嚴重的子宮切口感染伴盆腔膿腫的高危因素及臨床治療分析

吳曉麗

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的高危因素及臨床治療策略。方法 回顧性分析2015年1月至2018年12月在寧波市婦女兒童醫(yī)院行剖宮產(chǎn)分娩的術(shù)后發(fā)生嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的27例產(chǎn)婦作為觀察組，按照1∶4比例隨機抽取同期108例未發(fā)生上述并發(fā)癥的產(chǎn)婦作為對照組;以分娩年齡、分娩時體質(zhì)量指數(shù)、妊娠期合并癥及并發(fā)癥等18個因素作為觀察指標。結(jié)果 應(yīng)用單因素條件logistic回歸分析顯示，兩組的絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)3個變量因素比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而后進行多因素條件logistic逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)（OR=4.83）、絨毛膜羊膜炎（OR=47.8）是發(fā)生嚴重盆腔膿腫的高危因素。結(jié)論 絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的高危因素，術(shù)后發(fā)熱、下腹部壓痛、腸梗阻、腹壁切口愈合不良是嚴重盆腔感染的早期癥狀。術(shù)后應(yīng)積極抗感染，必要時需穿刺引流或手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 子宮切口感染;盆腔感染;剖宮產(chǎn);盆腔膿腫;危險因素

[中圖分類號] R713? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0086-04

[Abstract] Objective To explore the high risk factors and clinical treatment strategies of patients with severe uterine incision infection and pelvic abscess after cesarean section. Methods The cases of cesarean section in our hospital from January 2015 to December 2018 were analyzed retrospectively. Twenty-seven cases of severe uterine incision infection and pelvic abscess after operation were taken as the observation group，and 108 cases without the above complications were randomly selected as the control group according to the ratio of 1∶4. Eighteen factors， such as delivery age， body mass index at delivery， complications and complications during pregnancy，were used as observation indexes. Results Univariate logistic regression analysis showed that there was a significantly chorioamnionitis，premature rupture of membranes and premature delivery between the two groups（P<0.05）. The multivariate logistic stepwise regression analysis showed that premature delivery （OR=4.83） and chorioamnionitis （OR=47.80） were the high risk factors for severe pelvic abscess. Conclusion Chorionic amnionitis and premature delivery are the high risk factors of severe uterine incision infection and pelvic abscess after cesarean section. Postoperative fever， lower abdominal tenderness， intestinal obstruction and poor healing of abdominal incision are the early symptoms of severe pelvic infection. After the operation， positive anti-infection should be done， and puncture and drainage or surgical treatment should be needed if necessary.

[Key words] Uterine incision infection; Pelvic infection; Cesarean section; Pelvic abscess; Risk factor

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科學(xué)最重要的手術(shù)干預(yù)措施，由于其特殊的手術(shù)時機，手術(shù)過程中宮腔內(nèi)羊水、血液等可直接溢至腹腔及腹壁切口處，若同時存在其他的易感因素，則子宮切口感染及盆腔感染就不可避免[1-2]。因此，預(yù)防并及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)引發(fā)的子宮切口及盆腔感染是臨床醫(yī)師需警惕的。本研究回顧性分析在寧波市婦女兒童醫(yī)院住院的27例剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)嚴重子宮切口感染及嚴重盆腔感染病例，同時按1∶4比例隨機抽取108例同期行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染及盆腔感染的高危因素及臨床治療情況，現(xiàn)報道如下。44D0082C-7A3D-4E71-8848-4C1D116730DF

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月至2018年12月在寧波市婦女兒童醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦為研究對象。手術(shù)部位器官、腔隙感染診斷標準：根據(jù)美國疾病與預(yù)防控制中心（CDC）[2]的診斷標準，手術(shù)部位器官、腔隙感染是指發(fā)生在手術(shù)后 30 d內(nèi)，除外腹壁切口、術(shù)中操作過任何組織（如器官或腔隙）的感染，有下列各項中的至少一項：①器官或腔隙穿刺引流液為膿性;②器官或腔隙由無菌操作獲得液體或組織培養(yǎng)分離出微生物;③直接檢查、二次手術(shù)探查、病理學(xué)、放射學(xué)檢查提示切口膿腫或其他感染證據(jù);④臨床手術(shù)醫(yī)生或主治醫(yī)師診斷的器官或腔隙感染。按上述標準選擇嚴重的子宮切口感染及盆腔膿腫共27例孕產(chǎn)婦作為觀察組，按照1∶4比例隨機抽取同期108例孕產(chǎn)婦作為對照組，兩組孕產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。排除標準：①術(shù)前除外生殖道系統(tǒng)的感染者（如肺炎等）;②腹壁切口脂肪液化、愈合不良、腹壁切口血腫者;③調(diào)查資料不全者。

1.2方法

所有患者均經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩，回顧性收集孕產(chǎn)婦相關(guān)資料，根據(jù)美國疾病與預(yù)防控制中心（CDC）[2]的診斷標準：手術(shù)部位器官、腔隙感染的診斷標準，共27例產(chǎn)婦發(fā)生盆腔切開嚴重感染作為觀察組，并收集同期108例手術(shù)順利產(chǎn)婦作為對照組，無切開感染病例。并對術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥進行調(diào)查，其轉(zhuǎn)歸進行電話隨訪。治療方法采用保守治療方案[2，4]：①靜脈補液治療。輸注頭孢二代或三代廣譜及抗厭氧菌抗生素奧硝唑，若培養(yǎng)結(jié)果存在細菌感染，則根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素治療;②保守治療失敗后的手術(shù)治療方案。主要是針對感染灶的清創(chuàng)引流治療，若盆腔膿腫形成則行經(jīng)陰道后穹隆或經(jīng)腹切開引流。③嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的治療。27例患者均予抗生素及縮宮素保守治療，20例保守治療成功。其余7例均手術(shù)治療，且均伴有腹壁切口愈合不良，5例經(jīng)腹壁切口放置腹腔引流管后好轉(zhuǎn)。1例先行腹壁切口二次縫合術(shù)，術(shù)后仍有發(fā)熱，再次行后穹窿膿腫切口引流術(shù)好轉(zhuǎn)。1例因子宮腹壁瘺，于腹壁切口換藥后，予GnRH藥物抑制卵巢功能后，抑制月經(jīng)來潮，治療2～3個月行子宮及輸卵管造影提示子宮瘺道閉鎖。

1.3觀察指標及評價標準

通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，明確可能相關(guān)的高危因素，包括分娩年齡、分娩時體質(zhì)量指數(shù)、分娩時孕齡、妊娠期合并癥及并發(fā)癥等18個因素。其中絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)等的診斷均參照《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）》中的相關(guān)規(guī)定[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，對納入的高危因素行單因素及多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組孕產(chǎn)婦一般情況比較

兩組孕產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。將27例發(fā)生嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的病例作為觀察組，108例未發(fā)生上述情況者作為對照組，應(yīng)用單因素logistic回歸分析顯示，在α=0.05水平進行分析，兩組孕產(chǎn)婦的絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)3個變量因素比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

按選入標準α=0.1、剔除標準α=0.15，對初篩的3個顯著相關(guān)的變量因素進行多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎是發(fā)生嚴重盆腔膿腫的高危因素。見表2。

2.3 隨訪

27例患者出院時，有10例患者B超檢查子宮附件及盆腔均未見包塊;另17例患者B超檢查仍提示有大小不等的包塊。電話隨訪2年，多次復(fù)查均吸收，且月經(jīng)均來潮。

3 討論

正常女性陰道對外界致病菌有一定的防御功能，正常妊娠和分娩通常不會給產(chǎn)婦增加感染的機會，只有在機體免疫力與病原體毒力及數(shù)量之間平衡失調(diào)時，才會導(dǎo)致感染的發(fā)生[3，4，6]。本研究結(jié)果顯示，絨毛膜羊膜炎是嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的危險因素（OR=47.8），與Ban等[2]報道的絨毛膜羊膜炎（OR=2.24）與子宮切口愈合不良的高危因素相符，而且既往回歸分析也多次證實此結(jié)論[9-10]。生殖道常見病原體如支原體、B組鏈球菌和淋病奈瑟菌均定植在陰道，當(dāng)機體經(jīng)歷分娩、手術(shù)等過程后，部分病原體成為優(yōu)勢菌，導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎發(fā)生，進而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫[15]。早產(chǎn)的定義為妊娠達到28周但不足37周分娩者，感染仍是早產(chǎn)的一個主要原因[2，12-13]，與本研究結(jié)果相符（OR=4.83）;感染途徑最常見為下生殖道的病原體經(jīng)宮頸管逆行而上。另外，母體全身感染病原體也可通過胎盤侵及胎兒，或盆腔感染病原體經(jīng)輸卵管進入宮腔，進而出現(xiàn)胎盤、胎膜的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎等病癥，對于臨床出現(xiàn)早產(chǎn)、發(fā)熱等情況，所有臨床必須嚴密監(jiān)測產(chǎn)后感染情況。

剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱需積極尋找原因，若伴有發(fā)熱、腹痛，需考慮盆腔感染可能，并給予影像學(xué)支持，實時了解子宮切口及盆腔包塊情況[2，17]。本研究中27例患者術(shù)后均出現(xiàn)發(fā)熱，且B超及盆腔CT或MRI檢查均提示盆腔包塊。14例患者均出現(xiàn)麻痹性腸梗阻及不全腸梗阻，考慮可能原因為盆腔炎癥因子刺激腸道，引起腸壁的充血水腫，出現(xiàn)腸道梗阻，隨著感染的控制，腸梗阻病情多好轉(zhuǎn)。有研究曾報道9例產(chǎn)后感染合并盆腔膿腫患者，其中3例合并有嚴重腸梗阻，經(jīng)感染控制后，腸梗阻好轉(zhuǎn)。當(dāng)合并有腹壁切口愈合不良，予切口撐開后，仍有發(fā)熱及腹部壓痛時，需高度警惕子宮切口感染盆腔感染情況。我院2例現(xiàn)行腹壁切口二次縫合術(shù)，術(shù)后仍有發(fā)熱，后再次行陰道后穹窿切口膿腫引流術(shù)，引出膿性分泌物后，病情好轉(zhuǎn)。產(chǎn)后盆腔感染的治療[2，18]，其原則為抗菌及對癥治療，先選用廣譜抗菌藥物，同時通過宮腔分泌物、膿腫穿刺物、后穹隆穿刺物做細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選擇敏感藥物，一般積極治療48～72 h，若體溫持續(xù)不降，患者出現(xiàn)中毒癥狀或包塊增大時，需手術(shù)治療[19-22]。Lu等[23]報道了4例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染壞死的患者，除1例因病情嚴重行子宮切除，3例保守性縫合取得成功。44D0082C-7A3D-4E71-8848-4C1D116730DF

綜上所述，絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的高危因素，術(shù)后發(fā)熱、下腹部壓痛、腸梗阻、腹壁切口愈合不良是嚴重盆腔感染的早期癥狀。術(shù)后應(yīng)積極抗感染，必要時需穿刺引流或手術(shù)治療。

[參考文獻]

[1] Allegranzi B， Zayed B， Bischoff P， et al. New WHO reco-mmendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention：An evidence-based global perspective[J]. Lancet Infect Dis，2016，16（12）：e288-e303.

[2] Ban KA， Minei JP， Laronga C， et al. American College of Surgeons and Surgical Infection Society： Surgical site infection guidelines， 2016 Update[J]. J Am Coll Surg，2017， 224（1）：59-74.

[3] 謝幸，孔北化，段濤.婦產(chǎn)科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：219-221.

[4] 尹秀菊， 劉國莉， 王山米，等. 產(chǎn)后嚴重盆腔感染9例臨床分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（11）：843-847.

[5] 郭艷， 陳友國.自發(fā)性盆腔膿腫合并膿毒癥休克5例臨床分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志， 2016，32（10）：792-794.

[6] Shree R，Park SY，Beigi RH，et al. Surgical site infection following cesarean delivery：Patient， provider， and procedure-specific risk factors[J]. Am J Perinatol，2016，33（2）：157-164.

[7] 張波，楊思蕓，滕華安，等.甲硝唑聯(lián)合過氧化氫沖洗宮腔治療產(chǎn)褥感染療效與安全性的meta分析[J].中國藥房，2018，29（12）：1711-1714.

[8] Haas DM， Morgan S， Contreras K， et al. Vaginal prepar-ation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections[J]. Cochrane Database Syst Rev，2018，7（7）：CD007892.

[9] 肖菊.瘢痕子宮孕婦產(chǎn)褥感染的相關(guān)因素和細菌學(xué)分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2018，39（8）：963-965，969.

[10]? 李欣，焦艷，王蒙，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的病原學(xué)、危險因素和耐藥性分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018， 35（9）：1253-1255.

[11]? 張白云，李艷青，姬霞，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染相關(guān)因素分析及甲硝唑液沖洗對其預(yù)防效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（12）：1881-1883，1891.

[12]? Gelaw KA，Aweke AM，Astawesegn FH，et al. Surgical site infection and its associatedfactors following cesarean section：A crosssectional study from a public hospital in Ethiopia[J]. Patient Safety in Surgery，2017，11（18）：1-7.

[13] Boggess KA，Tita A，Jauk V，et al. Risk factors for postcesarean maternal infection in a trial of extended-spectrum antibiotic prophylaxis[J]. Obstet Gynecol，2017， 29（3）：481-485.

[14]? El-Agwany AS. Conservative management of infected post- partum uterine dehiscence after cesarean section[J]. J Med Ultrasound，2018，26（1）：59-61.

[15]? 李欣，焦艷，王蒙，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的病原學(xué)、危險因素和耐藥性分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018， 35（9）：1253-1255.

[16]? Glowicz JB. Serious unintended outcomes associated with cesarean section[J].Am J Infect Control，2018，46（4）：375-378.

[17]? Ozaki K，Tanimura K，Ebina Y，et al. A pregnant woman with a surgical site infection after mesh repair of an abdominal wall incisional hernia： A case report[J]. J Med Case Rep，2017 ，11（1）：66.44D0082C-7A3D-4E71-8848-4C1D116730DF

[18]? Norman G，Dumville JC，Crosbie EJ. Antiseptics and antibiotics for surgical wounds healing by secondary intention：Summary of a cochrane review[J]. JAMA Dermatol，2016，152（11）：1266-1268.

[19]? Yamasato K，Yoshino K，Chang AL，et al. Cesarean delivery complications in women with morbid obesity[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2016，29（23）：3885-3888.

[20]? Smid MC，Kearney MS，Stamilio DM. Extreme obesity and postcesarean wound complications in the maternal-fetal medicine unit cesarean registry[J]. Am J Perinatol，2015， 32（14）：1336-1341.

[21]? Vallejo MC，Attaallah AF，Shapiro RE，et al. Independent risk factors for surgical site infection after cesarean delivery in a rural tertiary care medical center[J]. J Anesth，2017，31（1）：120-126.

[22]? Azeze GG，Bizuneh AD. Surgical site infection and its associated factors following cesarean section in Ethiopia：A cross-sectional study[J]. BMC Res Notes，2019，12（1）：288.

[23]? Lu Y，Jing JN，Ma R，et al. Therapy of B-ultrasound-guided puncture for incision infection after total abdominal hysterectomy[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2019， 23（3 Suppl）：104-109.

（收稿日期：2021-07-30）44D0082C-7A3D-4E71-8848-4C1D116730DF