慢性疾病個性化延伸護理對乙肝肝硬化失代償期患者心理及生活質(zhì)量的影響①

朱玉艷，張永萍，廖禮梅

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院感染性疾病科，烏魯木齊830000)

乙肝病毒（HBV）持續(xù)感染的一個慢性進展結局是乙肝相關肝硬化，我國約有9300 萬人感染HBV，全球每年約100 萬人死于HBV 引發(fā)的肝硬化及原發(fā)性肝癌[1]。肝硬化是一種彌漫性的肝損害，起病隱匿，早期通過肝臟代償并無明顯癥狀，但自代償期逐漸進展至失代償期后，常出現(xiàn)上消化道出血、感染及腹水等并發(fā)癥，給患者帶來帶來生理、心理上的雙重不適，造成極大負擔。有流行病學研究發(fā)現(xiàn)[2]，20%代償期肝硬化患者會進展至失代償期，且臨床尚未出現(xiàn)有效治療以阻止肝硬化發(fā)展進程，預后普遍差，若進一步發(fā)展為原發(fā)性肝癌，則導致患者的生活質(zhì)量嚴重下降[3]。目前針對肝硬化失代償期患者的護理辦法集中在住院時期，對出院后的干預有限，而本病尤其需要針對性的院外養(yǎng)護。例如本病患者由于飲食不規(guī)律，膳食搭配不合理等原因，在院外常出現(xiàn)營養(yǎng)狀況不良等癥[4]，需要及時有效的干預指導。慢性疾病個性化延伸護理是指根據(jù)個人情況制定慢性病護理相關方案，隨時間地點改變而同步施行醫(yī)院-社區(qū)-家庭的鏈式護理模式[5]，其目的是長時間有效地提供護理指導，提高患者自我護理意識與能力，改善患者身心狀態(tài)，主要適用于需要長期管控飲食、起居及理療等干預的慢性疾病。研究發(fā)現(xiàn)延伸護理可以減少失能患者再住院率，提高患者生存質(zhì)量[6]。本研究旨在探討慢性疾病個性化延伸護理對乙肝肝硬化患者心理及生活質(zhì)量的影響，為臨床護理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月—2020年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院感染科收治的116 例乙肝肝硬化失代償期患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各58 例。對照組中男性32 例，女性26例；年齡最小31 歲，最大69 歲，平均年齡（53.41±3.64）歲；病程最短1年，最長7年，平均病程（4.10±1.37）年；根據(jù)Child-Pugh 分級[7]，A 級31 例，B 級18例，C級9例。觀察組中男性33例，女性25例；年齡最小29 歲，最大66 歲，平均年齡（54.09±3.57）歲；病程最短1年，最長8年，平均（4.25±1.46）年；根據(jù)Child-Pugh 分級，A 級33 例，B 級19 例，C 級6 例。經(jīng)統(tǒng)計，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本研究經(jīng)患者知情同意，并已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準[8]納入標準：（1）根據(jù)2018年《失代償期肝硬化患者管理的EASL 臨床實踐指南》確診為乙肝肝硬化失代償期；（2）臨床資料完整；（3）年齡在18～70 歲；（4）患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）意識喪失，無法正常溝通者；（2）合并有嚴重心腦血管疾病、腎功能損害及精神類疾病者；（3）妊娠期婦女。

1.3 護理方法兩組患者住院期間均遵醫(yī)囑給予抗病毒、保肝及抗炎等治療[9]，對照組采用常規(guī)護理干預，出院時對患者及家屬進行疾病科普、健康宣教，指導其正確用藥，為患者制定基礎飲食方案。觀察組在出院時建立患者個人檔案，采用慢性疾病個性化延伸護理，觀察組內(nèi)各類患者均由經(jīng)培訓的不同護理人員分別實施延伸護理，按周進行護理干預評估，如飲食是否符合建議，特色護理是否進行，如連續(xù)2 周未按方案施行即排除，延伸護理共持續(xù)2個月。

1.3.1 個性化情志延伸護理施護前先詳細收集患者個人信息，除一般資料外，還需通過與患者本人及家屬當面溝通，了解患者性格特點，記錄其族別、學歷、飲食偏好及家庭結構等情況，根據(jù)具體情況施以差異化、個性化的情志延伸護理方法。為緩解乙肝肝硬化失代償期患者因生理上的不適而出現(xiàn)的抑郁、焦慮及狂躁等負面情緒，應對其進行健康宣教，若患者接受教育水平高或從事醫(yī)療相關行業(yè)，則可以使用較為專業(yè)的解釋，消除其不必要的恐懼，并加深對護理人員的信任。若患者受教育水平較低，則采用更為直白簡單的話語解釋，對患者提出的問題確保簡明答疑，在溝通對話時保持語調(diào)的輕柔。針對老年患者，應保持聲音的洪亮清楚，并重復2～3遍，確保患者聽清。若患者子女不能隨時看護，護理人員按照每周1次頻率上門隨訪，積極溝通患者感興趣的話題。通過電話或微信平臺對患者進行心理問卷測試，包括焦慮自評量表（SAS）、抗逆力水平量表（CDRISC）、簡明健康調(diào)查表（SF-36）及睡眠質(zhì)量量表（PSQI），為患者介紹其他疾病治療案例，樹立康復信心。

1.3.2 個性化飲食延伸護理 對肝硬化失代償期患者飲食的基本方案是保持高優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素的攝入，再根據(jù)患者的族別及不同飲食偏好，制定差異化的飲食方案。若患者因肝功能不全或門-體分流而出現(xiàn)肝昏迷先兆，則應囑其控制蛋白攝入。若患者合并有腹水，則應囑其控制水鈉攝入，低鹽飲食。根據(jù)個人喜好分別推薦食用乳制品、牛肉、羊肉、魚類等富含蛋白的食物，同時推薦食用橘子、香蕉、蘋果等富含多種維生素的水果。嚴格戒煙戒酒，禁止食用腌制類食品。根據(jù)患者基礎病分別列出忌食少食清單，例如有心臟病者忌食油炸物、濃茶等，有哮喘者忌食海鮮、發(fā)物等，有膽囊炎者忌食動物內(nèi)臟、肥肉等高蛋白食物。護理人員按照每周1 次的頻率通過電話或微信平臺記錄患者飲食情況，并根據(jù)反饋狀況調(diào)整推薦飲食方案。

1.3.3 個性化中醫(yī)特色延伸護理 根據(jù)醫(yī)師診斷并綜合考慮患者意見，對不同患者采用差異化中醫(yī)護理干預，包括：（1）應用低頻肝病治療儀對肝區(qū)進行照射，覆蓋肝門體表投影及日月穴與期門穴，每次30 min，每周2次；（2）使用中藥熏洗方足浴，藥物組成包括雞血藤30 g、桃仁24 g、艾葉18 g、赤芍24 g、大黃40 g、丹參24 g、丁香18 g、桂枝24 g、紅花24 g、路路通30 g、牛膝24 g、伸筋草24 g、蘇木40 g、細辛18 g。水煎取汁，倒入足浴盆，加入40℃左右溫水，使雙足沒過藥液，每周3次；（3）對腹水患者使用利水膏和軟肝膏配合毫米波治療儀照射治療，將藥物均勻涂抹在肝區(qū)，厚約2 cm，后使用毫米波治療儀照射45 min，每周2 次；（4）對有肝性腦病先兆者使用結腸灌注透析機進行治療，灌注液為39℃溫水100 mL和白醋50 mL，每周2次。每次治療均記錄于患者檔案。

1.4 觀察指標

1.4.1 患者心理及生活質(zhì)量的評價（1）焦慮自評量表（SAS）：評估患者焦慮狀態(tài)及輕重程度，共20 個項目，將各項目得分相加，再乘以1.25 后取得的整數(shù)部分視作標準分，滿分為100分，標準分＞50分提示患者存在焦慮狀態(tài)，評分越高，則表明焦慮程度越重。（2）抗逆力水平量表（CD-RISC）：用以評估患者經(jīng)歷疾病后的心理彈性水平，包含樂觀、自強、堅韌3 個維度，共25個條目，均采用5級評分法分別賦予0～4分，總分100分，評分越高表明心理彈性水平越高。（3）簡明健康調(diào)查表（SF-36）：從軀體疼痛、生理功能、情感職能、精神狀態(tài)、社會功能5個維度評估患者生活質(zhì)量，評分范圍均為0～100 分，得分越高,表示生活質(zhì)量越佳。（4）睡眠質(zhì)量量表（PSQI）：評估患者睡眠質(zhì)量，以PSQI 評分≥7 分為存在睡眠障礙，PSQI 評分＜7 分為無睡眠障礙。

1.4.2 患者營養(yǎng)狀況的評價 記錄患者護理前后營養(yǎng)狀況，計算體重指數(shù)（BMI），抽空腹晨血，使用雅培16000 全自動生化分析儀，選用免疫比濁法檢測血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）水平。

1.4.3 患者肝功能指標 分別于干預前后采取患者空腹靜脈血，離心處理后使用全自動生化分析儀檢測血清總膽紅素（TBil）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。

1.4.4 患者門靜脈壓力比較 采用Resona I9 彩色多普勒超聲測定患者護理前后門靜脈壓力、門靜脈主干內(nèi)徑、血流量及血流速。

1.4.5 患者并發(fā)癥的情況 記錄隨訪開始時至出院后2 個月內(nèi)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括消化道出血、腹腔感染、肝性腦病、門靜脈血栓和電解質(zhì)紊亂，并統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心理及生活質(zhì)量比較與對照組比較，觀察組護理后SAS 評分、CD-RISC 評分、PSQI 評分降低，SF-36 評分提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理前后心理及生活質(zhì)量量表比較（±s，分）

表1 兩組患者護理前后心理及生活質(zhì)量量表比較（±s，分）

注：與護理前相比，*P＜0.05，與對照組護理后相比，#P＜0.05。

組別觀察組對照組時間護理前護理后護理前護理后SAS評分53.26±4.7141.09±3.46*#54.42±5.0547.34±4.11*CD-RISC評分64.21±6.7753.06±5.39*#66.34±6.3058.62±5.93*SF-36評分61.27±6.6878.31±8.39*#62.25±6.8474.30±7.26*PSQI評分12.33±1.197.85±0.86*#12.24±1.3210.07±0.93*

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較與對照組比較，觀察組護理后Hb、ALB 和TP 水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理前后營養(yǎng)狀況比較（±s）

表2 兩組患者護理前后營養(yǎng)狀況比較（±s）

注：與護理前相比，*P＜0.05，與對照組護理后相比，#P＜0.05。

組別觀察組對照組時間護理前護理后護理前護理后BMI/（kg/m2）20.39±2.6121.04±2.7920.63±2.5420.98±2.35 Hb/（g/L）106.30±9.65118.42±10.27*#104.04±9.73115.57±10.64*ALB/（g/L）33.74±3.9539.21±4.62*#33.63±3.8736.19±3.85*TP/（g/L）51.27±6.3860.88±7.41*#51.09±6.4554.62±6.63*

2.3 兩組患者肝功能指標比較與對照組比較，觀察組護理后TBil 和ALT 水平下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后肝功能指標比較（±s）

表3 兩組患者護理前后肝功能指標比較（±s）

注：與護理前相比，*P＜0.05，與對照組護理后相比，#P＜0.05。

組別觀察組對照組時間護理前護理后護理前護理后TBil/（μmol/L）62.50±5.4432.72±4.95*#62.76±6.0250.11±5.83*AST/（U/L）122.73±18.0988.34±9.67*124.55±16.3293.02±9.92*ALT/（U/L）143.84±12.3365.94±10.40*#144.57±10.8882.33±13.96*

2.4 兩組患者門靜脈壓力比較與對照組比較，觀察組護理后主干內(nèi)徑、血流量減小，血流速加快，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理前后門靜脈壓力比較（±s）

表4 兩組患者護理前后門靜脈壓力比較（±s）

注：與護理前相比，*P＜0.05，與對照組護理后相比，#P＜0.05。

組別觀察組對照組時間護理前護理后護理前護理后主干內(nèi)徑/mm 13.59±0.6111.07±0.35*#13.52±0.5712.46±0.48*血流量/（mL/min）501.67±10.43422.93±8.36*#502.48±10.75453.52±9.11*血流速/（cm/s）20.38±3.0733.10±3.86*#20.54±3.1625.77±3.35*

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較與對照組比較，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為15.52%，明顯低于對照組患者出院后2個月并發(fā)癥發(fā)生率36.21%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者合并癥發(fā)生情況比較/例（%）

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇針對慢性疾病的管理尤為重要，由于醫(yī)療資源與患者需求之間的不平衡，目前采取分級診療和醫(yī)聯(lián)體共建等制度逐步將慢性疾病的防治轉(zhuǎn)移到社區(qū)中。但具備社區(qū)護理能力和慢病管理指導的專業(yè)人員十分缺乏。在針對肝膽疾病病的延伸護理中，楊彩鳳等[10]對肝硬化患者術后實施健康宣教及院外指導，發(fā)現(xiàn)干預后患者護理知識掌握程度好，滿意度高。何春娥[11]對肝硬化上消化道出血患者出院后進行差異化風險阻斷延伸護理，以勸解戒煙酒、適飲食、規(guī)范用藥等進行干預，結果觀察組再出血率低，且滿意度高。本研究針對肝硬化失代償期患者的延伸護理，更注重個性化的干預方案制定，重視情志、飲食以及中醫(yī)替代治療的院外指導，并從多維度評判干預的有效性。

目前臨床上對于肝硬化失代償期的患者除常規(guī)保肝、抗病毒治療外，還需使用相應藥物預防及控制并發(fā)癥。肝硬化治療用藥周期長，方案復雜且不完善，這給患者帶來沉重的壓力和負擔，可能影響其飲食、睡眠等日?；顒樱趸虺霈F(xiàn)嚴重的心理問題[12]。生物-心理-社會醫(yī)學模式近年越來越受到重視[13]，而肝硬化失代償期患者的生理及心理問題亟待解決。

慢性疾病個性化延伸護理是結合慢性疾病患者的不同特征及需求，在出院后作出符合其疾病特點的個性化最佳護理方案，其目的是為了使護理方案更好地契合患者疾病，并能保證患者接受護理的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性[14]。不同患者之間職業(yè)及受教育水平有很大差異，所以在進行健康宣教時，介紹的深度以及運用術語的專業(yè)程度也應該差異化。對患者而言，能否了解自己所患疾病的病因、癥狀、所處階段以及合并癥會對心理造成較大影響，患者對疾病更為清楚的認知也能更好應對突發(fā)的合并癥[15]。此外，乙肝肝硬化失代償期患者飲食方案的個性化也很重要，有研究發(fā)現(xiàn)個體化蛋白質(zhì)-熱量飲食方案可以恢復受損的肝功能，提高免疫力，可有效改善患者營養(yǎng)狀況[16]。個性化飲食方案以計算患者總熱量的攝入為基礎，隨臨床指標的改變而增減食物，并盡可能考慮患者飲食習慣，給出多種選擇方案[17]。中醫(yī)特色護理形式多樣，療效確切，可以滿足個體差異化的需求以及出院后的持續(xù)康復，已有多項研究發(fā)現(xiàn)其在肝硬化失代償期患者的治療中發(fā)揮重要作用[18-20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組出院后2個月并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于對照組，說明基于情志、飲食、中醫(yī)特色護理等多維度的慢性疾病個性化延伸護理方法干預乙肝肝硬化失代償期患者具有顯著臨床優(yōu)勢。同時，研究組干預后患者的SAS 評分、CD-RISC 評分、PSQI 評分顯著降低，SF-36 評分較干預前提高，進一步證實了個性化的情志延伸護理對改善患者負面情緒，提高其生活質(zhì)量療效確切。今后將根據(jù)研究結果進一步優(yōu)化護理方案，并延長延伸護理時間，增加患者樣本量以求更深入的分析。

綜上所述，慢性疾病個性化延伸護理可以有效提高乙肝肝硬化失代償期患者心理及生活質(zhì)量，改善患者營養(yǎng)狀況、肝功能及門靜脈壓力。其使用方案及護理思路值得臨床借鑒。