1例先天性乏清蛋白血癥及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

王丹晨，蘇薇，吳潔，邸茜，徐二木，侯立安，黃曉明，楊瑩韻，張冬梅，夏良裕，邱玲（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院.檢驗(yàn)科，.全科醫(yī)學(xué)科（普通內(nèi)科），北京 100730）

本院1例患者因“皮膚變黑，反復(fù)腹水，右下肢腫脹”就診，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)極低清蛋白（Alb）血癥。該患者在外院和本院多次常規(guī)檢測(cè)血清Alb均低于實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)方法下限，且除外常見(jiàn)導(dǎo)致低Alb血癥的原因，包括如營(yíng)養(yǎng)不良、肝臟疾病、腎臟疾病、腸蛋白丟失等。本實(shí)驗(yàn)室采用血清蛋白電泳、染料結(jié)合比色法（溴甲酚綠法、溴甲酚紫法）、免疫透射比濁法、免疫散射比濁法等檢測(cè)方法確認(rèn)該患者的Alb水平確實(shí)極低，結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、患者臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果，綜合文獻(xiàn)分析，擬診斷為先天性乏Alb血癥（congenital analbuminemia，CAA）。

CAA是一種罕見(jiàn)病，患病率約1∶1 000 000［1］。該病以血液中極低Alb為主要特征，實(shí)驗(yàn)室檢查同時(shí)表現(xiàn)為高球蛋白血癥和高脂血癥，血清總蛋白（TP）稍低、尿蛋白正常［2-4］，主要臨床表現(xiàn)為乏力、疲勞、低血壓、輕度水腫等。在臨床工作中，極低Alb血癥非常罕見(jiàn)，容易誤診。本研究通過(guò)分析此案例、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)探討確認(rèn)極低Alb水平的技術(shù)方法以及CAA的診斷路徑。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，34歲，2014年因皮膚變黑9年，反復(fù)腹水7年，右下肢腫脹4月余就診于北京協(xié)和醫(yī)院并住院治療。2005年11月起發(fā)現(xiàn)多處皮膚褶皺變黑。2006年外院查血清Alb明顯降低。2007年因腹脹、腹圍加大、食欲下降于外院就診，予輸液、利尿治療后腹水減少，此后無(wú)不適。2010年外院查Alb 12.5 g/L。在我院常規(guī)檢查血清Alb均小于15 g/L。腹部B超顯示脾大，腹腔少量積液。鋇灌腸造影：未見(jiàn)明顯異常。核素標(biāo)記結(jié)果顯示為非蛋白丟失性腸病。腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺形態(tài)欠規(guī)則伴鈣化影。

1.2 指標(biāo)檢測(cè) 美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特試劑檢測(cè)血清TP、前清蛋白（PA）、Alb、總鈣（Ca）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB），四川邁克試劑測(cè)定肌酐（Cr），德國(guó)德賽試劑測(cè)定補(bǔ)體3（C3）、補(bǔ)體4（C4）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF），日本積水試劑測(cè)定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），英國(guó)朗道試劑測(cè)定尿總蛋白。以上檢測(cè)均在美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行。

德國(guó)西門子BNⅡ特定蛋白分析儀及其配套試劑測(cè)定α-抗胰蛋白酶（AAT），丹麥雷度全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x及其配套試劑測(cè)定游離鈣，日本希森美康CA7000凝血分析儀及其配套試劑檢測(cè)血漿纖維蛋白原（Fbg），美國(guó)Advanced 2020滲透壓分析儀測(cè)定血清滲透壓。

Alb測(cè)定的5種方法分別為：毛細(xì)管電泳法（法國(guó)Sebia公司全自動(dòng)毛細(xì)血管電泳儀）、免疫透射比濁法（利德曼微量Alb檢測(cè)試劑盒）、免疫散射比濁法（德國(guó)西門子BNⅡ特定蛋白分析儀及其配套Alb檢測(cè)試劑盒）、溴甲酚綠（BCG）法（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾AU5800全自動(dòng)生化分析儀及其配套Alb檢測(cè)試劑盒）、溴甲酚紫（BCP）（德國(guó)西門子Dimension分析儀及其配套Alb檢測(cè)試劑盒）。

1.3 引物設(shè)計(jì)及PCR擴(kuò)增 取患者200μL EDTA-K2抗凝外周血，按照血液基因組DNA提取試劑盒（批號(hào)：DP348，北京天根公司）說(shuō)明書操作，提取基因組DNA，50μL TE緩沖液洗脫。參照GenBank中Alb基因序列，針對(duì)Alb的14個(gè)外顯子，分別設(shè)計(jì)了14對(duì)引物（由天一輝遠(yuǎn)公司合成引物），PCR擴(kuò)增體系均為20μL，含基因組DNA模板1μL，10 μmol/L上、下游引物各0.5μL，2×PCR Master Mix 10μL和8μL ddH2O。PCR反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性5 min；95℃30 s、60℃30 s、72℃30 s，35次循環(huán)；72℃延伸5 min。采用PCR擴(kuò)增后，將產(chǎn)物送公司做一代測(cè)序。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果 血清TP降低，PA、ALT、Cr水平均正常，24 h尿總蛋白水平正常，為0.05 g/24 h。該患者AAT、Fbg、ApoB、IgG、IgM、TC、LDL-C升高、血清總鈣降低，見(jiàn)表1。

表1 主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

2.2 血清Alb確認(rèn)結(jié)果 毛細(xì)管電泳法、免疫散射比濁法、免疫透射比濁法、BCG法、BCP法檢測(cè)血清Alb的濃度分別為6.1 g/L（圖1）、1.89 g/L、1.77 g/L、＜15 g/L、＜10 g/L，其中Alb的參考區(qū)間為35～52 g/L。

圖1 電泳法檢測(cè)血清Alb結(jié)果

2.3 基因檢測(cè)結(jié)果 外顯子檢測(cè)未見(jiàn)突變。

3 討論

本例患者生化檢驗(yàn)結(jié)果的特點(diǎn)表現(xiàn)為極低Alb血癥，這種情況在臨床工作中極為罕見(jiàn)。為了確認(rèn)Alb檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，我們采用另外4種方法進(jìn)行復(fù)檢。復(fù)檢結(jié)果顯示，毛細(xì)管電泳、免疫透射比濁法、免疫散射比濁法和溴甲酚紫比色法結(jié)果均提示極低Alb血癥。本例患者血液生化測(cè)定結(jié)果還表現(xiàn)為球蛋白升高及高脂血癥，符合低Alb血癥導(dǎo)致其他蛋白代償性升高的生化表現(xiàn)。另外，患者曾有腹水、下肢腫脹等低Alb血癥的臨床表現(xiàn)。我們從不同檢測(cè)方法復(fù)檢、其他生化指標(biāo)特點(diǎn)及患者臨床表現(xiàn)可確認(rèn)患者存在極低Alb血癥。

血清低Alb的原因主要有以下幾個(gè)方面原因：（1）來(lái)源異常；（2）代謝異常；（3）分布異常；（4）遺傳代謝疾病。本例患者肝功能指標(biāo)正常，飲食正常，除外惡性腫瘤、嚴(yán)重性感染等消耗性疾病，核素標(biāo)記結(jié)果顯示為非蛋白丟失性腸病。血清TP偏低、24 h尿蛋白正常且血滲透壓正常，提示患者不存在腎性失蛋白。該患者雖然腹腔少量積液，經(jīng)補(bǔ)充Alb、利尿后能緩解，且不存在全身性水腫現(xiàn)象，因此除外Alb分布異常。以上檢驗(yàn)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)均高度提示CAA。

CAA是一種常染色體隱性遺傳性罕見(jiàn)病，發(fā)病不具有性別、地區(qū)特異性［1］。CCA患者體內(nèi)Alb水平極低，因此這類患者缺少Alb的許多相關(guān)功能，但CCA成年患者僅有輕度的臨床表現(xiàn)，如輕度水腫、乏力、疲勞，并伴有典型的高脂血癥、高球蛋白等。這種輕度癥狀可能是因?yàn)楦闻K代償性地合成了其他血漿蛋白［1，5-6］。相反，CCA在胎兒或嬰幼兒早期較為嚴(yán)重，胎兒期可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，在嬰幼兒期可能會(huì)導(dǎo)致死亡［5］。從1954年報(bào)告的第1例CCA病例至今，累計(jì)報(bào)道CCA病例約90例，其中有53例進(jìn)行了基因檢測(cè)，共發(fā)現(xiàn)27種不同的基因突變（https：//albumin.org/tableof-mutations-causing-analbuminemia/），包括外顯子和內(nèi)含子突變?；蛲蛔兪荂CA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但如果沒(méi)有條件進(jìn)行基因檢測(cè)，也可以通過(guò)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷CCA［7］。我們對(duì)本例患者進(jìn)行Alb外顯子基因檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)突變，但因患者已離院無(wú)法再次采集樣本檢測(cè)內(nèi)含子。本例患者臨床生化結(jié)果特點(diǎn)為極低Alb血癥、高脂血癥、高球蛋白血癥，且臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致，除外其他導(dǎo)致低Alb的原因后，可診斷為CCA。

綜上，推薦CCA實(shí)驗(yàn)室診斷路徑如下：（1）采用不同檢測(cè)方法確認(rèn)Alb水平，推薦采用免疫法進(jìn)行定量；（2）分析生化指標(biāo)特點(diǎn)：球蛋白升高，合并高脂血癥；（3）存在低Alb血癥的臨床表現(xiàn)；（4）除外其他原因?qū)е碌牡虯lb血癥；（5）有條件的實(shí)驗(yàn)室可進(jìn)行Alb基因檢測(cè)，建議同時(shí)測(cè)定外顯子和內(nèi)含子。