1例鉤蟲(chóng)病致重度貧血病例的診療經(jīng)過(guò)與分析*

馮敏亞，蔣麗娟，周圍，史偉峰（常州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇常州 213003）

鉤蟲(chóng)適宜在溫暖潮濕的土壤環(huán)境中生長(zhǎng)發(fā)育，其可通過(guò)皮膚直接接觸感染人體。江蘇省曾經(jīng)是鉤蟲(chóng)病的高發(fā)地區(qū)，但是隨著環(huán)境治理、藥物防治以及健康知識(shí)宣講活動(dòng)的開(kāi)展，近年來(lái)鉤蟲(chóng)的感染率已經(jīng)降到了極低的狀態(tài)。但鉤蟲(chóng)病例還是時(shí)有發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)報(bào)道1例心力衰竭伴重度貧血患者在入院常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)鉤蟲(chóng)卵的經(jīng)過(guò)。

1 病歷資料

患者女，69歲，河南省信陽(yáng)人，常住于江蘇常州。8年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣促、黑便，于外院就診，完善相關(guān)檢查后診斷為心力衰竭、房顫、高血壓等。出院后規(guī)律服藥。1月前患者再次出現(xiàn)胸悶氣促，于2021年8月23日來(lái)本院心血管內(nèi)科就診。

實(shí)驗(yàn)室檢查：腦鈉肽439.9 pg/mL，D-二聚體1 710 ng/mL，心肌肌鈣蛋白T 12 ng/mL，血紅蛋白44 g/L，平均紅細(xì)胞體積73.3 fL，紅細(xì)胞分布寬度20.3%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比13.31%，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶11.4 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21.4 U/L，鉀離子3.86 mmol/L，血糖6.67 mmol/L。心電圖：快速房顫、室性早搏、部分ST-T改變等。心臟超聲檢查：左室功能不全伴二尖瓣關(guān)閉不全（中度反流）；全心增大；肺動(dòng)脈高壓伴三尖瓣關(guān)閉不全等。胸部CT：心影增大，心功能不全，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。

急診予輸血及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收住入院。查體：體溫36.7℃，脈搏78次/分鐘，呼吸19次/分鐘，血壓152/97 mmHg。貧血貌，雙下肢水腫，皮膚正常無(wú)蜘蛛痣，無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大，無(wú)咳嗽、咳痰。其他檢查均正常。

診療過(guò)程：為減輕心臟負(fù)擔(dān)、控制心室率，使用速尿、補(bǔ)鉀藥物。由于患者貧血較嚴(yán)重，請(qǐng)求血液科會(huì)診。會(huì)診后建議：（1）骨穿；（2）排除消化道疾??；（3）查自身抗體。8月29日患者自行留取糞便標(biāo)本進(jìn)行糞常規(guī)檢查，本院檢驗(yàn)科匯報(bào)結(jié)果，顏色：黑色；隱血：陽(yáng)性；夏科雷登結(jié)晶：陽(yáng)性；并查見(jiàn)鉤蟲(chóng)卵，見(jiàn)圖1。同日復(fù)查血常規(guī)，因?yàn)檩斞蜓t蛋白升至80 g/L，但嗜酸性粒細(xì)胞百分比升至19.4%，用Sysmex DI-60閱片機(jī)閱片可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞，有一部分已破碎，紅細(xì)胞大小不一，并且細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量也差異巨大。追問(wèn)病史，患者近期有動(dòng)物接觸史、進(jìn)食不潔食物及下田捕龍蝦，至此明確鉤蟲(chóng)病。患者貧血原因初步考慮鉤蟲(chóng)導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷出血所致，不排除血液病可能。建議聯(lián)系本市傳染病醫(yī)院感染科會(huì)診，建議除蟲(chóng)后復(fù)查血常規(guī)。心臟疾病經(jīng)對(duì)癥治療恢復(fù)較好，于2021年8月31日出院。后進(jìn)入本市第三人民醫(yī)院繼續(xù)治療，使用阿苯達(dá)唑400 mg一天兩次，連服3天。復(fù)查糞常規(guī)未見(jiàn)蟲(chóng)卵，一般情況良好準(zhǔn)以出院，繼續(xù)服用鐵劑治療貧血。一周后于本院復(fù)查糞常規(guī)：未見(jiàn)蟲(chóng)卵；血常規(guī)：血紅蛋白89 g/L，平均紅細(xì)胞體積87.0 fL，紅細(xì)胞分布寬度25.7%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比8.3%。后回到河南居住，1月后回訪時(shí)提及在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白120 g/L，食欲良好，無(wú)身體不適。

圖1 鉤蟲(chóng)卵高倍鏡（×400）

2 討論

鉤蟲(chóng)病是一種在熱帶、亞熱帶地區(qū)高發(fā)的被忽視的熱帶?。?］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)江蘇人群感染鉤蟲(chóng)的幾率已大幅度下降［2］，目前已處于較低水平流行。它的感染性幼蟲(chóng)（絲狀蚴）接觸到人的皮膚時(shí)會(huì)主動(dòng)從手指、腳趾間的嫩皮、毛囊或皮膚破損處鉆入皮膚［3］。然后通過(guò)血管、淋巴管進(jìn)入肺泡，經(jīng)過(guò)移行最終來(lái)到小腸。成蟲(chóng)會(huì)吸附在腸黏膜上吸食宿主的血液、淋巴液以及腸黏膜上皮細(xì)胞。與此同時(shí)，它可以分泌抗凝素，所以大多數(shù)感染者出現(xiàn)貧血及潰瘍［4］、黑便癥狀。

鉤蟲(chóng)病確診的主要依據(jù)就是糞便中查到蟲(chóng)卵［5］。常規(guī)的檢查方法就是直接涂片法，這種方法檢出率低［6］，工作量大，容易漏診，不適用于大規(guī)模人群篩查。也有用改良加藤厚涂片法（Kato-Katz法），這種方法敏感性低，容易漏診。還可以用分子生物學(xué)檢測(cè)法［7-8］，敏感性與特異性都較高，但是要求有專業(yè)的檢測(cè)人員、設(shè)備和實(shí)驗(yàn)室，并且操作復(fù)雜，成本較高。

該患者有赤足捉龍蝦的習(xí)慣，手足上經(jīng)常會(huì)有傷口，當(dāng)接觸到絲狀蚴時(shí)非常容易感染。郭燕麗等［9］的調(diào)查中指出近年常州市新北區(qū)的土壤中存在鉤蚴的污染，但人群中未有人感染。同時(shí)患者承認(rèn)曾經(jīng)用未經(jīng)無(wú)害化處理的人、畜糞便澆灌農(nóng)田以及有不潔飲食史。不良的生活與耕作習(xí)慣是本病例感染鉤蟲(chóng)的重要因素?；颊咧委熐盀樾〖?xì)胞低色素性重度貧血，是由于鉤蟲(chóng)感染人體后長(zhǎng)期不斷吸食患者的血液，造成患者體內(nèi)的血紅蛋白合成障礙，進(jìn)而引起心慌乏力、下肢浮腫等貧血性心臟病表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)輸血治療后血液中的紅細(xì)胞呈現(xiàn)出大小不一的現(xiàn)象。后經(jīng)驅(qū)蟲(chóng)治療血紅蛋白已回復(fù)正常，治療效果理想。

Wilkinson等［10］研究發(fā)現(xiàn)鉤蟲(chóng)感染后的小鼠肺泡內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量明顯增多，再次感染后增幅更明顯。該患者血常規(guī)圖片中見(jiàn)到大量破碎的嗜酸性粒細(xì)胞，糞常規(guī)中也出現(xiàn)了夏科雷登結(jié)晶，這些都提示有寄生蟲(chóng)感染的可能。

本病例提示：針對(duì)不明原因的貧血、嗜酸性粒細(xì)胞升高、習(xí)慣赤足下地干活的農(nóng)民等特殊人群不能忽略寄生蟲(chóng)感染的可能性，并應(yīng)通過(guò)多種方法驗(yàn)證。