妊娠晚期適于胎齡兒生長受限與胎盤功能及營養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性分析①

黃 燕，汪洪林，張 婷，周俏苗

（海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心產(chǎn)科，海口 570206）

胎兒生長受限(Fetal growth restriction，F(xiàn)GR)是新生兒夭折的關(guān)鍵誘因之一。由于胎兒對營養(yǎng)和氧氣的基本需求受到胎盤功能不足的限制，因此無法實現(xiàn)完全的生長潛能，從而導(dǎo)致FGR 的發(fā)生[1]。在臨床工作中，應(yīng)對可疑的出生體重＜同胎齡第10百分位數(shù)的小于胎齡兒(Small for gestational age，SGA)宮內(nèi)發(fā)育過程進(jìn)行監(jiān)控[2]，并適時選擇臨床干預(yù)或終止妊娠，從而降低新生兒發(fā)病或死亡的風(fēng)險[3]。相比之下，對于出生體重≥同胎齡第10 百分位數(shù)的適于胎齡兒（Appropriate for gestational age infant，AGA）的重視和監(jiān)控則相對不足。已有報道顯示，部分AGA 胎兒在妊娠晚期也有可能出現(xiàn)生長速度的降低，雖然不同于SGA 胎兒，前者出生時的體重大于同胎齡的第10百分位數(shù)，但仍然有可能導(dǎo)致死胎的出現(xiàn)[4]。胎盤供血不足可能與上述AGA 胎兒表現(xiàn)出的低生長速度以及最終的不良預(yù)后有關(guān)。本研究基于超聲檢測分析AGA 胎兒生長受限與胎盤功能及出生后營養(yǎng)狀態(tài)與之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2018年5月-2019年12月孕婦產(chǎn)檢時完成了兩次超聲評估的349 例胎兒的臨床資料，最終納入其中312 例（89.40%）AGA 胎兒進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲的成年女性；（2）單胎妊娠；（3）胎兒形態(tài)孕中期檢查無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確的產(chǎn)前出血、高血壓等母體病史；（2）低位胎盤、胎兒感染或胎膜破裂；（3）出生后診斷為SGA胎兒。所有受試者家屬均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（19L312）。

1.2 胎兒生長速度指標(biāo)

1.2.1 胎兒大小 檢查儀器選擇配備線性曲面陣列換能器（2～7 MHz）的彩色多普勒超聲診斷儀(Voluson 730，Zipf，Austria)進(jìn)行胎兒大小的指標(biāo)測量。分別在妊娠第28 周和第36 周進(jìn)行，以末次月經(jīng)時間計算孕周，同時參考超聲測量的頭臀長進(jìn)行確認(rèn)。記錄指標(biāo)包括：胎兒股骨長度(Femur length，F(xiàn)L)、頭圍(Head circumference，HC)、雙頂徑(Biparietal diameter，BPD)和腹圍(Abdominal circumference，AC)，每項指標(biāo)測量3次后取平均值代入Hadlock 方程求得估計胎兒體重（Estimated fetal weight，EFW），同時將AC 轉(zhuǎn)換為Z-評分值（=AC 實測值-對應(yīng)胎齡AC 平均值)/對應(yīng)胎齡AC 標(biāo)準(zhǔn)差）[5]，并且按照胎兒體重和出生體重的參考范圍[6]轉(zhuǎn)化為百分位數(shù)。當(dāng)出現(xiàn)羊水指數(shù)＞第95百分位數(shù)、羊水指數(shù)＜第5百分位數(shù)，或EFW＜第10分位數(shù)時需告知管床醫(yī)師，根據(jù)臨床指征予以必要的干預(yù)措施。

1.2.2 胎兒生長速度及分組標(biāo)準(zhǔn) 利用公式實現(xiàn)不同研究對象間的測量值的標(biāo)準(zhǔn)化，以反映8周內(nèi)精確的增長百分?jǐn)?shù)。EFW 的生長速度=（第2次EFW 百分位數(shù)-第1 次EFW 百分位數(shù)）/兩次檢查間隔天數(shù)×56。AC 生長速度=（第2 次AC 百分位數(shù)-第1 次AC 百分位數(shù)）/兩次檢查間隔天數(shù)×56。按照EFW 增長將研究對象分為兩組，其中≥-30 百分位數(shù)/8 周者為正常生長速度組，＜-30 百分位數(shù)/ 8 周者為低生長速度組[7]。

1.3 胎盤功能相關(guān)指標(biāo)

1.3.1 胎兒血流動力學(xué)參數(shù) 利用經(jīng)腹彩色多普勒在胎兒沒有胎動和呼吸運(yùn)動時，以接近于零的角度對大腦中動脈（Middle cerebral artery，MCA）和臍動脈（Umbilical artery，UA）的波形進(jìn)行測量并計算搏動指數(shù)（Pulsatility index，PI）。各項指標(biāo)測量3 次后取平均值。以MCA-PI與UA-PI之比計算胎兒的腦-胎盤比（Cerebral-placental ratio，CPR）。依照參考區(qū)間將MCA-PI 及CPR 分為＜5 百分位數(shù)和≥5 百分位數(shù)，將UA-PI 分為≤95 百分位數(shù)和＞95 百分位數(shù)[8]。當(dāng)出現(xiàn)MCA-PI＜第5 百分位數(shù)，UA-PI＞第95 百分位數(shù)時需告知管床醫(yī)師，根據(jù)臨床指征予以必要的干預(yù)措施。

1.3.2 營養(yǎng)狀態(tài) 對出生后48 h 內(nèi)新生兒進(jìn)行測量，指標(biāo)包括：不同部位皮褶厚度(髂嵴上部、肩胛下角部、肱三頭肌部和肱二頭肌部)、頭圍、腹圍、身長和體重。皮褶厚度使用皮脂厚度計測量。頭圍、身長、腹圍采用軟尺測量，體重采用電子秤稱量。每項指標(biāo)測量3 次后取平均值，計算嬰兒體重指數(shù)（Ponderal index，PI）[PI=100×體重(g)/身長(cm3)]，并通過Weststrate 法計算體脂百分含量(F%)。定義胎兒營養(yǎng)不良為F%＜10%者[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney檢驗,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合的則以M（P25～P75）表示；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。生長速度及其變化與胎盤功能指標(biāo)間的相關(guān)性采用多因素Logistic回歸和線性回歸進(jìn)行分析，在進(jìn)行線性相關(guān)性分析時，CPR 和MCA-PI 值需轉(zhuǎn)化成中位數(shù)倍數(shù)(Median multiple，MoM),以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒及孕婦的一般情況在312 例AGA 胎兒中，低生長速度組的孕婦體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）明顯低于正常生長速度組，CPR≥5%的患兒比例以及F%≥10%的患兒比例明顯低于正常生長速度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他母體特征以及分娩過程的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 新生兒及孕婦的一般情況

2.2 胎兒生長速度下降的多因素Logistic分析多因素Logistic結(jié)果顯示，胎盤功能不足（CPR＜5%）和營養(yǎng)狀態(tài)低下（F%＜10%）是適于胎齡兒出現(xiàn)生長受限的危險因素，見表2。

表2 胎兒生長速度下降的多因素Logistic分析結(jié)果

2.3 妊娠晚期胎盤功能與胎兒生長速度的相關(guān)性胎兒CPR MoM 與EFW（R2=0.019，P=0.012）和AC（R2=0.015，P=0.028）的生長速度存在顯著的線性相關(guān)，二者呈正相關(guān)性，見圖1。

圖1 胎兒生長速度與胎盤功能的關(guān)系

2.4 營養(yǎng)狀態(tài)與胎兒生長速度的相關(guān)性新生兒Ponderal 指數(shù)與EFW（R2=0.039）和AC（R2=0.040）的生長速度具有顯著的線性相關(guān)，新生兒F%與EFW（R2=0.037）和AC（R2=0.034）的生長速度也具有顯著的線性相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001），見表3、圖2。

表3 胎兒營養(yǎng)狀態(tài)與胎兒生長速度的相關(guān)性分析結(jié)果

圖2 胎兒生長速度與新生兒營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系

3 討論

FGR 主要表現(xiàn)為胎兒在宮內(nèi)無法達(dá)到正?；蜻z傳所對應(yīng)的生長潛能，最終導(dǎo)致娩出后的新生兒體重較同孕齡的標(biāo)準(zhǔn)體重新生兒低。我國的FGR 的發(fā)生率達(dá)到6.4%左右[10]。FGR 不僅會引發(fā)圍產(chǎn)期胎兒夭折，而且還會對新生兒的生長發(fā)育產(chǎn)生長期不良影響[11]。因此，臨床工作中應(yīng)對FGR采取積極的篩查和監(jiān)測，并予以干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，AGA 胎兒在妊娠晚期出現(xiàn)生長受限的同時會伴隨顯著的CPR 降低，出生后的新生兒期體重也有明顯下降。既往研究，通常采用臍動脈血流參數(shù)評價胎兒生長發(fā)育、反映胎兒宮內(nèi)安危，而MCA 則作為反映顱腦循環(huán)功能的重要指標(biāo)[10]。但是胎兒功能缺氧是一個整體的病理性變化，當(dāng)胎盤功能不全時，胎兒體內(nèi)血流會出現(xiàn)重新分配，MCA血流指數(shù)降低，UA血流指數(shù)反而增高，因此采用CPR能夠全面客觀地顯示胎盤的整體功能。本研究結(jié)果顯示，胎盤功能不足（CPR＜5%）和營養(yǎng)狀態(tài)低下（F%＜10%）是適于胎齡兒出現(xiàn)生長受限的危險因素。線性相關(guān)分析進(jìn)一步證實了妊娠晚期胎盤功能與營養(yǎng)狀態(tài)與生長速度之間的相關(guān)性。因此對于生長受限的胎兒，出生后為AGA 或SGA 的結(jié)果與胎盤功能不足的嚴(yán)重程度、初始體重百分位數(shù)等因素有關(guān)。生長受限的AGA 胎兒CPR 顯著降低的可能原因在于胎盤功能不全的病理狀態(tài)會導(dǎo)致胎盤阻力升高和胎兒血液分配，生長發(fā)育所需的營養(yǎng)減少，同時低氧條件也會降低脂肪的合成與儲備[12]，因此胎盤功能與胎兒生長指標(biāo)具有密切的相關(guān)性。當(dāng)發(fā)生胎盤功能不足的病理性改變時，胎兒的生長發(fā)育速度相應(yīng)降低，從而導(dǎo)致出生體重與正常同胎齡新生兒間存在差異。本研究的局限性在于樣本量相對較小，因此低生長速度組胎兒較正常組胎兒生長速度慢，可能會出現(xiàn)一定偏倚，但本研究數(shù)據(jù)經(jīng)過檢驗具有明確的可信度，未來可以納入更多研究對象以進(jìn)一步驗證其可重復(fù)性。

綜上，胎盤功能不足以及營養(yǎng)狀態(tài)低下與AGA新生兒的生長速度受限密切相關(guān)，利用超聲檢測及時發(fā)現(xiàn)孕中晚期宮內(nèi)胎兒的生長受限有助于實施合理的臨床干預(yù)，值得臨床進(jìn)一步推廣。