人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折對患者肩關節(jié)活動度的影響

易成朋 趙文東 趙奇 程杰 柯雯曇

[摘要] 目的 探討人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折對患者肩關節(jié)活動度的影響。方法? 選取2019年1—12月在黃石愛康醫(yī)院進行治療的66例老年肱骨近端粉碎性骨折患者，按照隨機數(shù)字表法進行分組，對照組33例實施鎖定加壓鋼板治療，觀察組33例實施人工肱骨頭置換術治療。比較兩組的治療效果。結果 觀察組患者的術中出血量少于對照組，手術時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的肩關節(jié)活動度大于對照組，Constant-Murley評分、肩關節(jié)功能恢復優(yōu)良率均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 對老年肱骨近端粉碎性骨折患者實施人工肱骨頭置換術治療安全有效，可改善患者的肩關節(jié)活動度及肩關節(jié)功能。

[關鍵詞] 老年;肱骨近端粉碎性骨折;人工肱骨頭置換術;肩關節(jié)活動度

[中圖分類號] R683.41? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0095-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of artificial humeral head replacement for elderly comminuted fractures of the proximal humerus on shoulder mobility. Methods This study included 66 elderly patients with comminuted fractures of the proximal humerus who were treated in Huangshi Love and Health Hospital from January to December 2019. They were grouped according to the random number table method. The control group （n=33） was subjected to locking pressure plate for treatment. The observation group（n=33） underwent artificial humeral head replacement. The treatment effect between the two groups was compared. Results The intraoperative blood loss of the observation group was less than that of the control group， and the operation time and hospital stay were shorter than those of the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The shoulder mobility of the observation group was greater than that of the control group. The Constant-Murley score and the excellent and good rate of shoulder joint function recovery were higher than those of the control group， and the complication rate was lower than that of the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Artificial humeral head replacement for elderly patients with comminuted fracture of the proximal humerus is safe and effective， which can improve shoulder mobility and shoulder joint function.

[Key words] Elderly; Comminuted fracture of the proximal humerus; Artificial humeral head replacement; Shoulder mobility

老年群體存在骨質疏松、骨脆性增加等情況[1]，在外界直接或間接作用下易出現(xiàn)骨折，其中肱骨近端骨折較為多見，且多為粉碎性骨折[2]。肱骨近端粉碎性骨折的發(fā)生率近年來隨著老齡化趨勢的加劇呈現(xiàn)不斷升高趨勢，嚴重影響患者的日常生活及生活質量，臨床采用閉合復位保守治療該病的效果一般，因此需要盡快實施手術治療。肩關節(jié)的解剖關節(jié)較復雜，為促進骨折盡快愈合、盡早進行功能鍛煉，在臨床中常應用內固定術、人工肱骨頭置換術等方法進行治療，其中內固定術存在術中復位難度大、術后并發(fā)癥發(fā)生風險高等不足，而人工肱骨頭置換術是治療肱骨骨折的有效手段。本研究進一步分析其用于老年肱骨近端粉碎性骨折患者中的治療效果，旨在為臨床選擇更理想的治療方法提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月黃石愛康醫(yī)院的老年肱骨近端粉碎性骨折患者66例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，每組各33例。納入標準：①符合《肱骨近端骨折的分型和診治》[3]中關于肱骨近端骨折的相關診斷標準，并經X線、MRI檢查證實為肱骨近端粉碎性骨折者;②年齡≥60歲者;③符合手術指征且無手術禁忌證者;④骨折至手術時間在2周以內者;⑤臨床資料完整且患者可耐受手術。排除標準：①開放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折者;②存在嚴重器質性疾病者;③存在其他關節(jié)病變、神經或肩關節(jié)周圍軟組織嚴重損傷者;④存在精神障礙者。對照組中男20例，女13例;年齡62～79歲，平均（70.55±1.84）歲;Neer分型標準：三部分骨折22例，四部分骨折11例;骨折原因：交通事故致傷8例，跌倒摔傷18例，墜落傷7例。觀察組中男21例，女12例;年齡63～81歲，平均（70.60±1.90）歲;Neer分型標準：三部分骨折20例，四部分骨折13例;骨折原因：交通事故致傷9例，跌倒摔傷19例，墜落傷5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，入組患者或家屬均知情同意。40DC3F6B-C66E-4942-BF89-9BA2D2FB7293

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用鎖定加壓鋼板治療。患者取沙灘椅位，行喉罩全麻或臂叢加頸叢麻醉，對患側肩部及上肢進行消毒處理。從三角肌胸大肌入路，注意保護好頭靜脈。應用可吸收線對大小結節(jié)進行標記，復位標志為結節(jié)間溝。采用克氏針對肱骨頭進行撬撥復位后臨時固定，放置加壓鋼板于肱骨頭前外側，鋼板上端比肱骨頭頂點低1 cm左右，擰緊螺釘固定鋼板;在關節(jié)囊修復完成之后，對肩關節(jié)活動情況進行檢查，若存在肩袖損傷情況，則及時進行修補。放置引流管，并關閉切口。術后24～48 h內拔除引流管。

1.2.2 觀察組? 采用人工肱骨頭置換術治療。體位與麻醉方式與對照組一致，將患側肩下墊高20°～30°，頭部偏向健側。從肩前內側切口入路，依次切開皮膚及皮下組織，對頭靜脈及胸大肌向內牽拉，三角肌向外牽拉，將肱骨頭、大小結節(jié)、盂肱關節(jié)充分顯露，明確肱二頭肌腱位置，向內側牽拉肩胛下肌和小結節(jié)。對關節(jié)腔內的積血、骨塊進行清理，切開岡上肌和肩胛下肌間隙，注意保留肱骨大、小結節(jié)及其附著的肌肉組織，將肱骨近端充分顯露，應用可吸收線進行標記。截骨后取出肱骨頭，對髓腔進行擴張、沖洗，放入骨水泥，按照肱骨頭大小選擇合適的人工肩關節(jié)假體柄，對假體的高度進行調整，后傾30°～40°，復位試模，將外滲的骨水泥清除;安裝肱骨頭假體，在骨水泥硬化后，對肩關節(jié)、大小結節(jié)進行復位，將松質骨顆粒置入大小結節(jié)和假體間，應用可吸收縫線縫扎固定大小結節(jié)于肱骨干近端。檢查肩關節(jié)活動情況，活動范圍滿意后放置引流管，關閉切口。

兩組患者術后均應用三角巾懸吊固定患肢前臂，連續(xù)予以抗生素5～7 d;根據(jù)患者恢復情況指導患者盡早進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）觀察兩組患者的圍手術期相關指標（術中出血量、手術時間、住院時間）。

（2）測量兩組患者術后3個月時的肩關節(jié)活動度。①前屈上舉：坐位，肩關節(jié)前屈，即手臂伸直，前平舉/上舉動作，肩抬離平面，轉動軀干，固定臂平行于軀干腋中線，活動臂平行于肱骨中線，應用量角器測量角度;②外旋和內旋：仰臥位，臂外展90°，肘關節(jié)屈曲90°，手心朝下，前臂與地面垂直，弓臂，旋轉軀干，改變肩肘關節(jié)角度，固定臂垂直于地面，活動臂平行于前臂中心，應用量角器對橫斷面角度進行測量。

（3）應用Constant-Murley肩關節(jié)評分量表[4]評價兩組患者術后3個月時的肩關節(jié)功能，共包括活動范圍、疼痛、肌力、日常生活水平四個方面，總分為120分，分值越低，說明患者的肩關節(jié)功能恢復越好。

（4）在術后3個月時進行療效評估，其中Constant-Murley評分>90分為優(yōu)，81～90分為良，70～80分為可，<70分為差[5]。計算肩關節(jié)功能恢復優(yōu)良率[優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%]。

（5）記錄住院期間兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥（假體松動、關節(jié)僵化、感染、神經損傷）情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較

觀察組患者的術中出血量少于對照組，手術時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組肩關節(jié)活動度比較

觀察組患者的肩關節(jié)活動度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組Constant-Murley評分比較

觀察組患者的術后Constant-Murley評分相較于對照組分值明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組肩關節(jié)功能恢復療效比較

兩組肩關節(jié)功能恢復療效比較，觀察組患者的肩關節(jié)功能恢復優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

老年肱骨近端粉碎性骨折是一種復雜的肱骨近端骨折[6]，肱骨頭血供通常被嚴重破壞，存在較大的治療難度。以往臨床中實施保守治療不僅患者的患肢功能恢復效果不理想，并且會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，增加患者的痛苦，因此對此類患者進行積極、有效的治療十分重要。

鎖定加壓鋼板能夠從多個角度固定骨折塊，并且可避開骨折線，有利于減少內固定松動發(fā)生的風險，是一種微創(chuàng)的治療方法，具有操作簡單的優(yōu)勢，應用于年輕患者中可獲得理想的效果，但是老年肱骨近端粉碎性骨折患者存在骨質疏松等情況，雖然在一定程度上能夠緩解患者的疼痛程度，但是該術式的創(chuàng)傷性較大，術后恢復時間長，并發(fā)癥的發(fā)生風險高，肩關節(jié)功能改善情況不如年輕人;另外粉碎性骨折的固定難度大，術后易出現(xiàn)內固定松動情況[7-8]，且術后需要制動，無法進行早期功能訓練。

近年來隨著假體材料的不斷更新及醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，人工肱骨頭置換術越來越廣泛地應用于臨床。該術式不僅對血供的破壞較小，還可減少對軟組織的損傷，有效重建肩袖，且能夠辨別結節(jié)溝位置，對肱骨頭正常后傾角進行確定，促使肱骨頭解剖結構恢復，可促進骨性愈合。因此人工肱骨頭置換術后無需特別制動，有利于患者盡早進行功能鍛煉，有助于患者術后肩關節(jié)功能及機體狀況盡早地恢復。

此次研究中，觀察組的圍手術期指標更優(yōu)，肩關節(jié)活動度更大，肩關節(jié)功能恢復良好，且并發(fā)癥少，充分說明人工肱骨頭置換術的療效顯著。這是因為，鎖定加壓鋼板治療從三角肌胸大肌入路，剝離的軟組織多[9-11]，容易損傷神經，增加出血量;而人工肱骨頭置換術從肩前內側切口入路，創(chuàng)傷性更小，對軟組織的剝離損傷程度更輕[12]，可減少出血量，縮短手術時間;另外人工肱骨頭置換術能夠有效良好復位肱骨大小結節(jié)，合理調節(jié)假體高度及肱骨頭后傾角，可避免活動受限，減少對肩關節(jié)功能的影響[13]，防止出現(xiàn)脫位等并發(fā)癥，能夠有效恢復肩關節(jié)活動度[14-15]，促使肩關節(jié)功能恢復。同鎖定加壓鋼板治療相比，人工肱骨頭置換術能避免骨折復位不理想、固定物松動移位、股骨頭壞死等情況發(fā)生。另外人工肱骨頭置換術對臨床醫(yī)師手術技巧的要求較高，因此為保障術后良好手術效果和預后，需要在術前對手術適應證嚴格把握，充分熟知患者的病情，根據(jù)患者的實際情況選擇合適的假體，術中做好肱骨大小結節(jié)的正確復位、牢固固定和肩袖重建等操作，注意假體安裝的角度及假體高度的準確測定，并在術后實施個性化功能鍛煉。40DC3F6B-C66E-4942-BF89-9BA2D2FB7293

綜上所述，人工肱骨頭置換術是治療老年肱骨近端粉碎性骨折患者的有效術式，可促進肩關節(jié)活動度及功能的改善。

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（收稿日期：2021-05-24）40DC3F6B-C66E-4942-BF89-9BA2D2FB7293