循序漸進(jìn)式疼痛康復(fù)干預(yù)聯(lián)合心理療法對(duì)骨肉瘤術(shù)后患者負(fù)性情緒及疼痛的影響

張桂英，張志芳，吳瑩瑩

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院脊柱骨科，河南平 頂山 467000

骨肉瘤是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤，一般由間充質(zhì)細(xì)胞系異常轉(zhuǎn)化而來。手術(shù)治療是延長(zhǎng)患者生存期的重要手段，手術(shù)可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，使患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，造成患者睡眠質(zhì)量不佳，影響患者預(yù)后質(zhì)量[1-2]。針對(duì)此病患者，采取積極的護(hù)理措施對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。近年來，臨床一直在探討有效的護(hù)理模式，循證護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生，其通過成立循證小組、尋找循證支持、提出循證問題、開展循證對(duì)策，向患者提供科學(xué)、合理的護(hù)理措施[4]。循序漸進(jìn)式疼痛康復(fù)干預(yù)是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行改善，并能對(duì)患者進(jìn)行多方位的干預(yù)，改善護(hù)理質(zhì)量。心理護(hù)理在腫瘤患者的預(yù)后恢復(fù)中擔(dān)當(dāng)十分重要的角色，臨床認(rèn)為，患者保持良好的心理狀態(tài)有利于提高治療及護(hù)理效果，因此，臨床需要重視患者心理狀態(tài)的調(diào)整[5-6]。腫瘤患者多伴有抑郁、焦慮等不良情緒，消極的心態(tài)不利于疾病的恢復(fù)。所以，在手術(shù)治療外，心理護(hù)理也非常重要[7]。目前，有關(guān)循序漸進(jìn)式疼痛康復(fù)干預(yù)聯(lián)合心理療法對(duì)骨肉瘤術(shù)后患者負(fù)性情緒及疼痛程度影響的研究較少。本研究根據(jù)患者自身情況，制訂干預(yù)方案，探究其對(duì)骨肉瘤患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的骨肉瘤術(shù)后患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診，符合骨腫瘤美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[8]；②單側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤，均給予手術(shù)治療；③語言、溝通、認(rèn)知無障礙；④年齡18～36歲；⑤臨床資料完整無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病或慢性疾?。虎诤喜⑵渌麗盒阅[瘤或其他骨科疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入100例骨肉瘤術(shù)后患者，按康復(fù)方法不同分為研究組52例和對(duì)照組48例。研究組中，男25例，女27例；年齡18～36歲，平均（22.21±2.15）歲；骨肉瘤部位：股骨上端6例，股骨下端24例，脛骨上端15例，脛骨下端7例。對(duì)照組中，男25例，女23例；年齡18～35歲，平均（22.10±2.21）歲；骨肉瘤部位：股骨上端9例，股骨下端22例，脛骨上端11例，脛骨下端6例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

患者均接受手術(shù)治療，對(duì)照組采取循序漸進(jìn)式疼痛康復(fù)干預(yù)。①疼痛護(hù)理：依據(jù)視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分進(jìn)行護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施，包括與患者積極耐心溝通，傾聽其主訴，激勵(lì)患者，使其以積極的心態(tài)面對(duì)疾病；在病房中播放一些輕音樂來緩解患者焦躁的情緒，增大疼痛閾值；讓患者保持一種舒適的位置，用軟枕墊在腳后跟處，使膝部懸空，放松肌肉，減輕疼痛。②循序漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理：a.早期，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，小幅度運(yùn)動(dòng)逐步至最大限度，每次3～5 min，每天3～4次。b.中期，逐漸完成自主的屈伸膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，患肢感到輕微酸脹為最大限度，借助拐杖站立、緩慢行走。c.晚期，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)下蹲、過屈、壓腿等動(dòng)作，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)募×澳土τ?xùn)練，直至能夠正常行走。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合心理療法。①心理干預(yù)：分別從患者個(gè)體與群體的角度進(jìn)行治療與教育相結(jié)合的心理調(diào)節(jié)。②認(rèn)知干預(yù)：向患者講解手術(shù)和麻醉的原理，并詳細(xì)告知注意事項(xiàng)，與患者的談話中，多提一些治療成功的案例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。③行為干預(yù)：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行骨骼肌收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，使肌肉放松，進(jìn)而改善心情。④術(shù)中干預(yù)：對(duì)患者給予耐心、體貼的照護(hù)，進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)；手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)盡量保持安靜的環(huán)境。⑤術(shù)后干預(yù)：待麻醉解除，患者恢復(fù)知覺后，告知患者手術(shù)的情況，并向其解釋術(shù)后疼痛是正常的應(yīng)激反應(yīng)，按要求接受鎮(zhèn)痛干預(yù)能改善癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 自我護(hù)理情況采用Orem自我護(hù)理能力測(cè)定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）評(píng)價(jià)患者自我護(hù)理情況，該量表共43個(gè)項(xiàng)目，滿分172分，評(píng)分越高，患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)[9]。

1.3.2 睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，該量表滿分21分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差[10]。

1.3.3 肢體功能采用Harris膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)價(jià)患者肢體功能，該量表滿分100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[11]。

1.3.4 疼痛采用VAS評(píng)價(jià)患者疼痛情況，滿分10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重[12]。

1.3.5 馬斯洛需要層次按層次由低至高分別為生理需要、安全需要、社會(huì)需要、尊重需要、自我實(shí)現(xiàn)需要，需要層次越高，恢復(fù)越好[13]。

1.3.6 負(fù)性情緒①焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分：采用SAS評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后的焦慮情況，該量表包含20個(gè)維度，分值越高，焦慮程度越高[14]。②抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分：采用SDS評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后的抑郁情況，該量表與SAS相同，分值越高，抑郁程度越高[15]。

1.3.7 護(hù)理滿意度采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，信效度檢測(cè)結(jié)果顯示α信度系數(shù)為0.87，內(nèi)容效度為1.00。滿分100分，80～100分為非常滿意，60～79分為滿意，＜60分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESCA及PSQI評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者ESCA及PSQI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者ESCA評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，PSQI評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，且研究組患者ESCA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者ESCA及PSQI評(píng)分的比較

2.2 Harris膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者Harris膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者Harris膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，VAS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，且研究組患者Harris膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者Harris膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分的比較

2.3 馬斯洛需要層次的比較

研究組患者社會(huì)需要、尊重需要、自我實(shí)現(xiàn)需要比例均高于對(duì)照組，生理需要、安全需要比例均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者馬斯洛需要層次的比較[ n（%）]*

2.4 SDS、SAS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者SDS、SAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，且研究組患者SDS、SAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者SDS、SAS評(píng)分的比較

2.5 護(hù)理滿意度的比較

研究組患者護(hù)理滿意度為94.23%（49/52），高于對(duì)照組的72.92%（35/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.437，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者的護(hù)理滿意度[ n（%）]

3 討論

骨肉瘤患者人數(shù)逐年增加，患者預(yù)后問題一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問題，尤其是膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤患者，此類患者的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p害，加上假體置換術(shù)的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者在一定時(shí)期內(nèi)無法活動(dòng)，易出現(xiàn)緊張焦慮等不良情緒。此外，很長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)過程中，患者都需要家屬密切照護(hù)，很多患者會(huì)產(chǎn)生一些心理壓力，諸如給家屬帶來負(fù)擔(dān)等，易出現(xiàn)自卑、不安等情緒。不良情緒不利于患者的預(yù)后恢復(fù)，在治療周期內(nèi)，實(shí)施一些有效的護(hù)理干預(yù)措施可改善患者預(yù)后。研究顯示，目前臨床上有多模式護(hù)理干預(yù)措施，其中，循序漸進(jìn)式疼痛康復(fù)干預(yù)相較于常規(guī)護(hù)理具有一定的針對(duì)性，可明顯改善患者生活質(zhì)量[16]。心理干預(yù)是指幫助患者術(shù)前術(shù)后擺正心態(tài)正確面對(duì)疾病，以積極的心態(tài)面對(duì)未來的治療與康復(fù)過程，對(duì)改善生活質(zhì)量具有重要意義。目前已經(jīng)在冠心病患者、接受腹腔鏡泌尿外科手術(shù)患者及孕產(chǎn)婦等的護(hù)理中應(yīng)用，且獲得了一定成效[17-19]。

本研究首次探討骨肉瘤患者術(shù)后應(yīng)用心理療法聯(lián)合循序漸進(jìn)式疼痛康復(fù)干預(yù)的臨床效果，結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者ESCA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，PSQI評(píng)分則相反。循序漸進(jìn)式疼痛康復(fù)干預(yù)中，主張與患者積極交流，向患者充分解釋疼痛的發(fā)生機(jī)制，聯(lián)合心理干預(yù)措施，緩解患者緊張感，增強(qiáng)其治療信心。為患者設(shè)置舒適的體位，幫助其放松肌肉，減輕整體性疼痛，以上也有助于患者的睡眠，減輕疼痛對(duì)患者睡眠質(zhì)量及睡眠時(shí)間的影響。功能訓(xùn)練也實(shí)施早、中、晚期循序漸進(jìn)的方式，活動(dòng)范圍及訓(xùn)練難度層層遞進(jìn)，逐級(jí)對(duì)患肢的肌力及活動(dòng)度進(jìn)行訓(xùn)練，改善患肢血液循環(huán)，以此更好地恢復(fù)患者肢體功能，縮短術(shù)后下床時(shí)間，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著升高，膝關(guān)節(jié)功能的改善效果顯著；研究組疼痛評(píng)分也較對(duì)照組低。提示循序漸進(jìn)式疼痛康復(fù)干預(yù)能緩解患者緊張的情緒，分散其注意力，進(jìn)而減輕疼痛，提高身心舒適度。心理護(hù)理通過提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力、轉(zhuǎn)移患者注意力、鼓勵(lì)家庭支持等措施來改善患者負(fù)性情緒，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，增強(qiáng)正性心理，以此能夠緩解心理壓力，減輕患者疼痛。心理干預(yù)能夠不斷鼓勵(lì)與疏導(dǎo)患者，以最大程度地恢復(fù)其自我護(hù)理能力，改善肢體功能。

焦慮、抑郁情緒的程度可以用SAS、SDS來測(cè)評(píng)，醫(yī)護(hù)人員可以依據(jù)評(píng)分的高低來制訂干預(yù)措施，以緩解不良情緒[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者SDS、SAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，原因可能是，研究組患者及其家屬在術(shù)前均接受骨肉瘤相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，傳達(dá)治療成功的案例，增強(qiáng)患者及家屬的自信心，使其更好地配合后續(xù)治療。圍手術(shù)期心理干預(yù)能有效幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，護(hù)理人員對(duì)患者預(yù)后給予更多的關(guān)注，并傳達(dá)家庭照護(hù)的重要性，家屬更能夠有效地激勵(lì)患者，給予患者最及時(shí)及最大的關(guān)懷，有利于患者適應(yīng)術(shù)后生理上的變化并積極調(diào)整心態(tài)，及時(shí)緩解焦慮、抑郁等不良情緒。

術(shù)后隨訪期間，評(píng)估患者術(shù)后的心理狀態(tài)，能夠與患者及家屬進(jìn)行快速有效的溝通，及時(shí)改善其心理狀態(tài)，緩解其不良情緒。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者社會(huì)需要、尊重需要、自我實(shí)現(xiàn)需要的比例均高于對(duì)照組，生理需要、安全需要的比例均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。循序漸進(jìn)式疼痛康復(fù)干預(yù)中，在不同康復(fù)周期內(nèi)逐步過渡進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合心理干預(yù)，在進(jìn)行功能訓(xùn)練的同時(shí)又能激發(fā)患者積極心理，有利于康復(fù)，幫助患者樹立正確的認(rèn)識(shí)，科學(xué)評(píng)價(jià)自身價(jià)值，使其更快適應(yīng)社會(huì)，提高治療信心。

循序漸進(jìn)式疼痛康復(fù)干預(yù)聯(lián)合心理療法能從疼痛、睡眠、功能等多方面改善生活質(zhì)量，提高患者滿意度，在此模式下，家屬的參與度很高，患者受到家屬無微不至的關(guān)懷，患者心理能感到很大安慰，護(hù)理效果也得到提升。

綜上所述，循序漸進(jìn)式疼痛康復(fù)干預(yù)聯(lián)合心理療法能降低骨肉瘤術(shù)后患者疼痛，改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，使患者睡眠質(zhì)量得到提升，此外還能改善負(fù)性情緒及馬斯洛需求層次，患者滿意度較高，值得臨床應(yīng)用推廣。