外固定架與負壓封閉引流后植皮在脛腓骨骨折中應(yīng)用

任 勝， 吳 磊， 馬志國， 費正奇， 劉文狀， 夏軍軍

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四二醫(yī)院燒傷整形外科，銀川 750004； 2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四二醫(yī)院骨科，銀川 750004）

脛腓骨開放性骨折伴皮膚缺損在臨床中一般多見于暴力損傷，該病致殘率高、易污染，因高能量暴力造成的損傷合并皮膚、軟組織、血管和神經(jīng)的損傷也嚴重，若治療不當(dāng)易造成骨外露、骨不連甚至壞死，需臨床盡快進行一系列有效治療。傳統(tǒng)方法是一期清創(chuàng)后行骨折外固定，術(shù)后持續(xù)間斷外科換藥、清創(chuàng)，待創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長后行二期自體皮植皮或皮瓣手術(shù)。目前，清創(chuàng)后外固定架與負壓封閉引流治療（VSD）后自體植皮在脛腓骨開放性骨折伴皮膚缺損中的臨床應(yīng)用也越來越多見，并且越來越常態(tài)化。收集2012 年2 月至2017 年12 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四二醫(yī)院42 例病例，對上述兩種方法進行了對比分析研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究患者共42 例，其中男性34 例，女性8例，年齡21～58 歲，平均年齡36.5 歲。致傷原因：墜落傷8 例，機器絞傷5 例，交通傷25 例，爆炸傷及其他傷原因4 例。皮膚軟組織缺損面積5 cm×4 cm～20 cm×12 cm，部分創(chuàng)面嚴重污染，甚至無血運。骨外露面積1 cm×0.5 cm～6 cm×2 cm，開放性骨折伴皮膚、軟組織損傷程度按Gustilo 分型：Ⅱ型10 例，ⅢA 型20 例，ⅢB 型10 例，ⅢC 型2例。隨機分為對照組和研究組，每組21 例。研究組：清創(chuàng)后外固定架持續(xù)VSD 治療，待創(chuàng)面生長新鮮后二期游離皮片植皮或皮瓣治療。對照組：清創(chuàng)后外固定架持續(xù)間斷人工換藥，待創(chuàng)面新鮮后同研究組二期游離皮片植皮或皮瓣治療。兩組患者均有明確外傷史，均為開放性骨折且Gustilo分型為Ⅱ型或Ⅲ型。兩組患者年齡、性別、骨折分型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者性別、年齡及骨折分型情況

1.2 術(shù)前檢查及準備

患者入院后積極完善相關(guān)檢查，排除是否合并頭、胸、腹等器官損傷，積極處理危及生命的創(chuàng)傷性休克、低血容量性休克等嚴重并發(fā)癥。常規(guī)肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1 500 IU，抗生素抗感染治療，查無明顯手術(shù)禁忌證后積極手術(shù)，必要時備血，以防術(shù)中大出血至失血性休克可能。

1.3 治療方法

1.3.1 研究組 1）采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉方法，麻醉滿意后患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，將開放性骨折伴皮膚、軟組織缺損的嚴重污染傷口嚴格徹底清創(chuàng)并剪除壞死的皮膚及組織。2）C 型臂X 線機透視下行骨折復(fù)位，對游離骨塊行解剖復(fù)位后予以合適粗細克氏針固定（廈門大博醫(yī)療科技有限公司）。在骨折遠、近端分別置入合適粗細自攻釘，依次連接外固定架（廈門大博醫(yī)療科技有限公司），順行鎖緊各部位鎖鈕，并隨時根據(jù)C 型臂X 線機透視下骨折復(fù)位情況及時調(diào)整骨折力線，外固定架重建骨架序列。3）徹底清創(chuàng)后根據(jù)皮膚、軟組織創(chuàng)面缺損大小情況將負壓封閉引流的敷料修剪成合適形狀、大小恰當(dāng)敷料完整地覆蓋在創(chuàng)面（確保創(chuàng)面與敷料接觸全程無菌操作）。創(chuàng)面和敷料完整拼接后，再用生物半透膜嚴密覆蓋，依次順行連接負壓裝置（山東威高醫(yī)療器械有限公司）。再次確保創(chuàng)面和敷料完整拼接、開放負壓后生物半透膜不漏氣。4）負壓封閉引流（負壓維持在0.6 MPa），建議負壓值上下不超過0.2 MPa，持續(xù)觀察負壓引流是否有效，如發(fā)現(xiàn)負壓引流管堵塞，則需及時沖洗負壓引流管確保暢通，創(chuàng)面行VSD 引流5 d 到1 周后確定創(chuàng)面無感染、肉芽生長新鮮、局部血運良好后行二期植皮、皮瓣移植、再次VSD 等治療修復(fù)創(chuàng)面，見圖1。

圖1 外固定架與VSD 后植皮治療脛腓骨骨折

1.3.2 對照組 患者麻醉、清創(chuàng)及骨折復(fù)位、外固定方法同研究組，平均每隔2 d 行創(chuàng)面換藥，創(chuàng)面可予以10%氯化鈉注射液浸泡敷料敷貼，抑制細菌生長同時促進新鮮肉芽生長，如有異常分泌物，可取分泌物送細菌培養(yǎng)，根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)回報結(jié)果對癥敏感抗生素抗感染治療。待創(chuàng)面新鮮、肉芽組織血運豐富后同研究組積極行自體皮移植或皮瓣移植術(shù)。兩組患者在術(shù)后短期內(nèi)除囑患肢抬高、制動等?？谱o理外，還積極使用抗生素抗感染、補液、預(yù)防血栓、消腫等藥物對癥治療。

1.4 術(shù)后觀察指標及踝關(guān)節(jié)功能療效判斷標準[1]

觀察兩組患者術(shù)后15 個月骨折愈合時間、創(chuàng)面肉芽新鮮二期植皮時間、創(chuàng)面愈合時間。并對患者踝關(guān)節(jié)功能進行為期15 個月的隨訪。踝關(guān)節(jié)功能療效判斷標準為：優(yōu)，患者關(guān)節(jié)功能良好，創(chuàng)面愈合，X 片提示骨折完全愈合，骨折斷端對位對線好，行走無痛感；良，患肢短縮1 cm 以內(nèi)，踝關(guān)節(jié)活動前后方向角度不超過10°，X 片提示骨折功能復(fù)位；差，患肢短縮＞1 cm，明顯影響正常工作生活，X 片提示骨折對位對線差[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。組間采用t 檢驗，計數(shù)資料比例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療15 個月后骨折愈合時間、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面肉芽新鮮二期植皮或皮瓣時間比較

兩組均無感染病例。研究組12 例行游離皮片植皮手術(shù)，7 例行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。對照組有2例傷口創(chuàng)緣皮膚繼發(fā)壞死，并出現(xiàn)骨外露，予以高滲鹽水（10%氯化鈉注射液）敷料間斷換藥，未出現(xiàn)感染。其中1 例是骨折不愈合確定無感染后換用內(nèi)固定（脛骨髓內(nèi)釘）后骨折愈合。13 例行游離皮片植皮手術(shù)，8 例行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。研究組骨折愈合時間、創(chuàng)面肉芽新鮮二期植皮或皮瓣時間、創(chuàng)面愈合時間均低于對照組（P 均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折愈合時間、創(chuàng)面肉芽新鮮二期植皮時間、創(chuàng)面愈合時間比較（±s）

表2 兩組患者骨折愈合時間、創(chuàng)面肉芽新鮮二期植皮時間、創(chuàng)面愈合時間比較（±s）

組別n骨折愈合時間/月創(chuàng)面愈合時間/d對照組 219.5±2.339.0±5.450.0±5.4研究組 218.0±1.57.5±1.214.0±3.2 t 值4.4952.4322.323 P 值0.0370.0300.016創(chuàng)面新鮮二期植皮時間/d

2.2 兩組患者治療15 個月踝關(guān)節(jié)功能療效比較

研究組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為95.2%，對照組為66.7%，研究組高于對照組（χ2=6.315，P=0.029），見表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較［例（%）］

3 討論

脛腓骨開放性骨折一般系高能量暴力損害，開放性骨折常伴嚴重傷口污染累及皮膚、軟組織缺損，嚴重的還有血管、神經(jīng)等損傷，若不積極有效治療易導(dǎo)致骨不連、骨感染、骨外露、骨壞死[3]，甚至遠端肢體缺血壞死需截肢的嚴重后果。傳統(tǒng)的清創(chuàng)后外固定架聯(lián)合普通換藥治療僅能維持骨折的穩(wěn)定，后期人工換藥煩瑣，換藥時增加暴露創(chuàng)面的頻率，換藥操作不當(dāng)易增加創(chuàng)面感染的機會、造成繼發(fā)損傷、加重骨質(zhì)外露[4]等。本文研究組創(chuàng)面愈合時間低于對照組，相比清創(chuàng)后外固定架與VSD 治療，傳統(tǒng)的清創(chuàng)后外固定架聯(lián)合普通換藥治療周期延長，患者痛苦程度加重，治療費用增加。也有研究[5]報道，繼發(fā)感染、血管損傷、骨髓炎、骨折不愈合等并發(fā)癥嚴重影響多發(fā)傷患者的術(shù)后生活質(zhì)量。相比開放性脛腓骨骨折清創(chuàng)外固定架術(shù)后人工換藥，VSD 技術(shù)具有較快清除創(chuàng)面壞死組織[6]、減少炎癥因子堆積[4]、改善創(chuàng)面缺氧狀態(tài)、加快創(chuàng)面肉芽生長、降低創(chuàng)面感染概率、明顯減小二期植皮或皮瓣手術(shù)創(chuàng)面范圍等作用。本文研究組創(chuàng)面二期植皮或皮瓣手術(shù)時間和創(chuàng)面愈合時間均低于對照組。王翔等[7]報道，在多發(fā)傷伴GustiloⅢC 型開放性骨折中，應(yīng)用VSD持續(xù)引流除了上述能明顯降低創(chuàng)面感染、組織壞死等優(yōu)勢外，特別是能改善損傷部位循環(huán)及灌注條件，減輕缺血再灌注損傷，從而降低骨筋膜間隙綜合征及其并發(fā)癥產(chǎn)生的不良后續(xù)效應(yīng)。特別是遠端脛腓骨開放性骨折累及踝關(guān)節(jié)面的患者，經(jīng)積極外骨定架與VSD 后自體植皮序貫治療后，研究組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，這與相關(guān)研究[8-9]結(jié)果一致。

Johson 等[10]提出，開放性骨折伴皮膚缺損急診清創(chuàng)后簡單處理，重點加強抗感染及創(chuàng)面肉芽長出后及時行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)治療，但我們支持個性化有效治療[11]這個觀點，不建議一期行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)恢復(fù)創(chuàng)面，因為暴力損傷后的開放性骨折創(chuàng)傷復(fù)雜、污染嚴重，一期行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)易發(fā)生術(shù)后感染[6]、缺血、壞死等可能。建議一期徹底清創(chuàng)、外固定架重建骨架序列，本組病例均無感染，可能與清創(chuàng)徹底及圍手術(shù)期嚴格無菌操作有關(guān)。如合并骨外露，可鉆孔于露出的骨質(zhì)上，靠髓腔中的生長細胞因子生成肉芽組織[12]。本文研究組骨質(zhì)外露病例，經(jīng)局部鉆孔，經(jīng)VSD 積極治療后，后期均有肉芽生長，為二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移存活提供了良好條件，且創(chuàng)面肉芽生長速度快于對照組，骨折愈合時間也短于對照組，這與相關(guān)研究[13-14]結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合VSD 后有負壓封閉引流敷料覆蓋不完整、生物半透膜漏氣、引流管不通暢等問題，建議術(shù)后嚴密監(jiān)測引流管通暢情況及生物半透膜密閉性，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要及時反復(fù)沖洗引流管確保其通暢，再次敷貼生物半透膜等，必要時更換引流管及引流瓶等VSD裝置，確保VSD 引流管通暢[15]。

開放外傷引起的粉碎性骨折伴骨缺損的患者，此時不必解剖復(fù)位，只需功能復(fù)位即可[16]。譚家昌等[17]認為，GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折首選外固定架治療，因為外固定架后良好的架空技術(shù)對VSD 貼附操作、二期自體植皮或皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面干擾小。文獻[18-20]報道均支持開放性骨折的早期外固定架治療。汪濤等[21]報道，單邊外固定架治療開放性骨折能降低感染、骨關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中對照組有1 例患者脛腓骨開放性骨折后行外固定架持續(xù)觀察1年骨折完全不愈合，后期確定無感染后換用髓內(nèi)釘固定后骨折逐漸愈合，分析該病例外固定后骨折不愈合原因：1）骨折端位于脛骨中下段，骨折后局部皮膚、軟組織缺損創(chuàng)面大，血供差；2）外固定架術(shù)后糾正骨折的力線及骨折斷端的穩(wěn)定性均未達到100%；3）外固定時間跨度長，加上下肢應(yīng)力負重效應(yīng)，外固定架固定螺釘易出現(xiàn)松動、感染、螺釘周圍骨質(zhì)吸收等[22]。

在脛腓骨開放性骨折伴皮膚、軟組織缺損治療中應(yīng)用清創(chuàng)后外固定架與VSD 治療后自體植皮序慣治療，除能穩(wěn)定維持骨折外，可縮短創(chuàng)面二期植皮時間及骨折愈合時間，促進創(chuàng)面快速愈合，同時降低骨髓炎感染率，值得臨床推廣應(yīng)用。