署了知情同意書。

1.2 方 法

收集患者資料，包括年齡、身高、體重、吸煙史、既往病史及治療史、心衰的臨床癥狀。入院檢測患者血常規(guī)、腎功能、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、NTproBNP等。根據(jù)血清鐵蛋白水平和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度分為鐵缺乏組和非缺鐵組。鐵缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清鐵蛋白<100μg/L或血清鐵蛋白介于100-299μg/L同時(shí)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%。入組時(shí)完成心臟彩超，測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，并進(jìn)行6min步行距離（6MWT）、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，主要采集VO2max。

1.3 觀察指標(biāo)

患者出院后進(jìn)入為期1年的隨訪?；颊呙?個(gè)月在心臟病門診進(jìn)行一次臨床隨訪，根據(jù)血壓、心率、肝腎功能等情況調(diào)整ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯等藥物。在最后一次就醫(yī)或死亡時(shí)進(jìn)行審查。以心衰住院和全因死亡率的聯(lián)合終點(diǎn)作為臨床結(jié)局終點(diǎn)，以非致命性心肌梗死和其他心腦血管事件做為次要臨床終點(diǎn)。心力衰竭住院的定義是在至少有24h以上的臨床癥狀或充血時(shí)需要靜脈注射利尿劑，或處于低心排血量狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般情況年齡、性別、吸煙史及共病高血壓病、糖尿病、心房顫動(dòng)、PCI史、瓣膜手術(shù)史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鐵缺乏組腎小球?yàn)V過率（GFR）、血紅蛋白、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均低于非缺鐵組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組CHF患者一般資料比較

2.2 兩組患者心功能、運(yùn)動(dòng)能力比較

鐵缺乏組NT-proBNP值、LVEDD高于非缺鐵組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鐵缺乏組NYHAⅡ級比例、射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF）比例低于非缺鐵組，NYHAⅣ級比例、射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（HFrEF）比例高于非缺鐵組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鐵缺乏組6MWT、VO2max、VO2max/Kg小于非缺鐵組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CHF患者心功能、運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)比較

2.3 兩組患者1年發(fā)生MACE情況比較

鐵缺乏組1年內(nèi)因心衰再住院比例高于非缺鐵組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而死亡人數(shù)、發(fā)生非致命性心梗人數(shù)、腦血管事件兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組CHF患者1年發(fā)生MACE情況（%）

3 討論

國外流行病學(xué)調(diào)查研究表明，有近50%的CHF患者合并鐵缺乏[5]。國內(nèi)符浩等研究首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科門診就診的HFpEF患者發(fā)現(xiàn)，合并缺鐵的HFpEF患者比例高達(dá)54.4%[6]。本研究CHF患者中鐵缺乏占42.7%，可能與心功能NYHAⅡ級患者中較少合并鐵缺乏且合并慢性腎臟疾病患者較少有關(guān)。

鐵是人體必需微量元素之一，參與人體血紅蛋白的生成、細(xì)胞的氧化反應(yīng)、氧的運(yùn)輸及儲存等多項(xiàng)生理過程。缺鐵不僅引起血紅蛋白減少而且影響血液攜氧能力、影響細(xì)胞對氧的利用。鐵蛋白是去鐵蛋白和Fe3+形成的復(fù)合物，是鐵的貯存形式，其含量可作為判斷是否缺鐵和鐵負(fù)荷過量，而轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度可反映達(dá)到飽和鐵結(jié)合力的轉(zhuǎn)鐵蛋白所結(jié)合的鐵量[7]。本研究通過檢測這兩方面指標(biāo)以診斷患者是否缺鐵。

心力衰竭患者往往合并胃腸道功能紊亂，鐵的吸收和代謝出現(xiàn)障礙，從而出現(xiàn)鐵缺乏。同時(shí)因心肌缺血缺氧，伴隨不同程度的炎性狀態(tài)，使得體內(nèi)鐵調(diào)素增加，造成鐵循環(huán)利用受損[8]。因長期鐵的代謝異常導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)一步加重心力衰竭，造成惡性循環(huán)。另外，鐵缺乏會降低肌紅蛋白含量和線粒體呼吸鏈蛋白，限制外周組織提取O2，從而限制人體峰值運(yùn)動(dòng)。最大攝氧量（VO2max）是指機(jī)體利用氧的上限，是反應(yīng)人體運(yùn)動(dòng)能力的一個(gè)主要指標(biāo)。鐵缺乏將導(dǎo)致血液對氧的輸送減少，運(yùn)動(dòng)過程中骨骼肌對氧的利用率降低，降低有氧運(yùn)動(dòng)能力，因此VO2max降低[9]。本研究通過對CHF患者的缺鐵狀況進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)與非缺鐵的CHF患者相比，鐵缺乏患者的心臟超聲指標(biāo)較差、NT-proBNP較高；表示運(yùn)動(dòng)能力的6MWT、VO2max值較低。因此慢性心衰診斷和治療指南[4]指出對于所有CHF患者均建議檢測、評價(jià)是否存在鐵缺乏。

近年一項(xiàng)薈萃分析中納入的心衰患者包括HFrEF和HFpEF，最終發(fā)現(xiàn)缺鐵是這些患者全因死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子[10]。本研究結(jié)果表明，與非缺鐵的CHF患者相比，鐵缺乏的患者發(fā)生心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)更高。這表明，缺鐵會影響紅細(xì)胞生成，同時(shí)也會增加心力衰竭惡化的機(jī)會。靜脈補(bǔ)鐵治療鐵缺乏的HFrEF患者的匯總分析顯示，補(bǔ)鐵治療可降低心衰再住院率并改善心衰癥狀、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量[11]。本研究中死亡人數(shù)、非致命性心梗及發(fā)生腦血管事件，兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義考慮與三種情況發(fā)生率較低以及1年觀察時(shí)間較短未能體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究局限性：隨訪時(shí)間短，用6MWT、VO2max表示運(yùn)動(dòng)能力受到患者除心臟病外其他疾病的影響，如關(guān)節(jié)炎、慢性肺病等。綜上所述，鐵缺乏是CHF患者運(yùn)動(dòng)能力及1年內(nèi)心衰住院的預(yù)測因子，不論有無貧血，慢性心衰患者應(yīng)該進(jìn)行鐵缺乏的篩查，補(bǔ)鐵治療可能提高這部分患者運(yùn)動(dòng)能力，改善其預(yù)后。