經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定對急性脊柱創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、影像學指標及生活質(zhì)量的影響

周長城，眭杰

(聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)骨二科，江蘇 常州 213000)

急性脊柱創(chuàng)傷是骨科常見創(chuàng)傷性疾病，其中胸腰段是脊柱骨折好發(fā)部位，該節(jié)段骨折后，骨折塊可突入椎管，造成相應(yīng)節(jié)段脊髓及神經(jīng)損傷，繼而引起嚴重并發(fā)癥，甚至危及患者生命[1]。手術(shù)內(nèi)固定是治療急性脊柱創(chuàng)傷的主要方式，主要目的在于穩(wěn)定損傷節(jié)段，避免畸形進展，保護脊髓神經(jīng)，從而為后期功能恢復奠定基礎(chǔ)[2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)固定雖然能滿足脊柱固定穩(wěn)定性，但因其創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復慢，已逐步被創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復更快的椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)替代[3]?？鐐抵冕斒钱斍拜^為常見的內(nèi)固定方式，手術(shù)步驟較為簡單，可盡可能保留脊柱活動度，但術(shù)后有一定內(nèi)固定失敗率，影響患者功能恢復[4]。經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定因可對傷椎施以頂推力達到直接復位效果，被認為在提高內(nèi)固定穩(wěn)定性上較跨傷椎固定更具優(yōu)勢，其中經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定因手術(shù)適應(yīng)范圍廣泛，較經(jīng)傷椎雙側(cè)椎弓根螺釘更受臨床青睞[5]。但目前仍缺乏研究證實經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定在創(chuàng)傷性、遠期療效等方面較跨跨傷椎置釘更具優(yōu)勢，且其適應(yīng)證、安全性問題也未達成廣泛共識[6]。本研究探討經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定對急性脊柱創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、影像學指標及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2020年10月聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院收治的106例急性脊柱外傷胸腰椎骨折患者為研究對象，根據(jù)術(shù)中傷椎置釘方式不同分為經(jīng)傷椎組(n=47)和跨傷椎組(n=59)。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，患者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)明確外傷史；(2)符合《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[7]中急性脊柱外傷診斷及手術(shù)指征；(3)影像檢查提示單節(jié)段胸腰椎骨折；(4)椎弓根(至少1側(cè))完整；(5)年齡>18歲；(6)受傷至手術(shù)時間少于兩周；(7)Frankel脊髓損傷[8]分級C級～E級；(8)接受椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；(9)臨床資料完整且隨訪時間≧6個月。排除標準：(1)陳舊性、病理性、多節(jié)段骨折；(2)合并嚴重內(nèi)科疾病，如重要臟器功能不全、免疫疾病、血液疾病等；(3)對手術(shù)不耐受；(4)精神病史。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

經(jīng)傷椎組患者行傷椎椎弓根完整側(cè)置釘：采用長度較正常螺釘短2～3 mm的萬向螺釘，方向與傷椎健側(cè)椎板保持一定角度；螺釘上方安裝上棒器，放置預(yù)彎鈦棒，經(jīng)皮下肌肉將螺釘尾槽置入，擰緊螺帽；先輔以體位復位，再行撐開復位，C臂機透視下復位滿意后，將其余螺帽擰緊；修剪后回植術(shù)中取出的碎骨塊；斷尾，安裝橫向連接桿；對傷椎后壁不完整、存在骨塊突入椎管壓迫脊髓、神經(jīng)者，術(shù)中聯(lián)合椎板部分切除減壓、椎管擴大成形術(shù)。跨傷椎組患者行傷椎上下椎體椎弓根置釘：置釘后，安置預(yù)彎鈦棒，將一端螺帽擰緊，行撐開復位，再將另一端螺帽擰緊，然后依次安裝橫連、充分沖洗、放置引流管、逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征、預(yù)防感染，并予以抗凝、防血栓形成、護胃、止痛等對癥處理；術(shù)后2～3 d(或引流量<50 mL時)拔除引流管。術(shù)后早期予以踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、股四頭肌收縮等床上訓練，3～5 d后，結(jié)合患者情況，佩戴支具下床活動；囑患者8周內(nèi)避免劇烈活動、彎腰、負重等。

1.3 觀察指標

(1)圍術(shù)期指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間及住院時間；(2)應(yīng)激反應(yīng)指標：分別于術(shù)前及術(shù)后3 d采集患者外周空腹靜脈血標本3 mL，分離血清，3 000 rpm離心5 min后于-4 ℃下保存。采用ELISA法檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒均購自上海超研生物科技有限公司，操作按說明書進行；(3)影像學指標：于術(shù)前、術(shù)后30 min、術(shù)后1個月及6個月行X線片檢查，測量患者椎體前緣高度壓縮比、椎體后凸Cobb角(即傷錐上下終板夾角)；(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后隨訪6個月術(shù)區(qū)感染、皮下血腫、脊柱后凸畸形、內(nèi)固定斷裂、松動等發(fā)生情況；(5)生活質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后1個月及6個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[10]問卷表評價患者生活質(zhì)量，包括疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動、旅行、性功能等10項內(nèi)容，采用0～5分6級評分，得分越高，功能障礙越嚴重，生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

經(jīng)傷椎組手術(shù)時間較跨傷椎組延長(P<0.05)，術(shù)中出血量較跨傷椎組增加(P<0.05)；兩組患者術(shù)后臥床時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標比較

術(shù)前，兩組患者血清Cor、ACTH、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組患者血清Cor、ACTH、TNF-α水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，且經(jīng)傷椎組血清高于跨傷椎組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.3 兩組患者影像學指標比較

術(shù)前及術(shù)后30 min，兩組患者椎體前緣高度壓縮比、后凸Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后30 min、1個月及6個月，兩組患者椎體前緣高度壓縮比均高于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后1個月及6個月經(jīng)傷椎組高于跨傷椎組(P<0.05)；后凸Cobb角均小于術(shù)前(P<0.05)，且1個月及6個月傷椎組小于跨傷椎組(P<0.05)。見表4及圖1。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后6個月內(nèi)，經(jīng)傷椎組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于跨傷椎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者影像學指標比較

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組患者ODI平分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1個月、6個月，兩組患者ODI評分均降低(P<0.05)，且術(shù)后6個月低于術(shù)后1個月(P<0.05)，經(jīng)傷椎組低于跨傷椎組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

近年來因工傷、交通事故等引起的急性脊柱創(chuàng)傷事件層出不窮，其發(fā)生極大影響了患者日?；顒蛹吧钯|(zhì)量，早期診療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[11]。胸腰段骨折是急性脊柱創(chuàng)傷最常見損傷部位，隨著當前手術(shù)方式、內(nèi)固定材料等發(fā)展，該類患者手術(shù)治療方式也取得一定進展，但總體而言，患者手術(shù)治療目的未變，選取穩(wěn)定性強、安全性好、并發(fā)癥少、適應(yīng)癥廣的術(shù)式仍是臨床關(guān)注的重點[12]。

本研究跨傷錐組分、經(jīng)傷椎組別采取了跨傷錐置釘、經(jīng)傷椎單側(cè)置釘，其中跨傷椎椎弓根螺釘是一種后路短節(jié)段固定模式，主要通過傷椎上下相鄰錐的椎弓根螺釘置入，在縱向撐開力作用下促進鄰近椎間盤提拉復位，并使椎旁肌、前后韌帶發(fā)揮牽拉、夾板效應(yīng)，進而促進傷椎高度恢復，達到一定固定效果。該內(nèi)固定方式主要特點在于保留了更多運動節(jié)段，且手術(shù)簡易、耗時短、出血量少，因此在臨床應(yīng)用較為廣泛，但與此同時，問題也日益凸顯[13]：(1)傷椎相鄰兩椎體采取4枚螺釘及縱向連接桿固定，其抗旋轉(zhuǎn)能力較差，可間接下降側(cè)向穩(wěn)定性，不利于椎間盤及韌帶康復；(2)術(shù)中沒有直接固定傷椎，可導致“懸掛效應(yīng)”，引起中間椎體后凸，并增加內(nèi)固定松動、斷裂風險；(3)術(shù)中4釘結(jié)構(gòu)形成的“平行四邊形”效應(yīng)，使得系統(tǒng)應(yīng)力集中于4個螺釘，既影響骨折愈合，又容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，造成復位角度或高度丟失；此外，傷椎周圍椎旁肌、椎間盤、前后縱韌帶損傷也會影響手術(shù)復位效果。而經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可使傷椎與上下相鄰椎體連成一個整體，可減少傷椎活動性，為傷椎愈合提供穩(wěn)定環(huán)境，并降低傷椎再次塌陷所致椎體前緣高度丟失風險；同時經(jīng)傷椎固定可縮短固定間距，分散椎弓根螺釘承受應(yīng)力，從而減少內(nèi)固定物松動、斷裂風險，讓內(nèi)固定系統(tǒng)更為牢固[14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)傷椎組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量較跨傷椎組延長或增加(P<0.05)，主要是因為經(jīng)傷椎固定術(shù)中需置入5枚螺釘，手術(shù)難度較4枚螺釘置入增加，故手術(shù)時間也有所延長，而且經(jīng)傷椎置釘手術(shù)步驟、術(shù)中對血管損傷風險增加，故患者術(shù)中出血量更多。Cor、ACTH是臨床常見應(yīng)激激素指標，TNF-α是常見炎癥應(yīng)激指標，檢測Cor、ACTH、TNF-α水平可反映患者創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)[15]。本研究顯示，經(jīng)傷椎組術(shù)后3d Cor、ACTH、TNF-α水平較跨傷椎組升高(P<0.05)，提示經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根置釘對患者早期應(yīng)激反應(yīng)影響更大，可能與經(jīng)傷椎置釘在一定程度上增加了手術(shù)創(chuàng)傷刺激有關(guān)。

椎體前緣高度壓縮比、后凸Cobb角是常用評價椎體復位固定效果的指標，本研究顯示，兩組術(shù)前、術(shù)后30 min椎體前緣高度壓縮比、后凸Cobb角無明顯差異(P>0.05)，但術(shù)后1個月、6個月，經(jīng)傷椎組椎體前緣高度壓縮比較跨傷椎組高(P<0.05)，后凸Cobb角較之小(P<0.05)，提示經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根置釘患者后期椎體前緣高度恢復、后凸畸形矯正效果更佳，這與既往研究報道一致[16]。分析原因為：(1)經(jīng)傷錐單側(cè)置釘在跨傷錐固定基礎(chǔ)上，額外將1枚螺釘擰入傷錐椎弓根內(nèi)，能提高椎體固定節(jié)段在不同運動朝向如旋轉(zhuǎn)、屈曲、后伸等生物力學穩(wěn)定性，更容易促進骨折愈合及傷錐高度恢復；(2)傷錐螺釘能對骨折塊產(chǎn)生直接撬撥、向前頂推，可有效改善傷錐外形及高度、重建脊柱生理弧度；此外，經(jīng)傷錐置釘降低了“懸掛效應(yīng)”、“平行四邊形”效應(yīng)，可減少內(nèi)固定取出后發(fā)生的矯正度丟失、后凸畸形復發(fā)；故經(jīng)傷錐組椎體前緣高度恢復、后凸畸形矯正效果更佳[17]。生物力學研究[18]也顯示，經(jīng)傷椎置釘可減輕“平行四邊形”效應(yīng)，降低骨與金屬界面活動度，而且增加的固定點對提高內(nèi)固定系統(tǒng)抗拔出力有積極作用，從而改善內(nèi)固定穩(wěn)定性。既往在經(jīng)傷椎置釘中有單側(cè)(5釘)與雙側(cè)(6釘)兩種置釘方案，研究認為，二者在抗扭、抗折、傷椎復位程度與穩(wěn)定性等方面差異并不明顯，但單側(cè)置釘能一定程度上減少傷椎損傷，也適合僅一側(cè)椎弓根完整患者，應(yīng)用范圍更廣，故本研究選擇經(jīng)傷椎單側(cè)置釘[19]。本研究中，經(jīng)傷椎組并發(fā)癥總發(fā)生率較跨傷椎組低(P<0.05)，可能原因在于，經(jīng)傷椎置釘可避免皮下廣泛空腔形成，有利于減少術(shù)后皮下血腫；還能均衡螺釘受力、分散內(nèi)固定應(yīng)力，有利于改善螺釘負荷，故能減少內(nèi)固定斷裂風險；增加傷錐置釘分散應(yīng)力，能減少上下椎間盤和周圍軟組織、韌帶過度牽拉所致?lián)p傷，以免早期退變引起椎間隙塌陷，故有利于降低遲發(fā)性后凸畸形風險；而且因其內(nèi)固定穩(wěn)定性更好，內(nèi)固定松動風險也隨之下降。此外，本研究經(jīng)傷椎組術(shù)后1、6個月，ODI得分均較跨傷椎組下降(P<0.05)，提示經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根螺釘能促進患者功能恢復，提高生活質(zhì)量，可能得益于患者內(nèi)固定更穩(wěn)定、骨折愈合更快、術(shù)后并發(fā)癥更少。經(jīng)傷椎置釘雖在維持椎體前緣高度、降低并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢，但術(shù)中操作時應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，避免醫(yī)源性椎體破壞、神經(jīng)血管損傷或內(nèi)臟損傷風險，這要求術(shù)者需注意一下幾點：(1)術(shù)前應(yīng)通過影像檢查準確判斷傷椎狀況，并據(jù)此選擇合適長度、直徑螺釘及置釘方向；(2)置釘深度以略通過椎弓根至椎體中央為宜，同時置釘時需小心探測椎弓根壁，以免穿破椎弓根骨皮質(zhì)；(3)應(yīng)重視撐開復位前的體位復位，盡可能保障傷椎高度恢復及充分植骨；此外，對椎管占位、椎體骨折破裂嚴重等應(yīng)注意行椎管探查、充分減壓。

綜上，經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定用于急性脊柱創(chuàng)傷胸腰段骨折患者，相較傳統(tǒng)跨傷椎螺釘內(nèi)固定，雖然術(shù)后早期有一定損傷及應(yīng)激反應(yīng)，但后期可更有效維持傷椎高度、避免后凸畸形，并降低并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。