蘇麗梅,李秀紅,周芬,杜珺,仇杰
尿毒癥性多發(fā)性周圍神經(jīng)病是以肢體遠(yuǎn)端對稱性感覺障礙為主的神經(jīng)病變,多發(fā)生于長期慢性腎功能衰竭或血液透析的患者。臨床多慢性發(fā)病,早期主要影響感覺神經(jīng),下肢感覺障礙較明顯?;颊叨喔杏X腿腳麻木、不適感及疼痛表現(xiàn),活動后稍好轉(zhuǎn)。查體以感覺性共濟(jì)失調(diào)為主,腱反射減弱,嚴(yán)重者消失。病理改變表現(xiàn)為軸索變性和髓鞘脫失。常規(guī)的遠(yuǎn)端神經(jīng)電生理檢查在診斷尿毒癥性多發(fā)性周圍神經(jīng)病中有重要價值,而對尿毒癥近端神經(jīng)病研究相對較少。F波、H反射和瞬目反射是評價近端神經(jīng)功能的神經(jīng)電生理檢查方法。為進(jìn)一步證實尿毒癥近端神經(jīng)病的發(fā)病情況,本研究選擇2020年11月至2021年5月在本院血液透析中心治療的尿毒癥患者進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查包括F波、H反射和瞬目反射,探討其在診斷尿毒癥性近端神經(jīng)病中的意義,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
尿毒癥組:32例尿毒癥患者均為在本院血液透析中心定期透析患者,其中男性15例,女性17例。檢測未造瘺側(cè)(右側(cè)31例,左側(cè)1例)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的F波,雙下肢脛后神經(jīng)的F波和H反射。
對照組:健康對照組為本院職工或職工家屬共17例,其中男性12例,女性5例。檢測正常對照組右側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的F波,雙下肢脛后神經(jīng)的F波和H反射。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),患者或家屬均知情同意。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1
)符合尿毒癥患者診斷標(biāo)準(zhǔn);符合美國國家腎臟病基金會的“腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)”(K/DOQI)的第5期;(2
)患者自愿參加并配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1
)有外傷史;(2
)其他原因?qū)е碌倪\動及感覺功能障礙;(3
)糖尿病、酒精性、藥物中毒性周圍神經(jīng)病及遺傳性神經(jīng)病史。進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測及雙下肢脛后神經(jīng)F波,上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)F波,脛后神經(jīng)H反射及瞬目反射檢測。F波檢測時,患者取仰臥位,上下肢放松伸直。正中神經(jīng)在手腕處刺激,拇短展肌記錄;尺神經(jīng)在尺骨小頭處刺激,小指展肌記錄,脛后神經(jīng)在內(nèi)踝后方刺激,踇展肌記錄。給予超強(qiáng)刺激,刺激量因人而異。連續(xù)刺激20次,記錄F波出現(xiàn)率和潛伏期。H反射檢測時,患者取俯臥位,兩腿自然伸直,充分放松,記錄電極置于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭形成的三角肌頂端,參考電極置于跟腱上,刺激強(qiáng)度時程1 ms,在腘窩處刺激脛神經(jīng)。刺激強(qiáng)度從零開始,逐漸增大到H波出現(xiàn)直至最大波幅,然后又逐漸消失為止,記錄H反射的潛伏期和最大波幅。瞬目反射檢測時,患者取仰臥位,閉眼,用兩個導(dǎo)聯(lián)同時記錄,記錄電極分別置于眼輪匝肌下緣瞳孔正下方,參考電極置于眼角外側(cè)。刺激電極置于一側(cè)眶上切跡處,刺激時程0.1 ms,用超強(qiáng)刺激,連續(xù)刺激4次。一側(cè)刺激,兩側(cè)同時記錄到同側(cè)R1波和R2波以及對側(cè)R2′波。R1波為單個尖銳波形,R2波和R2′波是由多個波組成的多相波,選擇相互疊加后的最短潛伏期測量。記錄各波的潛伏期。
觀察指標(biāo):F波出現(xiàn)率及潛伏期,H反射潛伏期及波幅,瞬目反射R1、R2波和R2′波潛伏期。
P
>0.05)。結(jié)果詳見表1。表1 尿毒癥組與正常對照組臨床基線資料比較
P
>0.05),尿毒癥組尺神經(jīng)F波出現(xiàn)率降低(P
<0.05)。尿毒癥組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和脛后神經(jīng)F波潛伏期均較正常對照組延長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
<0.05)。結(jié)果詳見表2。表2 尿毒癥組與正常對照組F波出現(xiàn)率和潛伏期檢測結(jié)果比較
P
<0.01);尿毒癥組瞬目反射R1、R2波和R2′波潛伏期均較正常對照組延長,差異有顯著意義(P
<0.01)。結(jié)果詳見表3。表3 尿毒癥組與正常對照組瞬目反射和H反射檢測結(jié)果比較
慢性腎臟功能衰竭晚期特別是血液透析患者的常見并發(fā)癥是多發(fā)性周圍神經(jīng)病變,其發(fā)生原理與多巴胺系統(tǒng)功能障礙、缺鐵、持續(xù)的血液透析、鈣磷不平衡、基因以及毒素有關(guān)。有研究顯示,隨著血肌酐增高,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯加重,上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度隨之降低。以往對尿毒癥性周圍神經(jīng)病的研究側(cè)重于遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)的改變,本研究側(cè)重于反映近端周圍神經(jīng)的F波、H反射和瞬目反射,觀察上述檢測指標(biāo)在尿毒癥患者中的變化情況及其功能狀態(tài)。
F波是在遠(yuǎn)端刺激運動神經(jīng)時,沖動反向傳到脊髓前角細(xì)胞,前角細(xì)胞受刺激后沖動再順向沿著同一神經(jīng)傳導(dǎo),到達(dá)遠(yuǎn)端記錄肌肉,產(chǎn)生動作電位即F波,其環(huán)路不論是傳入還是傳出,均為同一運動神經(jīng),是純運動纖維。當(dāng)疾病損害涉及運動神經(jīng)根,就會出現(xiàn)F波的異常。在格林巴利綜合征、糖尿病周圍神經(jīng)病變及腰骶神經(jīng)根病變等涉及神經(jīng)根損害的疾病中,F(xiàn)波可出現(xiàn)潛伏期的延長和出現(xiàn)率降低。本研究中尿毒癥組正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)的F波的出現(xiàn)率較正常對照組降低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P
>0.05)。尺神經(jīng)的F波出現(xiàn)率較正常對照組降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
<0.05)。尿毒癥組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和脛后神經(jīng)的潛伏期均較正常對照組顯著延長。這說明尿毒癥患者F波的潛伏期較出現(xiàn)率敏感。有研究顯示,尿毒癥透析患者最敏感的神經(jīng)電生理參數(shù)是F波潛伏期的延長,本研究結(jié)果與之相符。H反射和F波同樣也反映周圍神經(jīng)近端的功能狀態(tài),但傳導(dǎo)通路是完全不同的,H反射是在腘窩刺激脛神經(jīng)后,由Ia類感覺纖維傳入,經(jīng)過S1神經(jīng)根傳導(dǎo),再由脛神經(jīng)運動纖維傳出,從而導(dǎo)致其支配的腓腸肌收縮。H反射包括感覺和運動纖維的全程,而F波僅有運動軸索及神經(jīng)元興奮。本研究中尿毒癥組H反射的潛伏期較正常對照組顯著延長,最大波幅較正常對照組顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
<0.05)。上述檢測指標(biāo)可能由尿毒癥患者近端感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)病變均可影響所致。有研究指出,在腰骶神經(jīng)病變中H反射異常率可達(dá)62.22%,異常包括潛伏期的延長和波幅的降低。本研究中H反射潛伏期的延長以及波幅降低充分說明尿毒癥患者周圍神經(jīng)近端功能受損,因本研究樣本量限制,未探明其與病程的關(guān)聯(lián)。瞬目反射是腦干反射,臨床用來評估面神經(jīng)、三叉神經(jīng)以及延髓和腦橋的功能。它的反射弧包括兩個部分,即早發(fā)反應(yīng)R1和遲發(fā)反應(yīng)R2。瞬目反射檢測是面神經(jīng)麻痹發(fā)病早期敏感的客觀指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn),在急性和慢性感染性脫髓鞘性神經(jīng)病患者中瞬目反射檢出潛伏期的延長分別為66.67%和85%。本研究中尿毒癥組R1、R2波和R2′波潛伏期均較正常對照組顯著延長,說明尿毒癥患者腦干神經(jīng)存在髓鞘或軸索的損害。
尿毒癥患者廣泛存在著周圍神經(jīng)病變,臨床診斷尿毒癥性周圍神經(jīng)病和常規(guī)遠(yuǎn)端電生理診斷有差異,有些患者臨床癥狀出現(xiàn)前,神經(jīng)電生理檢測結(jié)果已經(jīng)異常,或者臨床癥狀出現(xiàn)較長時間,但神經(jīng)電生理檢測還可以正常。而F波、H反射和瞬目反射反映的是近端神經(jīng)病變,在諸多疾病特別是糖尿病中作為提示周圍神經(jīng)病早期的指標(biāo)已經(jīng)廣泛應(yīng)用。
綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),F(xiàn)波、H反射和瞬目反射檢測結(jié)果在尿毒癥組與正常對照組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。故臨床應(yīng)采用常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測聯(lián)合F波、H反射和瞬目反射檢查,可更準(zhǔn)確、客觀地評估近端周圍神經(jīng)功能,早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的尿毒癥周圍神經(jīng)病變患者,輔助臨床診斷和治療,其在評價尿毒癥近端神經(jīng)病及神經(jīng)損害類型中有診斷價值。