膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后腘繩肌功能恢復(fù)的康復(fù)訓練研究

白榮雁 馬繼政

（1.南京體育學院 運動健康學院，江蘇 南京 210014；2.中國人民解放軍陸軍工程大學 軍事運動科學研究中心，江蘇 南京 211101）

前交叉韌帶重建（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）術(shù)后回歸運動的人群較少，因此需優(yōu)化康復(fù)方案，以改善ACLR患者預(yù)后。膝關(guān)節(jié)屈肌功能的恢復(fù)是ACLR 術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。在重返運動后的幾年內(nèi)，部分患者仍存在明顯的膝關(guān)節(jié)屈肌力量缺失現(xiàn)象，這一癥狀常持續(xù)伴隨在術(shù)后的許多年，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量。此外，采用自體腘繩肌腱移植（HG）的ACLR術(shù)后患者，其膝關(guān)節(jié)屈肌力量存在明顯缺失的癥狀。因此，評估和治療膝關(guān)節(jié)屈肌力量缺失是術(shù)后康復(fù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需重視對膝關(guān)節(jié)屈肌功能的康復(fù)。

ACLR 術(shù)后普遍存在腘繩肌功能缺失的癥狀，這是引起膝關(guān)節(jié)屈肌力量缺失的主要原因。腘繩肌有助于膝關(guān)節(jié)的屈曲和髖關(guān)節(jié)的伸展，還能幫助穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，通常在加速、減速和短跑動作中做離心運動，以防止機體受傷。文章主要從ACLR術(shù)后腘繩肌功能狀況及其康復(fù)訓練方案展開論述，以優(yōu)化ACLR 術(shù)后患者腘繩肌的功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

1 ACLR 術(shù)后腘繩肌的功能缺失

有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，ACLR 術(shù)后患者腘繩肌出現(xiàn)明顯的動作速度變慢、力量發(fā)展速率（rate of force development，RFD）變慢及最大力量變小等現(xiàn)象，嚴重影響了下肢的運動表現(xiàn)。

腘繩肌功能缺失受手術(shù)前患者的功能狀況、手術(shù)采用的外科技術(shù)/移植物及術(shù)后康復(fù)方案等因素影響。首先，術(shù)前腘繩肌功能的缺失可能在術(shù)后持續(xù)存在或被放大。其次，采用HG 的ACLR 術(shù)后其膝關(guān)節(jié)屈肌功能明顯受損，這可能與組織供區(qū)有關(guān)。采取HG 的ACLR 實質(zhì)上會導致4 級肌腱損傷。這是很明顯的嚴重肌肉損傷，常出現(xiàn)持續(xù)的腘繩肌力量缺失并導致腘繩肌拉傷（HSI）的風險增高。最后，ACLR 術(shù)后的功能缺失，也可能是由于康復(fù)方案設(shè)計不當或ACLR 術(shù)后依從性差所致。

2 ACLR 術(shù)后腘繩肌功能恢復(fù)措施

腘繩肌相關(guān)文獻大多論述功能及損傷預(yù)防，但缺乏對ACLR 術(shù)后患者腘繩肌功能恢復(fù)的指導。研究表明，在一系列不同的運動中，腘繩肌被激活的程度不同。腘繩肌的預(yù)激活對于預(yù)防ACL 損傷非常重要，包括跳躍、著陸和增強式的神經(jīng)肌肉訓練已被證明可將前交叉韌帶損傷的發(fā)生率降低一半。RFD 及快速移動能力的不足會影響腘繩肌在快速運動下的能力，因此需增強腘繩肌RFD 和激活爆發(fā)性神經(jīng)肌肉的能力。制定有效的腘繩肌功能恢復(fù)方案，要清楚以下兩點：一是如何訓練腘繩?。欢侨绾螌⒂柧毞桨笐?yīng)用于ACLR 術(shù)后康復(fù)患者。

2.1 實現(xiàn)最佳負荷

有效功能恢復(fù)的基石是實現(xiàn)最佳負荷（定義為施加在最大化生理適應(yīng)條件下的負荷）?？祻?fù)專家面臨的一個重大挑戰(zhàn)是設(shè)計最佳的訓練計劃，以促進訓練適應(yīng)，同時適應(yīng)機體愈合狀態(tài)和組織能力。實現(xiàn)最佳負荷受患者的力量大?。ㄈ缱畲罅α?、爆發(fā)力、肌肉耐力等狀況）、神經(jīng)狀態(tài)（肌肉間協(xié)調(diào)、運動單位補充/恢復(fù)能力）及康復(fù)訓練方案（如運動強度、訓練量、運動時間和組間休息等）影響，這對達到最佳適應(yīng)非常重要。

為完全恢復(fù)ACLR 術(shù)后的神經(jīng)肌肉性能，需制定周期性的神經(jīng)肌肉訓練計劃，并綜合考慮組織愈合時間和患者功能恢復(fù)狀況。重視訓練變量（如負荷、訓練量、運動時間等）的調(diào)整，以最大限度地提高訓練適應(yīng)性，防止過度訓練。在ACLR 術(shù)后早期，應(yīng)采用低強度負荷，通過代謝適應(yīng)恢復(fù)肌肉耐力和工作能力。當患者變得更強壯，并克服疼痛、腫脹等癥狀時，可以以漸進的方式進行更高強度的運動。這時應(yīng)首先考慮增大肌肉體積，在中等負荷（例如，采用3-8 組、8-15RM 模式進行抗阻訓練）時能較好的達到增加肌肉體積的目的。而后，可以考慮增強最大力量及提高神經(jīng)肌肉激活，采取更高的阻力負荷和適度的訓練量。最后，建議在RTS前的最后階段過渡到爆發(fā)力和力量訓練，同時進行高強度、組數(shù)少的阻力訓練（例如＜5RM）。相關(guān)訓練要點請參見表1。

表1 訓練要點

2.2 離心訓練

HSI 主要發(fā)生在跑步擺動階段結(jié)束時腘繩肌做離心運動以阻止膝關(guān)節(jié)伸展，而當腘繩肌主動伸長以抵抗脛骨前移時，很可能發(fā)生ACL 移植失敗，因此在RTS 之前優(yōu)先考慮離心強化，以降低受傷風險。離心訓練比向心訓練更能使肌肉超負荷，提高肌肉質(zhì)量和增強力量。經(jīng)過6-10 周膝關(guān)節(jié)離心強化后，膝關(guān)節(jié)屈曲離心力量的改善通常為13%-19%。與離心運動相比，等長和向心運動引起的改變可能是由于肌肉形態(tài)的改變所致，但更深入地說是由于離心收縮期間神經(jīng)肌肉激活的改變導致的。因此，通過多種運動，特別是強化離心時膝關(guān)節(jié)的屈肌能力，能夠更好地增加膝關(guān)節(jié)屈肌力量，降低HSI 的發(fā)生風險。

2.3 功能性力量訓練和孤立力量訓練

功能性力量訓練是指遵循整體性原則，將身體各組成部分看作一個整體，通過訓練達到整體優(yōu)化，協(xié)調(diào)發(fā)展。孤立力量訓練則是指單一訓練某一肌肉或肌群，提高部分肌群肌力。

綜合孤立力量訓練和功能性訓練是有效的神經(jīng)肌肉訓練方案，能增強肌肉力量，優(yōu)化肌肉協(xié)調(diào)和運動模式?？稍谶M行單一的腘繩肌強化訓練時，展開功能性神經(jīng)肌肉力量訓練（如爆發(fā)性、協(xié)調(diào)性和靈敏性訓練），促進整體功能的康復(fù)。此外，增強式練習和特定運動的動作等將挑戰(zhàn)肌肉間和肌肉內(nèi)的協(xié)調(diào)，使用適當?shù)膭幼骷夹g(shù)和生物反饋，將有助于優(yōu)化動作模式。雖然孤立力量訓練（如坐姿腿卷曲）缺乏特異性和向功能性運動的轉(zhuǎn)移，但這一訓練對加強腘繩肌非常重要。孤立力量訓練能消除主動穩(wěn)定關(guān)節(jié)的需要，適合單一地針對特定肌肉群。在ACLR 術(shù)后早期出現(xiàn)特定的肌無力或抑制時，可使用孤立力量訓練改善。所以，在功能恢復(fù)方案中應(yīng)結(jié)合孤立力量訓練和功能性力量訓練來優(yōu)化神經(jīng)肌肉功能和運動控制。

3 ACLR 術(shù)后康復(fù)訓練方案

目前ACLR 康復(fù)的進程分為術(shù)后早期、術(shù)后中期和術(shù)后晚期康復(fù)以及RTS 訓練，康復(fù)內(nèi)容包括恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能（如疼痛、腫脹、活動范圍）以及下肢許多肌肉群的神經(jīng)肌肉功能（如最大孤立力量、功能性力量以及神經(jīng)肌肉表現(xiàn)）。ACLR 術(shù)后的腘繩肌功能恢復(fù)并不僅僅是采用漸進式的腘繩肌訓練，而是根據(jù)患者特定的功能水平適應(yīng)ACLR 患者設(shè)計康復(fù)訓練方案。在功能恢復(fù)的不同時期，不同動作都可能有其獨特的益處，因此知道何時使用何種動作及強度是設(shè)計康復(fù)訓練方案的關(guān)鍵。表2總結(jié)了關(guān)于ACLR 術(shù)后腘繩肌功能恢復(fù)的建議，并列出了ACLR 術(shù)后不同階段的康復(fù)目標和腘繩肌功能恢復(fù)目標以及訓練計劃，以幫助患者更好地進行功能康復(fù)。

表2 ACLR 術(shù)后康復(fù)方案

術(shù)后早期康復(fù)的重點是消除疼痛和腫脹，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍，恢復(fù)日常生活活動能力，避免肌肉萎縮。在早期應(yīng)盡量減少膝關(guān)節(jié)屈肌力量缺失，使其在康復(fù)中期更容易恢復(fù)肌力。在這一階段，還需避免可能導致移植物或供體組織部位受損的劇烈活動，避免二次受傷。

術(shù)后中期康復(fù)的主要目標是采用康復(fù)訓練方案以恢復(fù)缺失的膝關(guān)節(jié)屈肌肌力，將膝關(guān)節(jié)的最大力量恢復(fù)到對側(cè)肢體的至少20%。而后，在術(shù)后晚期采用負荷強度更大的訓練方案，進一步提升膝關(guān)節(jié)屈肌肌力。ACLR 術(shù)后的中期康復(fù)將采用低至中等負荷的訓練強度，結(jié)合補充方式（如血流限制訓練），以最大限度地增加肌肉體積和減少肌力不足，恢復(fù)機體工作能力。

術(shù)后晚期康復(fù)是為了讓患者在重返運動（RTS）前做好最佳準備，優(yōu)化腘繩肌控制，恢復(fù)患者在不同速度下腘繩肌的最大力量和爆發(fā)力。恢復(fù)爆發(fā)力是后期康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，短跑已經(jīng)被證明能有效激活腘繩肌的神經(jīng)肌肉組織。合理訓練腘繩肌爆發(fā)力，將有助于降低RTS 時HSI 風險，提高運動表現(xiàn)。

Buckthorpe 等學者提出了更高的ACLR 術(shù)后的RTS 標準，建議ACLR 術(shù)后所有患者需恢復(fù)90%的膝關(guān)節(jié)屈伸肢體對稱性指數(shù)（LSI）和60%的膝伸肌/屈肌比率再重返運動。在恢復(fù)期間監(jiān)控患者最快的跑步速度（可利用GPS 技術(shù)進行量化或速率閘監(jiān)測），重視腘繩肌功能在前交叉韌帶二次損傷預(yù)防中的重要性。

4 結(jié)論

腘繩肌對于整個前交叉韌帶和膝關(guān)節(jié)都非常重要，ACLR 術(shù)后更需重視腘繩肌的功能恢復(fù)。設(shè)計康復(fù)訓練方案應(yīng)考慮術(shù)后不同時期的機體狀態(tài)，結(jié)合患者機體功能狀態(tài)，綜合應(yīng)用孤立力量訓練和功能性力量訓練，制定個性化的運動處方，優(yōu)化神經(jīng)肌肉功能和運動控制。此外，還需將腘繩肌功能篩查作為ACLR 術(shù)后重返運動（RTS）的標準，以降低RTS 后再次受傷的風險，改善預(yù)后。