腹直肌旁入路下手術(shù)治療骨盆骨折的臨床效果分析

苑慧彤，程俊文

（運城市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山西運城 044000）

骨盆骨折是臨床常見的骨折類型，對于合并髖臼移位或復(fù)雜型骨盆骨折，多選擇手術(shù)治療。骨盆骨折復(fù)位的要求較高，尤其是較難顯露的累及四方體的骨盆髖臼骨折，該類型復(fù)位難度大，會嚴重影響手術(shù)效果[1-2]。因此，該疾病臨床手術(shù)的關(guān)鍵在于選擇適宜的手術(shù)入路，以充分顯露骨折周圍解剖結(jié)構(gòu)，使骨折完全復(fù)位，才能有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[3]。傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)是臨床以往主要的入路方式，但其切口大，操作復(fù)雜，需要解剖股神經(jīng)、股血管等組織結(jié)構(gòu)，難以有效顯露高位髖臼骨折，使得復(fù)位、固定的效果不能達到預(yù)期[4]。腹直肌旁入路是腹部手術(shù)十分常見的入路方式，其應(yīng)用優(yōu)勢明顯，對骨折部位的顯露好，操作相對簡單，可達到較好的復(fù)位及內(nèi)固定效果。本研究旨在進一步分析腹直肌旁入路下手術(shù)治療骨盆骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年10月在運城市中心醫(yī)院接受治療的100例骨盆骨折患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各50例。對照組患者中男性29例，女性21例；年齡20～70歲， 平均年齡（42.5±11.2）歲；受傷至就醫(yī)時間2～22 h，平均受傷至就醫(yī)時間（8.9±2.8）h；髖臼Letournel分型[5]：前柱骨折16例，橫行骨折22例，T型骨折12例。觀察組患者中男性28例，女性22例；年齡21～69歲，平均年齡（42.1±10.8）歲；受傷至就醫(yī)時間2～24 h，平均受傷至就醫(yī)時間（9.2±3.1）h； 髖臼Letournel分型：前柱骨折15例，橫行骨折21例，T型骨折14例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)運城市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①所有患者均符合《現(xiàn)代骨科學(xué)》[6]中骨盆骨折的診斷標準，并經(jīng)骨盆CT檢查確診；②均為新鮮骨折；③患者擬行內(nèi)固定手術(shù)，且無手術(shù)禁忌證者。排除標準：①嚴重骨質(zhì)疏松者；②合并感染性疾病、風(fēng)濕性疾 病者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采用從髂腹股溝入路進行手術(shù)治療，行連續(xù)硬膜外麻醉，采取仰臥位，墊高患側(cè)臀部；于髂嵴后方3 cm，沿著髂前上棘做弧形切口至恥骨聯(lián)合上方2 cm為止，逐層分離至顯露出骶髂關(guān)節(jié)，解剖出精索或圓韌帶、股神經(jīng)及髂外血管等結(jié)構(gòu)，并做好保護；經(jīng)腹內(nèi)斜穿并牽引髂腰肌、股神經(jīng)等，切斷腹直肌鞘，聯(lián)合肌腱并牽引至恥骨聯(lián)合上，暴露不同的窗口，在C型臂X線透視下將骨折部位復(fù)位；復(fù)位滿意后，選擇適宜長度的空心螺釘或拉力螺釘固定，再次經(jīng)C型臂X線透視，滿意后，沖洗并縫合切口，常規(guī)包扎。

觀察組患者采用腹直肌旁入路進行手術(shù)治療，行連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，墊高患側(cè)臀部；于肚臍與髂前上棘連線中外1/3處起，沿弧形向內(nèi)下方直至髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中內(nèi)1/3處，從腹直肌外側(cè)進入，切開腹外斜肌腱鞘；于腹直肌和腹內(nèi)斜肌連接處切開腹直肌前鞘，顯露腹直肌，進入腹膜外間隙，注意保護血管及神經(jīng)；向外上方牽拉腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，顯露第1窗，即髂棘以下的髂窩；再分離髂腰肌，顯露第2窗，即髂恥隆起位置的直骨盆緣；鈍性分離髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌，顯露第3窗，即恥骨上支及恥骨聯(lián)合，保護好髂外血管、股神經(jīng)及髂腰?。挥诘?窗切開髂恥筋膜，剝離四方體，復(fù)位骨折，用適宜的空心螺釘或重建鋼板固定四方體內(nèi)外骨板間，C型臂X線透視滿意后，沖洗并縫合切口，逐常規(guī)包扎。兩組患者術(shù)后均進行抗感染、鎮(zhèn)痛、抗凝等治療，術(shù)后1 d拔除引流管，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉；術(shù)后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)指標。記錄切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后下地活動時間。②并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計有無髂外靜脈損傷、腹膜損傷、閉孔神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定松動或斷裂、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生。③髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。隨訪6個月，采用Aubigne-Postel髖關(guān)節(jié)評分[7]標準，包括髖關(guān)節(jié)活動度、疼痛、行走等內(nèi)容，總分18分，優(yōu)為18分，良為15～17分，中為13～14分，差為＜13分。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。④復(fù)位滿意率。根據(jù)X線片測量結(jié)果進行評價。滿意：骨折塊分離最大距離不足4 mm，髖臼移位≤1 mm；基本滿意：骨折塊分離最大距離≤10 mm，髖臼移位2～3 mm；不滿意：骨折塊分離最大距離＞10 mm，髖臼移位＞3 mm。⑤炎性因子水平。于術(shù)前1 d及術(shù)后24 h檢測血清炎性因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）]，抽取患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min速度離心10 min，獲得上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較 觀察組患者切口長度短于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（±s）

組別 例數(shù) 切口長度（cm） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d） 術(shù)后下地活動時間（月）觀察組 50 4.89±1.04 213.38±32.63 135.45±17.82 14.27±1.36 0.42±0.11對照組 50 12.95±2.67 270.42±36.51 383.27±36.74 19.70±2.38 2.83±0.34 t值 19.890 26.102 42.915 14.007 47.688 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者髂外靜脈損傷、腹膜損傷、神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定松動或斷裂、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為94.00%，明顯高于對照組的78.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[例（%）]

2.4 兩組患者復(fù)位滿意率比較 觀察組復(fù)位滿意率為98.00%，明顯高于對照組的84.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者復(fù)位滿意率比較[例（%）]

2.5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h血清炎性因子水平比較 與術(shù)前比較，術(shù)后兩組患者的CRP、TNF-α、IL-1水平均有所升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h血清炎性因子水平比較（±s）

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h血清炎性因子水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。CRP：C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1：白細胞介素-1。

組別 例數(shù) CRP（mg/L） TNF-α（ng/mL） IL-1（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)前 術(shù)后24h觀察組 50例 10.37±1.82 11.69±1.65* 0.76±0.09 0.87±0.10* 0.37±0.05 0.52±0.06*對照組 50例 10.48±1.76 15.83±2.02* 0.75±0.08 1.18±0.14* 0.36±0.04 0.90±0.09*t值 0.307 11.224 0.587 12.741 1.104 24.841 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

骨盆骨折是骨科疾病領(lǐng)域中難治性的一類骨折，其對操作技術(shù)的要求高，手術(shù)風(fēng)險大，治療較為棘手。內(nèi)固定術(shù)是治療本病主要的手術(shù)方式，多采用髂腹股溝入路，這種入路方法操作環(huán)節(jié)多、操作復(fù)雜，且切口長，需要解剖和暴露的范圍較大。而且這一入路方式對于四方體髖臼骨折及髖臼高位骨折均有一定局限性，無法有效顯露骨折部位，容易損傷重要血管及神經(jīng)。此外，也較難處理雙側(cè)髖臼前方骨折，可造成機體較大損傷[8]。因此，髂腹股溝入路并非理想的入路方式，不但創(chuàng)傷大、出血多，而且不利于骨折部位的顯露及復(fù)位，影響手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定效果。

腹直肌旁入路既往多用于腹腔手術(shù)，近年來在骨盆骨折中獲得了較好的效果。其優(yōu)勢在于：①這一入路方式操作較為簡便，切口較小，經(jīng)腹直肌旁及腹膜后間隙可顯露骨折部位，簡化了手術(shù)操作，降低了手術(shù)難度[9]。②該入路方式屬于縱向顯露，符合解剖結(jié)構(gòu)的走行，損傷更小。③該入路方式能有效顯露四方體真骨盆環(huán)及髂骨內(nèi)側(cè)骨折，視野清晰，利于完全復(fù)位及內(nèi)固定。④該入路方式可在漂浮體位下進行手術(shù)，可結(jié)合后側(cè)K-L入路對合并后柱及后壁骨折進行有效處理[10]。

與常規(guī)髂腹股溝入路相比，腹直肌旁入路進行手術(shù)也有明顯優(yōu)勢。本研究中，觀察組患者切口長度短于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動時間均少于對照組，說明腹直肌旁入路對機體的損傷程度更小，出血更少，加快術(shù)后恢復(fù)速度，縮短下床活動時間。而觀察組患者各項并發(fā)癥的發(fā)生率明顯更低，進一步證實腹直肌旁入路的安全性好，能在較小的創(chuàng)傷基礎(chǔ)上完成骨折部位的復(fù)位及固定，對周圍正常組織的誤傷概率低。在髖關(guān)節(jié)功能及復(fù)位滿意率上，觀察組均較高。雖然兩種入路方式均不會直接影響髖關(guān)節(jié)功能，但腹直肌旁入路對骨盆髖臼前部、四方體等組織結(jié)構(gòu)顯露效果好，可在直視下進行手術(shù)，手術(shù)療效更為可靠。且經(jīng)腹直肌旁入路在必要時可延長手術(shù)切口，滿足骨盆髖臼骨折移位較大或肥胖患者的手術(shù)需求，有效顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的半骨盆環(huán)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，對髂骨翼等骨折也能有效處理[11]。由于腹直肌旁入路創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)程度更輕，CRP、TNF-α、IL-1等炎性因子水平也更低，有助于患者的早期康復(fù)。

綜上所述，腹直肌旁入路下手術(shù)治療骨盆骨折能提高復(fù)位及內(nèi)固定效果，提升髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，且創(chuàng)傷更小、出血更少、術(shù)后炎癥反應(yīng)程度更低、并發(fā)癥也更少，值得臨床推廣使用。