延續(xù)性心理干預(yù)對(duì)PICU轉(zhuǎn)出患兒及其家屬遷移應(yīng)激的影響①

龍 丹，羅 平，劉海燕，辛艷梅，袁 霞

（1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，2四川省出生缺陷臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川 瀘州 646000）

ICU 患者病情好轉(zhuǎn)后可轉(zhuǎn)至普通病房，國(guó)內(nèi)外發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)出過(guò)程中患者及其家屬可產(chǎn)生焦慮、恐慌、抑郁等精神困擾，該現(xiàn)象屬于遷移應(yīng)激，也稱(chēng)為遷移焦慮或轉(zhuǎn)移性焦慮[1]。兒童重癥患者中，受年齡小、疾病認(rèn)知缺乏等因素，遷移應(yīng)激癥狀表現(xiàn)更為明顯。兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）一般實(shí)行無(wú)家屬陪護(hù)管理，醫(yī)護(hù)人員往往以醫(yī)治工作為重心，面對(duì)患兒在疾病過(guò)程中產(chǎn)生的心理情緒掌握不佳，更為臨床治療增添難度[2]。家長(zhǎng)作為患兒照護(hù)和社會(huì)支持者，遷移應(yīng)激的產(chǎn)生不僅會(huì)影響其自身的身心健康，還會(huì)影響患兒的康復(fù)進(jìn)程。研究發(fā)現(xiàn)，基于遷移應(yīng)激理論有目的性地提升患者心理狀態(tài)，改善其情緒變化[3]，還有利于促進(jìn)患者病情恢復(fù)，并幫助患者及其家屬盡快重建正常的生活及社會(huì)功能[4]。但目前，相關(guān)研究的對(duì)象主要集中于成人患者及家屬，對(duì)重癥患兒及家屬的關(guān)注研究較少。本次研究通過(guò)對(duì)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2019年6月—2020年12月收治的危重癥患兒進(jìn)行延續(xù)性心理干預(yù)，旨在減少轉(zhuǎn)移后新環(huán)境給家屬帶來(lái)的壓力，緩解患兒不良情緒對(duì)治療帶來(lái)的干擾，減輕患兒與家屬的遷移應(yīng)激水平，提高家屬應(yīng)對(duì)和管理患兒疾病的能力，最終達(dá)到促進(jìn)患兒康復(fù)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年6月—2020年12月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科收治的危重癥患兒的臨床資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）小兒危重評(píng)分≥70 分，重大事故外傷且PICU住院≥3 d的患兒；（2）患兒年齡≥6歲，具備基本閱讀及交流溝通能力，即將轉(zhuǎn)入病房治療者；（3）有父母、祖父母監(jiān)護(hù)者，家屬年齡≥18 歲，簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情嚴(yán)重?zé)o法接受干預(yù)者；（2）視力、聽(tīng)力、智力及認(rèn)知障礙者；（3）未完成問(wèn)卷調(diào)查者；（4）收取報(bào)酬的陪護(hù)人員。按以上標(biāo)準(zhǔn)，納入250 例患兒參與研究，依據(jù)入院時(shí)間分為兩組，2019年6月—2020年2月收治的患兒為對(duì)照組，2020年3月—2020年12月收治的患兒為研究組，每組125例。住院期間對(duì)照組患兒進(jìn)行常規(guī)心理干預(yù)，研究組患兒在此基礎(chǔ)上接受基于遷移應(yīng)激理論的延續(xù)性心理干預(yù)。對(duì)照組男性75 例，女性50 例，年齡5～12歲，平均年齡（5.23±1.46）歲，病程1～15 d，平均病程（5.83±1.06）d；其中，呼吸系統(tǒng)疾病43 例，消化系統(tǒng)疾病19 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病20 例，血液系統(tǒng)疾病12 例，外傷31 例。研究組男性患兒73 例，女性患兒52 例，年齡5～12 歲，平均年齡（5.37±1.42）歲，病程1～14 d，平均病程（5.79±1.14）d；其中，呼吸系統(tǒng)疾病45例，消化系統(tǒng)疾病20例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病22例，血液系統(tǒng)疾病10 例，外傷28 例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 患兒接受常規(guī)治療與護(hù)理。自入院起，醫(yī)護(hù)人員每日與患兒家屬面對(duì)面溝通患兒病情改善情況并進(jìn)行相關(guān)健康宣教。在入住當(dāng)天了解患兒信息、飲食和心理狀態(tài)，明確主要干預(yù)問(wèn)題及措施；自入院第二日起，及時(shí)反饋24 h 病情變化情況，解答家屬疑問(wèn)，通過(guò)引用童話(huà)故事等方式善意回答患兒?jiǎn)栴}；轉(zhuǎn)科前PICU及待轉(zhuǎn)入科室的醫(yī)護(hù)人員、患兒及其家屬進(jìn)行討論，主要對(duì)患兒疾病的性質(zhì)、誘發(fā)因素、治療情況、照護(hù)及日常生活改變的注意事項(xiàng)、普通病房環(huán)境等患兒及家屬密切關(guān)心的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行講解。

1.2.2 研究組 患兒在常規(guī)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)遷移應(yīng)激的心理干預(yù)。（1）轉(zhuǎn)出前干預(yù)：①營(yíng)造溫馨的PICU 環(huán)境。墻壁上裝修卡通壁紙，安裝柔和的暖光燈，根據(jù)患兒年齡及喜好放置一些玩具、書(shū)籍，并指導(dǎo)陪護(hù)家屬攜帶患兒喜愛(ài)的卡通玩偶或物品，以減輕患兒陌生感，降低或預(yù)防敵對(duì)、抗拒等情緒。②家屬宣教：指導(dǎo)家屬進(jìn)行有效溝通，每天1 次的探視期間，可通過(guò)親子謎底游戲互動(dòng)及勵(lì)志童話(huà)故事方式安慰和鼓勵(lì)患兒以穩(wěn)定其情緒；對(duì)較年長(zhǎng)患兒以真實(shí)案例及病情治療效果變化給予鼓勵(lì)，提高患兒治療信心。③情感支持：對(duì)理解力較強(qiáng)的學(xué)齡期患兒，醫(yī)護(hù)人員可向其解釋住院和診治的原因，取得患兒的信任和配合。④同伴鼓勵(lì)：基于兒童天生的模仿特性，可以讓表現(xiàn)較好的患兒去安慰鼓勵(lì)，樹(shù)立主動(dòng)配合治療的榜樣。（2）轉(zhuǎn)科后干預(yù)：將普通病房環(huán)境設(shè)置成與患兒所處PICU 病房相似環(huán)境，增加其熟悉感，密切觀察患兒病情變化。轉(zhuǎn)入科室過(guò)渡期病房?jī)?nèi)觀察患兒及其家屬焦慮、抑郁等情緒變化，并進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，如音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力法。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師對(duì)患兒家屬進(jìn)行飲食食譜指導(dǎo)，并在轉(zhuǎn)科后的1、3、5、7 d分別進(jìn)行追蹤評(píng)估干預(yù)。針對(duì)患兒及其家屬的心理問(wèn)題及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其向社會(huì)尋求情感支持。

1.2.3 院后干預(yù) 兩組患兒出院后均接受1 個(gè)月的隨訪(fǎng)，通過(guò)微信向患兒家長(zhǎng)了解病情康復(fù)和心理現(xiàn)況。對(duì)照組當(dāng)患兒家屬主動(dòng)咨詢(xún)時(shí)應(yīng)向其解答并實(shí)施合理的心理干預(yù)，觀察組則予以應(yīng)激系統(tǒng)模型理論為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷后延續(xù)性心理干預(yù)，分為應(yīng)激源強(qiáng)度感知、應(yīng)對(duì)方式、認(rèn)知心理3 個(gè)方面。觀察組患兒每2周接受1次門(mén)診干預(yù)，通過(guò)一對(duì)一輔導(dǎo)的方式由同一名心理治療師進(jìn)行心理干預(yù)，具體措施如下：①應(yīng)激源強(qiáng)度感知干預(yù)：采用放松療法，指導(dǎo)患兒通過(guò)腹式呼吸放松肌肉。采用音樂(lè)療法，通過(guò)興趣愛(ài)好引導(dǎo)患兒進(jìn)行冥想，消除不良心理。②應(yīng)對(duì)方式干預(yù)：分為個(gè)體化心理疏導(dǎo)和集體化心理疏導(dǎo)。與患兒和家屬深入溝通，了解消極心理形成的原因，幫助患兒將消極心理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極心理。集體化心理疏導(dǎo)：安排患有相似疾病且表現(xiàn)良好患兒進(jìn)行聯(lián)誼，并鼓勵(lì)患兒上臺(tái)表演節(jié)目，飾演情景劇，交流出院后的日常、學(xué)習(xí)生活等。③認(rèn)知心理干預(yù)：主要應(yīng)用認(rèn)知行為療法和合理情緒療法，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知和改善不良行為，減輕對(duì)疾病及事件給患兒帶來(lái)的不良情緒。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)應(yīng)激量表（PCL-C）[5]評(píng)估患兒應(yīng)激評(píng)估評(píng)分，包括17 個(gè)條目，各項(xiàng)均由1～5 分表示程度由輕至重，累計(jì)17～37分為潛在應(yīng)激障礙，38～49分為輕度應(yīng)激障礙，50～85 分為重度應(yīng)激障礙。通過(guò)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表（PTGI）[6]評(píng)估患兒成長(zhǎng)變化，分別5 個(gè)維度21 個(gè)條目，分別包括人際關(guān)系、新可能性、個(gè)人力量、欣賞生活及精神改變，運(yùn)用0～5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高則表示患兒成長(zhǎng)效果越好。通過(guò)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷量表（MCMQ）[7]對(duì)比兩組患兒?jiǎn)栴}應(yīng)對(duì)能力，分別為面對(duì)、回避及屈服3 種，以1～4 級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高則表示患兒面對(duì)能力改善越好。通過(guò)主要照顧者負(fù)擔(dān)量表（ZBL）[8]對(duì)比主要照顧者健康、生活、經(jīng)濟(jì)和精神的負(fù)擔(dān)程度，包含2個(gè)維度，22個(gè)條目，即個(gè)人負(fù)擔(dān)和角色負(fù)擔(dān)。采用5級(jí)評(píng)分，總分越高負(fù)擔(dān)越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過(guò)SPSS15.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后遷移應(yīng)激評(píng)估評(píng)分比較出院后1 個(gè)月共12 例患兒失訪(fǎng)，失訪(fǎng)率為8.8%。隨訪(fǎng)資料完整的患兒238 例，其中對(duì)照組116 例，研究組122 例。兩組患兒干預(yù)后應(yīng)激評(píng)估評(píng)分明顯降低，研究組患兒干預(yù)后效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后遷移應(yīng)激評(píng)估評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 兩組患兒干預(yù)前后遷移應(yīng)激評(píng)估評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別研究組（n=122）對(duì)照組（n=116）tP干預(yù)前33.74±10.5935.26±8.941.1660.245干預(yù)后28.53±8.4731.74±7.892.9480.004 t 4.0843.138- -P 0.0000.002- -

2.2 兩組患兒干預(yù)前后成長(zhǎng)維度變化比較經(jīng)干預(yù)后兩組患兒精神及人際交往等成長(zhǎng)維度得分均有明顯提高，研究組患兒干預(yù)后效果顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后成長(zhǎng)維度得分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組患兒干預(yù)前后成長(zhǎng)維度得分對(duì)比（±s，分）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后相比，#P＜0.05。

項(xiàng)目人際關(guān)系新可能性個(gè)人力量欣賞生活精神改變總分研究組（n=122）干預(yù)前23.14±4.6815.26±4.6011.04±3.0610.18±3.466.52±1.9866.14±17.78干預(yù)后25.93±4.73*#16.62±3.25*#15.68±2.43*#11.18±2.52*#7.84±1.41*#77.45±14.34*#對(duì)照組（n=116）干預(yù)前22.65±4.1614.38±4.6211.64±4.679.64±2.366.17±1.6164.48±17.42干預(yù)后23.49±4.52*15.28±3.51*13.04±3.18*10.19±3.02*6.08±1.47*68.08±15.70*

2.3 兩組患兒干預(yù)前后生活應(yīng)對(duì)能力比較干預(yù)后兩組患兒生活應(yīng)對(duì)能力均得到提升，研究組患兒干預(yù)后改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后應(yīng)對(duì)能力對(duì)比（±s，分）

表3 兩組患兒干預(yù)前后應(yīng)對(duì)能力對(duì)比（±s，分）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后相比，#P＜0.05。

項(xiàng)目面對(duì)維度回避維度屈服維度研究組（n=122）干預(yù)前19.27±4.8313.16±3.728.19±2.31干預(yù)后23.56±3.49*#10.85±3.40*#6.15±2.03*#對(duì)照組（n=116）干預(yù)前20.44±4.3213.57±3.288.11±2.74干預(yù)后21.38±3.85*12.37±3.64*7.92±1.86*

2.4 兩組患兒家屬主要照顧者負(fù)擔(dān)比較干預(yù)后兩組患兒家屬照顧者負(fù)擔(dān)評(píng)分明顯降低，研究組患兒干預(yù)后改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后家屬主要照顧者負(fù)擔(dān)比較（±s，分）

表4 干預(yù)前后家屬主要照顧者負(fù)擔(dān)比較（±s，分）

組別研究組（n=122）對(duì)照組（n=116）tP干預(yù)前58.62±9.5457.93±10.120.9750.643干預(yù)后32.19±7.4539.38±8.314.0280.002 t 5.2844.332— —P 0.0000.000— —

3 討論

PICU 為急性或病危重癥患兒的搶救治療場(chǎng)所，陌生且無(wú)親屬照護(hù)的環(huán)境易導(dǎo)致患兒情緒不穩(wěn)，產(chǎn)生抗拒、敵對(duì)等情緒[9]。由于PICU 無(wú)陪護(hù)的管理，對(duì)于病情危重的患兒，在遭受病痛折磨的同時(shí)缺少家屬的陪伴，易產(chǎn)生心理孤僻、被拋棄等心理反應(yīng)，導(dǎo)致其從PICU轉(zhuǎn)出將重新面對(duì)陌生環(huán)境而產(chǎn)生恐懼排斥感。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)有關(guān)報(bào)道顯示，患者在轉(zhuǎn)出ICU 的過(guò)程中面臨脆弱、失控、害怕等情緒，特別是在沒(méi)有充分準(zhǔn)備的情況下，對(duì)轉(zhuǎn)出產(chǎn)生質(zhì)疑，缺乏理解，增加心理負(fù)擔(dān)[10-11]。學(xué)齡期兒童處在心理發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，因此對(duì)PICU中此年齡段患兒進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)顯得尤為重要。通常PICU 中的患兒在轉(zhuǎn)出過(guò)程中，新的環(huán)境以及陪同人員的改變將會(huì)使其產(chǎn)生恐懼、逃避或反抗等負(fù)性情緒，這些都會(huì)影響患兒康復(fù)和預(yù)后[12]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)針對(duì)遷移應(yīng)激的延續(xù)性護(hù)理，研究組患兒的應(yīng)激評(píng)估評(píng)分明顯降低，精神及人際交往等成長(zhǎng)狀態(tài)均得到明顯改善，生活應(yīng)對(duì)能力也得到提升，與治療前或?qū)φ战M相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是在針對(duì)遷移應(yīng)激的延續(xù)性心理干預(yù)這一模式下，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)與患兒及家屬的溝通對(duì)應(yīng)激源強(qiáng)度進(jìn)行感知，同時(shí)采用適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知心理干預(yù)等應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行疏導(dǎo)，從而減輕患兒的應(yīng)激強(qiáng)度、消除負(fù)性情緒。此外，該理論鼓勵(lì)通過(guò)患兒之間進(jìn)行積極有效的互動(dòng)，從而加強(qiáng)正性的心理認(rèn)知，以此進(jìn)一步減輕患兒的心理創(chuàng)傷，這與賀秋平等[14]的結(jié)論基本一致。針對(duì)遷移應(yīng)激的延續(xù)性心理干預(yù)有助于提高患兒對(duì)自身疾病治療效果的肯定，引導(dǎo)其積極參加活動(dòng)，正確面對(duì)醫(yī)患溝通，以此減少負(fù)面情緒，提高治療依從性。

家屬作為患兒的監(jiān)護(hù)人，在患兒治療、康復(fù)等過(guò)程中的情感支持具有很大的影響及不可替代的調(diào)節(jié)作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，充分利用家屬的情感鼓勵(lì)和探視交流等方式，將會(huì)有效提高患者信心，降低敵對(duì)、抗拒情緒，促使患者積極配合醫(yī)護(hù)人員，有利于臨床診療工作的展開(kāi)[13]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)干預(yù)，兩組患兒家屬照顧者負(fù)擔(dān)評(píng)分均明顯降低，并且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其主要原因在于延續(xù)性心理干預(yù)能夠有效提高照顧者的行動(dòng)規(guī)劃性和主觀收獲感，通過(guò)結(jié)合有效的護(hù)理指導(dǎo)，使其能以更好的狀態(tài)履行對(duì)患兒的照護(hù)職責(zé)。

總之，在轉(zhuǎn)科過(guò)程中，患兒進(jìn)入陌生環(huán)境而導(dǎo)致的恐懼與抗拒，以及家屬對(duì)患兒能否獲得最佳治療效果所產(chǎn)生的焦慮與質(zhì)疑，導(dǎo)致患兒與家屬遷移應(yīng)激水平均較高。而基于遷移應(yīng)激理論的延續(xù)性心理干預(yù)強(qiáng)調(diào)以滿(mǎn)足患兒及其家屬的情感心理需求為基本目標(biāo)，以專(zhuān)業(yè)人員的全程心理疏導(dǎo)為主要手段，保證與患兒及家屬的有效溝通，同時(shí)注重優(yōu)化PICU 的轉(zhuǎn)運(yùn)流程和護(hù)理細(xì)節(jié)，對(duì)患兒狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，并依此提供適宜的護(hù)理指導(dǎo)，最大程度抑制患兒及家屬負(fù)性情緒的發(fā)生，提高治療的依從性。

由于本研究病例數(shù)較少，研究時(shí)間較短，未對(duì)患兒應(yīng)激情感的變化與成長(zhǎng)維度間的相關(guān)性進(jìn)行分析，今后尚待進(jìn)一步深入研究。綜上所述，在危重癥患兒轉(zhuǎn)出PICU 的過(guò)程中，基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的延續(xù)性心理干預(yù)可有效減輕患兒遷移應(yīng)激癥狀，促進(jìn)患兒康復(fù)，并能幫助家屬積極應(yīng)對(duì)疾病，提高患兒家庭的生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。