損傷控制理論在骨科下肢創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用效果

李付彬，高樂才，左建剛，馬超，劉官磊，魏金棟

(滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北 滄州 061000)

下肢創(chuàng)傷屬于常見的骨科創(chuàng)傷，發(fā)病率和致殘率均較高，主要包括股骨干、股骨頸、脛腓骨及髕骨骨折等[1]，且大多為重物砸傷、交通事故等外部力量沖擊所致，若未得到及時有效的治療，可造成神經(jīng)損傷和腦損傷，并誘發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，使治療難度顯著提升[2]。目前臨床治療仍以及時手術(shù)為主，雖然具有一定修復(fù)創(chuàng)傷效果，但易繼發(fā)二次創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。因此，非手術(shù)治療策略尤為關(guān)鍵，其中，損傷控制理論與創(chuàng)傷后生命支持理論對骨科創(chuàng)傷患者的傷情評估和復(fù)蘇救治的療效已得到驗(yàn)證[3]。損傷控制理論救治過程可分為早期臨時固定、早期生命復(fù)蘇、全身生理狀態(tài)調(diào)節(jié)以及延期確定性手術(shù)等環(huán)節(jié)，但既往多應(yīng)用于腹部臟器創(chuàng)傷、骨盆骨折[4]，其在下肢創(chuàng)傷中的具體療效尚未明確。因此，本研究擬探討損傷控制理論指導(dǎo)下的創(chuàng)傷治療方案對骨科下肢創(chuàng)傷的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的82例骨折下肢創(chuàng)傷患者作為研究對象，按照治療方法不同分為觀察組和對照組，每組各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片及臨床癥狀診斷為股骨骨折、脛骨骨折、髕骨骨折或足部骨折者；(2)均屬下肢單側(cè)骨折；(3)年齡18～60歲；(4)患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在先天性下肢畸形或功能障礙者；(2)存在嚴(yán)重骨代謝疾病或凝血功能障礙者；(3)存在精神疾病或惡性腫瘤者；(4)處于急性感染期或存在免疫缺陷性疾??；(5)臨床及隨訪資料不全者。觀察組中，男性26例，女性15例；年齡(41.06±7.63)歲；骨折類型：脛骨骨折16例，髕骨骨折7例，股骨骨折8例，足部骨折10例。對照組中，男性28例，女性13例；年齡(41.85±7.95)歲；骨折類型：脛骨骨折14例，髕骨骨折8例，股骨骨折7例，足部骨折12例。兩組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾基辛宣言》原則，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組實(shí)施骨科下肢創(chuàng)傷常規(guī)救治方案，包括積極止血、清除腐肉及壞死組織、生理鹽水消毒等措施，根據(jù)具體情況予以對癥治療。觀察組則實(shí)施損傷控制理論指導(dǎo)下的創(chuàng)傷治療方案，具體可分為三個階段：(1)入院創(chuàng)傷評估：待患者入院后，及時進(jìn)行傷情檢查，確定創(chuàng)傷類型及嚴(yán)重程度，根據(jù)創(chuàng)傷原因及收集到的傷情信息快速制定早期治療方案，并全面評估患者身體情況，除常規(guī)生命體征監(jiān)測外，重點(diǎn)關(guān)注呼吸情況、出血情況，確定搶救方法。(2)復(fù)蘇治療及針對性創(chuàng)傷救治：將患者送入重癥監(jiān)護(hù)室后，持續(xù)監(jiān)測患者各項(xiàng)生命指征，糾正低體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等不良狀態(tài)，必要時引入呼吸支持，保證凝血功能正常，紅細(xì)胞比容、血清乳酸水平處于正常水平，并根據(jù)檢查結(jié)果掌握創(chuàng)傷精準(zhǔn)部位，結(jié)合第一階段制定的治療方案迅速展開救治，內(nèi)容同對照組。(3)擇期確定性手術(shù)治療：待患者各項(xiàng)生理功能恢復(fù)穩(wěn)定后擬行確定性手術(shù)治療，時間控制在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的4～24 d，具體手術(shù)方式視患者骨折類型、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度等情況而定。(4)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)防：于術(shù)后1周內(nèi)對患者及其家屬講解術(shù)后長期制動的潛在危害，并根據(jù)患者實(shí)際情況于術(shù)后1～2周安排康復(fù)訓(xùn)練以保持良好的患肢血供，通過股四頭肌收縮、腓腸肌收縮、踝關(guān)節(jié)跖屈等輕微動作預(yù)防肌肉萎縮、緩解局部腫脹，每次運(yùn)動30 min，2次/d；術(shù)后3～4周則可指導(dǎo)患者進(jìn)行中期康復(fù)訓(xùn)練，逐步增大訓(xùn)練強(qiáng)度，擴(kuò)大訓(xùn)練范圍；術(shù)后4周，進(jìn)一步加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度，如負(fù)重訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等，以改善肌肉力量，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍，并于患者出院前發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練資料，對院外患者定期通過微信平臺指導(dǎo)訓(xùn)練，囑咐其定期入院檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床效果：評定術(shù)后3個月兩組臨床效果，評定標(biāo)準(zhǔn)為：以骨折愈合良好、X線顯示骨骼對位良好、關(guān)節(jié)功能基本正常為顯效；骨折延遲愈合、X線顯示骨骼對位部分下移，關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)為有效；若隨訪仍未發(fā)現(xiàn)骨折愈合或骨折畸形愈合，且關(guān)節(jié)功能較差則為無效?？傆行?顯效率+有效率。(2)創(chuàng)傷后成長情況：于術(shù)前及術(shù)后3個月采用創(chuàng)傷后成長評定量表(PTGI)進(jìn)行評估[5]，該量表涉及與他人關(guān)系、新可能性、個人力量、精神變化、生活欣賞等評估維度，共21項(xiàng)條目，每項(xiàng)5分，總分105分，得分越高表示患者創(chuàng)傷后成長情況越良好。(3)膝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前及術(shù)后3個月時采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)評估[6]，該評分系統(tǒng)涉及臨床評分、功能活動評分兩個維度，每個維度共4個條目，總分均為100分，得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越良好。(4)踝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前及術(shù)后3個月時采用美國足踝外科協(xié)會后足量表(AOFAS)進(jìn)行評估[7]，涉及疼痛、功能、力線等評估領(lǐng)域，總分100分，得分越高表示患者踝關(guān)節(jié)功能越良好。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄術(shù)后3個月內(nèi)切口感染、肺部感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床效果比較

術(shù)后3個月，觀察組總有效率為90.24%，與對照組的80.49%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.562,P=0.211)。見表1。

2.2 兩組患者創(chuàng)傷后成長情況比較

術(shù)后3個月，兩組PTGI各項(xiàng)評分均高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后臨床效果比較[n(%)]

表2 兩組患者創(chuàng)傷后成長情況比較

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后3個月，兩組患者KSS臨床評分、功能活動評分均高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后3個月，兩組AOFAS疼痛、功能、力線等維度評分均高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后3個月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.44%，低于對照組的19.51%(χ2=4.345,P=0.037)。見表5。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較分)

表4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較分)

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

下肢創(chuàng)傷作為骨科創(chuàng)傷病癥中的常見類型，主要表現(xiàn)為下肢部位遭受直接或間接外力沖擊，因沖擊方式、角度不同可出現(xiàn)不同程度、部位的損傷，嚴(yán)重者甚至面臨截肢或死亡風(fēng)險(xiǎn)，急需采取科學(xué)規(guī)范的救治方法。

骨折創(chuàng)傷患者神經(jīng)、臟腑及腦組織均可伴隨明顯創(chuàng)傷，導(dǎo)致臨床救治難度較高。傳統(tǒng)的救治策略以傷口消毒包扎為主，對于部分嚴(yán)重患者則及時采取手術(shù)內(nèi)固定等方式促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。但在實(shí)際應(yīng)用中，復(fù)雜手術(shù)操作的長時間持續(xù)可使患者機(jī)體耐受性進(jìn)一步降低，損傷部位血循不暢、皮膚壞死等情況愈發(fā)顯著，誘發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，影響創(chuàng)傷愈合。損傷控制理論作為一類誕生于戰(zhàn)場的早期快速處理理論，近年來被臨床引入到嚴(yán)重多發(fā)性骨折的救治中[8]，強(qiáng)調(diào)積極處理創(chuàng)傷早期的傷口及合并損傷，如止血、臨時外固定及抗感染等措施，待患者各項(xiàng)體征趨于平穩(wěn)再行針對性手術(shù)治療，旨在糾正機(jī)體代謝紊亂、通氣障礙等負(fù)面狀態(tài)，提高患者治療耐受性，改善救治效果。本研究中，術(shù)后3個月，觀察組總有效率高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組PTGI各項(xiàng)評分均較術(shù)前明顯更高，且觀察組顯著高于對照組，提示損傷控制理論應(yīng)用于骨科下肢創(chuàng)傷救治中可有效促進(jìn)患者術(shù)后創(chuàng)傷愈合，改善創(chuàng)傷后成長情況。分析其原因可能為：嚴(yán)重的下肢創(chuàng)傷可造成全身炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，并進(jìn)一步誘發(fā)低體溫、凝血功能異常及酸中毒等死亡三聯(lián)征表現(xiàn)，甚至可引發(fā)多器官功能障礙、急性呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，在上述不良狀態(tài)未調(diào)整前，長時間的手術(shù)操作可對患者機(jī)體造成二次損傷，從而加重病情。損傷控制理論注重將早期全面治療轉(zhuǎn)變?yōu)閾p傷控制，阻斷機(jī)體不良狀態(tài)的惡性循環(huán)，在確保生理功能穩(wěn)定的情況下進(jìn)行手術(shù)治療。在該理論指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先確保生命復(fù)蘇，其次才為骨折最終治療，控制出血、臨時外固定等措施為科室降低死亡、致殘風(fēng)險(xiǎn)起到顯著作用，而延期確定性手術(shù)在實(shí)施過程中可免受血流動力學(xué)異常、酸堿平衡紊亂等因素影響，手術(shù)治療效果更佳[9]，患者創(chuàng)傷后成長情況亦表現(xiàn)更好。

損傷控制理論最初應(yīng)用于腹部槍傷的救治，即早期并不進(jìn)行全面止血及臟器吻合類手術(shù)治療，而僅僅給予腹部引流、填塞等簡治療措施控制傷情，待患者接受重癥監(jiān)護(hù)病房生命復(fù)蘇后再行確定性手術(shù)，這種思路的應(yīng)用使得戰(zhàn)場中傷員救治成功率得到顯著提升。自上世紀(jì)80年代起，損傷控制理論逐漸被推廣應(yīng)用于不穩(wěn)定性盆骨骨折、四肢多發(fā)骨折、脊柱脊髓損傷等骨科創(chuàng)傷疾病救治中，在救治早期主要實(shí)施包扎創(chuàng)面、固定骨折、控制出血、防止污染等措施，重點(diǎn)在于改善內(nèi)環(huán)境平衡、糾正機(jī)體休克狀態(tài)、保證生命安全，使患者可順利度過創(chuàng)傷后第一次打擊[10]，待機(jī)體內(nèi)環(huán)境恢復(fù)穩(wěn)定后再行延期確定性手術(shù)，以規(guī)避不當(dāng)操作造成的第二次打擊。本研究中，術(shù)后3個月，兩組KSS、AOFAS各項(xiàng)評分均顯著高于術(shù)前，且觀察組顯著高于對照組；術(shù)后3個月，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示損傷控制理論應(yīng)用于骨科下肢創(chuàng)傷救治中有助于患者術(shù)后踝膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時可預(yù)防有效預(yù)防感染、骨不連等并發(fā)癥。究其原因可能為：在入院早期，損傷控制理論下的創(chuàng)傷救治更注重處理下肢動靜脈出血，可有效預(yù)防出血致死、致殘情況。此外，外固定支架已可起到穩(wěn)定骨折斷端、減少骨折斷端位移損傷的作用，可為臨床其他救治措施的實(shí)施爭取時間[11]。在確保機(jī)體炎癥狀態(tài)、內(nèi)環(huán)境平衡狀態(tài)、血流動力學(xué)、呼吸功能趨于穩(wěn)定時，再予以延期確定性手術(shù)治療，此時患者治療耐受性較佳，更利于手術(shù)進(jìn)行，術(shù)后則分階段指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)踝膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有效預(yù)防肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，在骨科下肢創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制理論可促進(jìn)患者術(shù)后創(chuàng)傷愈合，改善創(chuàng)傷后成長情況及踝膝關(guān)節(jié)功能，同時可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥