個案管理模式在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用

張麗娟，沈黎文，韋小梅，張亞麗

(上海市第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學科，上海 200233)

踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生在脛腓骨遠端內(nèi)外后踝，發(fā)病率0.08%～0.13%，是臨床最常見的骨折之一，約占全身骨折病例的3.92%[1]。目前，臨床中最常用的治療策略為手術(shù)恢復，可在較短時間內(nèi)恢復骨骼結(jié)構(gòu)，但因踝關(guān)節(jié)面受重較大且接近地面，承重無法得到緩沖，術(shù)后需長時間的臥床休養(yǎng)，并進行專業(yè)的康復訓練和針對性護理，以改善預后[2]。踝關(guān)節(jié)骨折后畸形愈合的發(fā)生率為5%～68%[3]，嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量。個案管理是一種以個案為中心，提供患者需求的全面醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的多重照護需求，將多學科聯(lián)合在一起，暢通合作渠道，整合現(xiàn)階段資源，從而提高照護水平，減少醫(yī)療資源的浪費[4]。本研究擬探討個案管理模式在踝關(guān)節(jié)骨折患者的術(shù)后康復中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月1日至2021年10月31日上海市第六人民醫(yī)院骨科收治的230例行踝關(guān)節(jié)骨折復位固定術(shù)患者為研究對象，采用便利抽樣法進行抽樣，將所有患者隨機分為對照組和觀察組，每組各115 例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)X線或CT檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折，且需進行踝關(guān)節(jié)骨折切復內(nèi)固定手術(shù)；(3)外傷原因所致的骨折；(4)認知行為能力正常，可配合治療；(5)患者自愿參與研究，完全知情，同時已在知情同意書等相關(guān)文件進行了簽字確認。排除標準：(1)肝、腎等臟器嚴重受損；(2)免疫及凝血功能異常；(3)病理性骨折；(4)合并其他部位骨折。對照組中，男性46例，女性69例；年齡(48.58±13.66)歲；Lange-Hansen骨折分型：Ⅰ°骨折患者22例，Ⅱ°骨折患者32例，Ⅲ°骨折患者34例，Ⅳ°骨折患者27例；損傷原因：車禍80例，扭傷11例，摔傷12例，重物砸傷12例。觀察組中，男性50例，女性65例；年齡(46.83±12.67)歲；Lange-Hansen骨折分型：Ⅰ°骨折患者29例，Ⅱ°骨折患者35例，Ⅲ°骨折患者30例，Ⅳ°骨折患者21例；損傷原因：車禍78例，扭傷13例，摔傷11例，重物砸傷13例。兩組患者性別、年齡、骨折分型及損傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照常規(guī)的骨科護理模式進行護理。術(shù)后，監(jiān)控患者的生命體征，觀察術(shù)后情況，包括患肢感覺、術(shù)后疼痛、創(chuàng)面恢復情況等，并對患者進行功能鍛煉、病情觀察、出院健康指導等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上加用個案管理模式，具體干預措施如下。(1)成立個案管理小組，護士長為組長，組員為科室護士，成員要求：①工作5年以上的骨科護士；②本科及以上學歷；③護師及以上職稱；④具有良好的溝通、表達和協(xié)調(diào)能力。由研究者組織對小組成員培訓，內(nèi)容為崗位職責、個案管理的案例與方法、踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)期的鎮(zhèn)痛方案、踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)護理相關(guān)知識、藥物知識、個案管理手冊的建立以及隨訪內(nèi)容等，培訓周期為兩周，培訓結(jié)束后進行理論知識和標準化病人考核，考核合格后方可對患者進行個案管理。(2)管理方法：個案管理小組成員從患者入院開始篩查符合標準的個案，建立個案手冊及相關(guān)患者數(shù)據(jù)庫，并對患者進行全程的個案管理，具體包括：①收集患者一般資料信息，并評估病史、疼痛、肢體腫脹等疾病相關(guān)情況及心理狀態(tài)、家庭支持情況等，與醫(yī)生溝通患者的診斷和治療方案；②術(shù)前對患者心理情況及對踝關(guān)節(jié)骨折疾病相關(guān)知識進行評估，根據(jù)患者心理狀態(tài)以及對踝關(guān)節(jié)骨折疾病相關(guān)知識的掌握程度實施個體化的心理護理和踝關(guān)節(jié)骨折疾病的健康宣教，與患者講述手術(shù)的重要性和經(jīng)踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療成功的案例，以消除患者的負性情緒，使其保持積極、良好、樂觀的心態(tài)，并根據(jù)患者疼痛情況給予相應(yīng)的疼痛干預，包括疼痛宣教、預防性用藥等；③術(shù)后全面觀察患者病情，根據(jù)術(shù)后肢體腫脹情況給予多種物理方法，如冰敷、抬高患肢等進行消腫處理；針對患者的需求進行詳細的溝通和了解，與主治醫(yī)生及時溝通患者的病情及需求，并給予相應(yīng)的措施。對患者進行飲食、睡眠等指導，幫助患者形成良好的生活規(guī)律，并給予相應(yīng)的支持，幫助患者保持良好的心理狀態(tài)；④鼓勵患者積極配合術(shù)后康復治療：手術(shù)當天，在麻醉蘇醒之后，依照患者的實際身體狀況與疼痛程度等實施個體化的康復方案，若患者在術(shù)后疼痛程度反應(yīng)較輕，且身體素質(zhì)較好，則指導患者進行脛前肌及足趾肌肉的等長收縮，100 次/d，后續(xù)根據(jù)患者的疼痛程度適當進行增減。若患者在進行完脛前肌及足趾肌肉的等長收縮后，無不適癥狀，則繼續(xù)進行被動踝泵練習，30～50次/d；術(shù)后1 d，護理人員根據(jù)患者的疼痛感對其運動方案進行調(diào)整，若情況好轉(zhuǎn)，疼痛感較輕，則可以重復前一日的練習，若情況不理想，疼痛加重，則適當減少踝泵練習，一般考慮減少20下；術(shù)后2 d，根據(jù)實際情況，重復以上操作，在可調(diào)式支具的輔助下使用主動踝泵運動代替被動踝泵運動，50～100次/d，根據(jù)患者的實際疼痛感增加主動踝泵運動次數(shù)；術(shù)后第3天，根據(jù)患者的實際恢復情況以及疼痛程度調(diào)整以上練習。每天分別進行20下的膝關(guān)節(jié)屈曲練習以及直腿抬高練習；術(shù)后4～6 d，繼續(xù)以上練習，可增加恢復良好且疼痛感不明顯的患者踝泵運動量；術(shù)后7 d，繼續(xù)以上練習，如果患者恢復情況良好，在可調(diào)式支具的輔助下加大踝關(guān)節(jié)活動度；出院后，逐步加強恢復運動量，包括踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度及肌力鍛煉。⑤出院當天告知患者出院注意事項，并做好出院前宣教。⑥隨訪和復診，在患者出院后階段性隨訪。分別在1、3、6個月進行隨訪，主要方式是微信聯(lián)系，隨訪內(nèi)容包括患者的關(guān)節(jié)功能恢復情況，功能鍛煉計劃執(zhí)行情況等，同時對預防關(guān)節(jié)僵硬等相關(guān)知識進行宣教，解答患者及家屬提出的與疾病康復相關(guān)的疑問。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我效能 使用自我效能量表(general self-efficacy scale，GSES)[5]分別在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后8周對評估自我效能。該共10個條目，采用四級評分法，總分40分，分數(shù)越高表示踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的自我效能越好。

1.3.2 術(shù)后疼痛評分 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[6]分別在術(shù)前和術(shù)后3 d對患者的疼痛程度進行評分，總分為10分，分數(shù)越高表示踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的疼痛越嚴重。

1.3.3 關(guān)節(jié)腫脹消退率 分別于患者術(shù)前和術(shù)后3 d，采用尼莫地平法測量踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的關(guān)節(jié)腫脹消退率[7]，腫脹消退率(%) =(干預前周徑-干預后周徑) /干預前周徑×100%。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥及住院時間 統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及住院時間長短。

1.3.5 踝關(guān)節(jié)功能 采用美國骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)[8]評估術(shù)前以及術(shù)后8周踝關(guān)節(jié)功能。共9個項目分級評分，包括疼痛、功能和自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行等?？偡?00分，優(yōu)為90～100分，良為75～89分，一般為50～74分，差為<50分，評分越高表示患者情況越良好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的自我效能比較

術(shù)后8周，兩組患者的自我效能評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后自我效能評分情況對比分)

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分與術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹消退率比較

術(shù)前，兩組患者疼痛評分和關(guān)節(jié)腫脹消退率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，觀察組疼痛評分低于對照組，關(guān)節(jié)腫脹消退率高于對照組，差異均有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛評分和術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹消退率評分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥以及住院時間比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照租，住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥和住院時間比較

2.4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后8周，觀察組踝關(guān)節(jié)功能得分高于對照租，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時間踝關(guān)節(jié)功能得分比較分)

3 討論

踝關(guān)節(jié)的重要作用體現(xiàn)在對人體的承重支持。此處關(guān)節(jié)的皮下組織較少，外界的沖擊會造成嚴重影響。比如，在受到外力的撞擊或踝關(guān)節(jié)被強行扭動后極易出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，對患者的運動健康產(chǎn)生嚴重的影響。治療過程需嚴謹，若治療不當，不僅不會緩解病痛，甚至可能誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)癥，加劇疼痛和關(guān)節(jié)功能丟失，直接影響患者日?；顒幽芰蜕钯|(zhì)量，而對行外科手術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折患者實施規(guī)范有效的護理可促進預后轉(zhuǎn)歸[9]。

通常踝關(guān)節(jié)骨折患者都通常有各類心理障礙，比如術(shù)前緊張、缺乏信心等心理障礙，依從性較差。良好的術(shù)前宣教可有效緩解患者的心理障礙，還縮短住院時間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度[10]。個案管理模式通過多學科合作，從入院即對患者進行全面評估，建立患者電子檔案，為患者提供個性化的治療和護理措施，使患者參與整個治療和護理過程，增加治療依從性[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預后自我效能明顯優(yōu)于對照組(P<0.05) ，說明對患者采用個案管理模式，從入院評估、術(shù)前宣教、術(shù)后指導、出院隨訪等方面進行全程化、個性化的評估與指導能為提高踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療效果提供良好的保障?；颊邍中g(shù)期中，疼痛的控制至關(guān)重要。為了提升患者的舒適度，當前快速康復理念更注重疼痛的控制，以此來降低應(yīng)激反應(yīng)[12]。個案管理模式中從入院起即對患者進行動態(tài)的疼痛評估，密切關(guān)注患者的疼痛感，及時給予疼痛宣教，并根據(jù)患者疼痛情況給予針對性地治療。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)，可能因傳統(tǒng)圍手術(shù)期方案沒有做到預防性鎮(zhèn)痛，而且麻醉方式單一，造成患者術(shù)后疼痛難忍，負性情緒增加，個案護理模式通過人文關(guān)懷和麻醉鎮(zhèn)痛的護理，從而降低了患者的疼痛。踝關(guān)節(jié)周圍腫脹關(guān)系到踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)時機的選擇。如果處理不當，會增加切口相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后感染的風險，還會加劇術(shù)后切口周圍腫脹的疼痛，從而導致周圍肌肉強度降低，延遲術(shù)后康復進程[13]。本研究通過對圍術(shù)期患者給予踝關(guān)節(jié)腫脹評估，了解肢體腫脹情況，并給予肢體制動、冰敷、鼓勵患者進行功能鍛煉等方式，有效減輕了術(shù)后患者關(guān)節(jié)腫脹情況，觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫脹消退率高于對照組。早期康復鍛煉可有效的促進病患康復，有效改善回流、預防肌肉萎縮、降低或消除腫脹、加速骨折愈合、防止關(guān)節(jié)僵硬，促進軟骨細胞和關(guān)節(jié)液的新陳代謝，修復軟組織，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14]。個案管理模式為踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者提供了連續(xù)和詳盡的康復訓練模式，康復訓練方案遵守循序漸進的過程，由簡入繁，根據(jù)患者的實際恢復情況實施相應(yīng)的康復護理，可減少在康復訓練時對患者產(chǎn)生二次損傷，通過對患者實施康復護理可促進護患關(guān)系，對患者進行鼓勵和支持，提高患者的自信心。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)足功能評分逐漸提高，且觀察組高于同期對照組(P<0.05)，與傅彩云等[15]研究基本一致，可能與本研究中個案管理模式針對踝關(guān)節(jié)骨折特地制定的康復鍛煉有關(guān)。

綜上所述，個案管理模式可有效提高踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的自我效能，緩解術(shù)后疼痛感，消除關(guān)節(jié)腫脹，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復。