3種微創(chuàng)術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的臨床療效比較①

宋立杰，李夢(mèng)旭，魏紅建，馬 龍，馬 芳

（1保定市第一中心醫(yī)院泌尿二科，河北 保定 071000，2新樂(lè)市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，石家莊 050799）

泌尿系結(jié)石是指發(fā)生于膀胱、輸尿管、腎臟等泌尿系統(tǒng)中的結(jié)石，發(fā)病率為1%～5%，近年來(lái)受膳食結(jié)構(gòu)改變及不良生活習(xí)慣等影響，其發(fā)病率持續(xù)增高，相關(guān)資料表明，輸尿管結(jié)石在結(jié)石中占比可達(dá)33%～54%，其中輸尿管上段嵌頓結(jié)石為臨床多發(fā)、處理難度較大的類型[1-2]。由于輸尿管上段嵌頓結(jié)石位置較特殊，傳統(tǒng)體外沖擊波碎石術(shù)療效欠佳[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)提升及醫(yī)療觀念轉(zhuǎn)變，輸尿管上段嵌頓結(jié)石外科治療趨向微創(chuàng)化，后腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)（Retroperitoneal laparoscopic upper ureterolithotomy，RLU）、無(wú)管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Tubeless minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（Ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）已在臨床上廣泛使用，RLU 治療時(shí)術(shù)者需經(jīng)腔鏡輔助明確腎臟和輸尿管走行及位置；mPCNL 具有恢復(fù)快、結(jié)石清除率高，但可能會(huì)損傷腎臟實(shí)質(zhì)；FURL 創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，但結(jié)石可被沖回腎盂或輸尿管造成狹窄扭曲，失敗率較高[4-5]。本研究對(duì)比分析mPCNL、RLU 及FURL 3 種術(shù)式對(duì)輸尿管上段嵌頓結(jié)石的治療效果，為臨床選擇合適的手術(shù)方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2020年10月保定市第一中心醫(yī)院泌尿二科收治的181 例輸尿管上段嵌頓結(jié)石患者為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為mPCNL 組（n=61）與RLU 組（n=60）、FURL 組（n=60）。mPCNL 組男性36 例，女性25 例；年齡38～69歲，平均年齡（53.45±6.02）歲；結(jié)石直徑1.2～2.7 cm，平均直徑（1.95±0.41）cm；結(jié)石位置：左側(cè)33 例，右側(cè)28例；病程1.5～6.6年，平均病程（4.05±1.08）年；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.2～28.9 kg/m2，平均BMI（23.55±2.96）kg/m2。RLU 組男性39 例，女性21 例；年齡36～70 歲，平均年齡（55.02±5.67）歲；結(jié)石直徑1.1～2.9 cm，平均直徑（2.02±0.39）cm；結(jié)石位置：左側(cè)35 例，右側(cè)25例；病程1.3～7.5年，平均病程（3.98±1.11）年；BMI 17.8～29.7 kg/m2，平 均 BMI（24.14±3.03）kg/m2。FURL組男性38例，女性22例；年齡34～70歲，平均年齡（54.14±6.33）歲；結(jié)石直徑1.0～2.8 cm，平均直徑（2.05±0.41）cm；結(jié)石位置：左側(cè)36 例，右側(cè)24 例；病程1.1～7.8年，平均病程（4.04±1.08）年；BMI 17.6～29.5 kg/m2，平均BMI（24.35±2.97）kg/m2。3 組患者性別、年齡、結(jié)石直徑、病程、結(jié)石位置、BMI等臨床資料均衡可比（P＞0.05）。本研究通過(guò)保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：17928），患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)泌尿系CT、泌尿系靜脈造影、泌尿系平片及泌尿系B超等檢查確診為輸尿管上段嵌頓結(jié)石；（2）均為單側(cè)結(jié)石；（3）年齡≤70 歲；（4）首次采取手術(shù)治療；（5）具備手術(shù)指征；（6）結(jié)石直徑＞1 cm；（7）病程＞2 個(gè)月；（8）無(wú)輸尿管先天畸形、解剖結(jié)構(gòu)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)石位置處于第4腰椎體下緣以下者；（2）既往有腎功能不全、腎炎等腎臟病變者；（3）合并肺心功能障礙者；（4）合并泌尿系腫瘤者；（5）存在麻醉禁忌證者；（6）依從性差，無(wú)法配合完成研究者；（7）存在泌尿系感染者；（8）結(jié)石遠(yuǎn)端存在輸尿管梗阻者；（9）存在凝血功能障礙者；（10）存在腎積水者。

1.3 方法

1.3.1 mPCNL 組手術(shù)方法 采取mPCNL 術(shù)式，全身麻醉，協(xié)助患者取截石位，膀胱中置入輸尿管鏡，探查兩側(cè)輸尿管開(kāi)口，通過(guò)輸尿管鏡置入輸尿管導(dǎo)管（F4），引導(dǎo)輸尿管鏡插入患側(cè)輸尿管內(nèi)，若輸尿管存在狹窄，則采取異物鉗擴(kuò)張輸尿管，輸尿管鏡送至結(jié)石嵌頓部位，輸尿管導(dǎo)管緩慢推入、留置，退出輸尿管鏡，導(dǎo)尿管留置、固定輸尿管導(dǎo)管；體位調(diào)節(jié)至俯臥位，肩胛下線至腋后線部位，經(jīng)超聲探頭于患側(cè)第11 肋間、第12 肋下實(shí)施定位，明確腎皮質(zhì)厚度、結(jié)石大小及位置、腎積水狀況，據(jù)此選取適宜穿刺點(diǎn)，將腎后組中盞作為手術(shù)目標(biāo)盞；經(jīng)B超輔助把穿刺針插至目標(biāo)盞，撤除穿刺針內(nèi)芯，看到尿液后擱置斑馬導(dǎo)絲，皮膚經(jīng)尖刀片切開(kāi)，切入真皮層0.5 cm左右，退出穿刺針，準(zhǔn)確測(cè)量穿刺深度，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺通道；輸尿管上段置入輸尿管鏡，通過(guò)氣壓彈道棒擊碎結(jié)石，沖出碎石后，仔細(xì)查看有無(wú)殘留結(jié)石；撤除輸尿管導(dǎo)管，輸尿管中置入雙J 管（F5 或F6），查看患者有無(wú)腎集合系統(tǒng)出血或穿刺通道出血，若未發(fā)現(xiàn)明顯出血，則退鏡，不留置腎造瘺管，閉合穿刺口。

1.3.2 RLU組手術(shù)方法 采取RLU術(shù)式，全身麻醉，取健側(cè)臥位，腰部墊高，腋中線髂嵴上約2 cm 部位作2 cm 切口，腰背筋膜撐開(kāi)，經(jīng)手指鈍性分離后腹膜腔，打開(kāi)腔隙，置入自制氣囊，充氣、擴(kuò)張后腹膜腔，食指插入切口中，于腋前線第12 肋下緣放置1 個(gè)套管針（10 mm），腋后線第12 肋下緣放置1 個(gè)套管針（5 mm），髂嵴上切口部位放置腹腔鏡和12 mm 套管針，維持氣腹壓力值至12～15 mmHg，清理腹膜外脂肪，逐次剪開(kāi)椎筋膜與腎周筋膜，顯現(xiàn)腎后間隙，明確結(jié)石位置，通過(guò)分離鉗游離結(jié)石段輸尿管，輸尿管鏡電凝鉤豎向切開(kāi)，取出結(jié)石；排出腎臟積液，通過(guò)雙導(dǎo)絲法將雙J管（F5～F6）通過(guò)輸尿管切開(kāi)置于輸尿管中，拔除導(dǎo)絲，通過(guò)腹腔鏡查看輸尿管切口，采取可吸收線間斷縫合，后腹膜輸尿管切口旁留置引流管。

1.3.3 FURL 組手術(shù)方法 采取FURL 術(shù)式，全身麻醉，輸尿管硬鏡經(jīng)尿道置入結(jié)石部位的輸尿管，進(jìn)鏡至能看到結(jié)石，通過(guò)拉直彎曲輸尿管以預(yù)防結(jié)石損傷，通過(guò)鈥激光粉碎結(jié)石至直徑＜3 mm，針對(duì)難以取出的碎石粉碎為粉末狀；確保術(shù)野清晰，緩慢進(jìn)行置鏡、進(jìn)鏡等操作，避免造成輸尿管損傷；采取5～6 F 雙J 管實(shí)施輸尿管支架引流，術(shù)后2～4 周根據(jù)患者具體狀況拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 3 組患者手術(shù)情況比較 收集3 組患者手術(shù)時(shí)間、一次性結(jié)石清除率、術(shù)后7 d 及30 d 凈石率、術(shù)中失血量、術(shù)后血尿時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.2 3 組患者血清指標(biāo)比較3 組患者術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后7 d抽取外周血3 mL，離心取上清液（3500 r/min，15 min），以美國(guó)Bio-RAD 公司Bio-RAD550 型酶標(biāo)儀與配套試劑盒經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定前列腺素F2α（PGF2α）、前列腺素E2（PGE2）、角細(xì)胞生長(zhǎng)因子（KGF）水平。

1.4.3 3 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后統(tǒng)計(jì)3 組患者發(fā)熱、輸尿管黏膜損傷、泌尿系感染、血尿發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)情況比較與RLU 組比較，mPCNL組、FURL 組手術(shù)時(shí)間縮短；與FURL 組比較，mPCNL組、RLU 組一次性結(jié)石清除率、術(shù)后7 d 及30 d 凈石率增高；與mPCNL組、FURL組比較，RLU組術(shù)中失血量減少；與RLU組、FURL組比較，mPCNL組術(shù)后血尿時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者手術(shù)情況比較

2.2 3 組患者血清PGF2α、PGE2 及KGF 水平的比較3 組術(shù)前PGF2α、PGE2 及KGF 血清水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后即刻3 組血清PGF2α、PGE2 及KGF 水平增高（P＜0.05）；與術(shù)后即刻比較，術(shù)后7 d 3 組血清PGF2α、PGE2 及KGF水平降低（P＜0.05）；術(shù)后不同時(shí)間段mPCNL 組、FURL 組血清PGF2α、PGE2及KGF 水平低于RLU 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者血清PGF2α、PGE2及KGF水平的比較（±s）

表2 3組患者血清PGF2α、PGE2及KGF水平的比較（±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后7 d組別mPCNL組RLU組FURL組FP mPCNL組RLU組FURL組FP mPCNL組RLU組FURL組FP例數(shù)616060616060616060 PGE2/（pg/mL）132.45±21.64129.71±25.59131.09±23.480.2040.816173.62±24.04219.21±30.66180.54±26.7748.889＜0.001144.43±19.86169.18±21.24150.32±20.3724.002＜0.001 PGF2α/（ng/mL）79.95±11.3882.12±12.3981.01±14.050.4450.641110.14±18.22141.68±23.29109.78±20.4146.953＜0.00191.07±14.64108.53±19.4095.61±17.5316.566＜0.001 KGF/（ng/mL）0.59±0.150.62±0.210.61±0.190.4140.6620.83±0.191.08±0.210.90±0.2025.064＜0.0010.65±0.120.78±0.130.71±0.1415.101＜0.001

2.3 3 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較與RLU 組（16.67%）術(shù)后比較，mPCNL 組（4.92%）、FURL 組（5.00%）并發(fā)癥發(fā)生率均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

3 討論

輸尿管上段嵌頓結(jié)石發(fā)病率高，患者體內(nèi)結(jié)石經(jīng)過(guò)輸尿管時(shí)，極易因受阻或嵌頓導(dǎo)致無(wú)法順利排出，存在引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不利于疾病治療和功能康復(fù)，因此及時(shí)采取有效措施對(duì)輸尿管上段嵌頓結(jié)石患者進(jìn)行治療極為重要[6]。

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)是輸尿管上段嵌頓結(jié)石常用治療方法，操作簡(jiǎn)單，但由于結(jié)石位置距腎臟較近，若術(shù)中灌注壓較大，極易造成結(jié)石向上漂移返回腎臟，而灌注壓較小則會(huì)導(dǎo)致視野不佳[7-8]。同時(shí)，輸尿管鏡在輸尿管梗阻及狹窄部位進(jìn)入難度較大，易導(dǎo)致視野模糊影響手術(shù)治療效果，故臨床應(yīng)用存在一定局限性[9]。RLU、mPCNL 及FURL 均是臨床治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的常見(jiàn)微創(chuàng)手術(shù)方式，其中RLU 術(shù)式可完整取出輸尿管結(jié)石，且能同時(shí)處理管腔外的病變，術(shù)后大出血、感染性休克等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。但RLU 術(shù)式操作難度較大，需經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作執(zhí)行，才可避免發(fā)生術(shù)后尿漏、輸尿管狹窄等，不適用于肥胖或后腹膜腔粘連的患者。FURL 創(chuàng)傷小，術(shù)中所用鈥激光技術(shù)可減少對(duì)組織造成的損傷，失血量少，術(shù)野清晰，易于精準(zhǔn)實(shí)施相關(guān)治療操作。mPCNL 可有效清除輸尿管上段結(jié)石，術(shù)中可經(jīng)輸尿管鏡輔助明確結(jié)石下輸尿管有無(wú)扭曲、狹窄等異常解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)需留置腎造瘺管，有利于緩解疼痛。本研究結(jié)果表明，mPCNL 組、FURL 組手術(shù)時(shí)間短于RLU 組，mPCNL 組、RLU 組一次性結(jié)石清除率、術(shù)后7 d 及30 d 凈石率高于FURL 組，RLU 組術(shù)中失血量少于mPCNL 組、FURL 組，mPCNL 組術(shù)后血尿時(shí)間、住 院 時(shí) 間 短 于RLU 組、FURL 組，提 示RLU 及mPCNL、FURL 治療輸尿管上段結(jié)石均可取得良好效果，各自具有相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，其中mPCNL、FURL 創(chuàng)傷相對(duì)較小，分析其原因在于RLU 術(shù)中留置外引流管易造成腰部疼痛，加之引流管和外界相通，因此易增加感染風(fēng)險(xiǎn)，mPCNL、FURL 可有效避免上述不足，保證治療有效性及安全性。FURL 的一次性結(jié)石清除率及凈石率相對(duì)較低，是因術(shù)式治療時(shí)，腳部處于低位，灌注壓力不足，碎石功率難以達(dá)到理想水平，可影響碎石率。

此外，mPCNL、FURL 等雖具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，仍為侵襲性治療手段，可引發(fā)不同程度炎性應(yīng)激反應(yīng)，炎性應(yīng)激反應(yīng)易引發(fā)術(shù)后粘連，對(duì)血管內(nèi)皮功能、腎臟功能等產(chǎn)生一定損害，引起循環(huán)障礙，增加PGF2α、PGE2及KGF等疼痛介質(zhì)生成量，此類因子具有血管收縮作用，能引發(fā)炎性反應(yīng)，提升血管通透性，激活緩激肽，造成組織水腫與疼痛，其血清水平與疼痛程度關(guān)系極為密切[16-17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間段mPCNL 組、FURL 組血清PGF2α、PGE2及KGF 水平低于RLU 組表明mPCNL、FURL 在輸尿管上段嵌頓結(jié)石中的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)相對(duì)優(yōu)于RLU。

綜上所述，采取mPCNL 及RLU、FURL 治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石均可取得良好手術(shù)效果，其中mPCNL 及RLU 結(jié)石清除率較高，mPCNL、FURL 可減少手術(shù)創(chuàng)傷，抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛應(yīng)激，且并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床實(shí)際可結(jié)合患者具體狀況和術(shù)者水平選取對(duì)應(yīng)術(shù)式。