急性腦卒中患者吞咽障礙檢出率的Meta分析

楊陽，王玨，劉寧

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)護(hù)理學(xué)系，廣東 珠海519041；2.西安交通大學(xué)生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所，陜西 西安710061)

“腦卒中”又稱“腦血管意外”(cerebralvascular accident, CVA),是由于大腦內(nèi)血管倏地破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能正常供應(yīng)大腦而引起腦組織損害的一組疾病[1]。2019年《中國卒中報(bào)告》顯示,中國卒中死亡率為149.49/10萬，占中國居民總死亡率的22.3%[2]，這表明中國每5位死亡者中至少有1人死于腦卒中，且中國腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升。急性腦卒中大部分為缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)，約占全部腦卒中的60%～80%[3]。吞咽障礙是指發(fā)生于不同部位、由多種原因引起的吞咽時咽下障礙,是腦卒中患者常見的功能障礙之一,發(fā)生率為19%～81%[4]。同時可影響營養(yǎng)吸收及正常進(jìn)食，還可導(dǎo)致因進(jìn)食誤吸而引起的吸入性肺炎，病情嚴(yán)重者可危及生命。腦卒中后吞咽障礙指患者吞咽液體或食物時咽下障礙,臨床表現(xiàn)為進(jìn)食時咀嚼無力、咳嗽、吞咽后食物殘留于口腔內(nèi)或從口角漏出、吞咽完畢后反流或誤吸[5]。吞咽障礙亦是腦卒中常見的并發(fā)癥[6]。尹秀玲等[7]研究表明，腦卒中后吞咽困難在急性期的發(fā)生率可達(dá)50%～70%。吞咽障礙的并發(fā)癥包括誤吸的后果(肺炎、反復(fù)咳嗽和窒息)以及飲食和液體攝入的改變(營養(yǎng)和水合作用受損、生活質(zhì)量下降和社會孤立等)[8], 而且誤咽與肺炎有明顯相關(guān)性已得到證實(shí), 這些由吞咽障礙引發(fā)的一系列并發(fā)癥在一定程度上對患者及家屬的身心健康造成不可逆的影響，腦卒中患者所存在的吞咽障礙是亟待處理的問題。由于急性腦卒中患者吞咽障礙檢出率的研究較為散發(fā)，缺乏一個對整體情況的描述和分析。因此，本研究擬采用Meta分析方法對其吞咽障礙檢出率進(jìn)行系統(tǒng)分析，對急性腦卒中患者吞咽障礙情況進(jìn)行總體評估，為臨床護(hù)理及居家護(hù)理防治工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究類型

可提取急性腦卒中吞咽障礙檢出率的觀察性研究，語言限定為中、英文。

1.2 研究對象

發(fā)生急性腦卒中的所有患者，不分性別、年齡、教育背景、門診治療或住院治療。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

急性腦卒中患者吞咽障礙的檢出率。

1.4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 文獻(xiàn)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有關(guān)于急性腦卒中患者吞咽障礙檢出率的研究；(2)文章的主要內(nèi)容包含急性腦卒中患者吞咽障礙的檢出率，且有準(zhǔn)確、清楚的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；(3)吞咽障礙的篩查使用臨床上簡單易行、使用廣泛的洼田飲水實(shí)驗(yàn)[9]及其他經(jīng)口攝食功能評估量表(FOIS)、吞咽功能評估表(GUSS)等有一定信效度的評估量表均可。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Meta分析、系統(tǒng)綜述、病例報(bào)道等類型文獻(xiàn)和會議論文；(2)急性腦卒中并吞咽障礙的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的研究；(3)與主題無關(guān)的文獻(xiàn)。

1.4.2 研究對象的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)CT或核磁共振成像檢查(MRI)診斷確診為急性腦卒中；(2)視頻透視吞咽功能檢查(VFSS)被稱為吞咽障礙篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]和/或其他能夠進(jìn)行吞咽功能評估與篩查的特異性量表證實(shí)為吞咽障礙的患者，而其他潛在神經(jīng)系統(tǒng)引起的吞咽障礙將被排除在外；(3)患者意識清楚，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，可完成相關(guān)計(jì)劃培訓(xùn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血、重度腦梗死或者心肺功能存在障礙、肝腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥者；(2)存在認(rèn)知、精神行為異常者；(3)發(fā)音器官有器質(zhì)性病損者。

1.4.3 文獻(xiàn)檢索

在PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)、中國知網(wǎng)(CNKI)及萬方(WanFang)等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,匯集有關(guān)急性腦卒中患者吞咽障礙檢出率的研究。檢索時限均為建庫至2021年11月5日。此外，輔之以追溯所納入原始研究的參考文獻(xiàn)作為增補(bǔ)，以保證查全率。中文檢索詞：急性腦卒中、急性中風(fēng)、急性腦血管意外、急性卒中、急性腦血管病、吞咽困難、吞咽障礙、流行病學(xué)、患病率、報(bào)告率、檢出率、發(fā)病率等；英文檢索詞:acute stroke、swallowing disorder、epidemiology、prevalence rate、the report rates、incidence rate、detection rate等。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed文獻(xiàn)檢索策略表

1.4.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名護(hù)理研究者將獨(dú)立、嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)，將所檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote 20軟件，篩除重復(fù)研究；通過閱讀文題及摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；下載并閱讀全文，篩選出符合納入的研究；最終納入后，使用預(yù)先制定好的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)摘錄表進(jìn)行數(shù)據(jù)抽取，并對結(jié)果進(jìn)行交叉核對；若2名護(hù)理研究者的結(jié)果存在爭議，將請第三名具有循證護(hù)理學(xué)資格的專家協(xié)助判斷。資料提取包括文獻(xiàn)的基本信息(標(biāo)題、作者、期刊、出版日期等)、研究對象的基本情況(年齡、性別、樣本大小等)、吞咽障礙評估工具、結(jié)局指標(biāo)的測量工具、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價等關(guān)鍵要素。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)對觀察性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的推薦[11]。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[11]評價納入病例-對照研究和隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。AHRQ標(biāo)準(zhǔn)包含11個評價指標(biāo)，共11分，最終評定等級按得分進(jìn)行評估。低質(zhì)量，0～3分；中等質(zhì)量，4～7分；高質(zhì)量，8～11分[12]。NOS包含8個評價指標(biāo)，共9分，得分越高研究質(zhì)量越高。由2名研究者分別進(jìn)行文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價，若存在評價結(jié)果不一致情況，可通過采納第三方意見協(xié)助判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Stata16軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，先通過χ2檢驗(yàn)確定各研究間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)P>0.05，I2(異質(zhì)性導(dǎo)致的效應(yīng)值變異統(tǒng)計(jì)量)≤50%時，認(rèn)為研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型；反之，I2>50%時，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型[13]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)α=0.05。二分類變量以O(shè)R值(95%CI)為合并效應(yīng)量，假設(shè)檢驗(yàn)提示P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)878篇，經(jīng)過層層篩選，最終納入29個研究[14-42],包括26 799例急性腦卒中患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價結(jié)果

納入的29個觀察性研究[14-42]中，4個[14,28,39,42]為隊(duì)列研究，其余[15-27，29-38,40-41]均為橫向研究。納入研究的基本特征見表1，納入橫向研究、隊(duì)列研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價結(jié)果見表2、表3。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入橫向研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價結(jié)果

表3 納入隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總檢出率

共納入29個研究[14-42],隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，急性腦卒中吞咽障礙檢出率為53%(95%CI:0.46～0.60),見圖3。

圖3 急性腦卒中患者吞咽障礙檢出率的Meta分析

2.3.2 亞組分析

根據(jù)性別、年齡、病灶部位、牛津社區(qū)卒中項(xiàng)目、缺血性腦卒中病因分型、現(xiàn)病史進(jìn)行亞組分析。(1)按性別分組:女性吞咽障礙檢出率為20%，與男性吞咽障礙檢出率相同。(2)按年齡分組:50歲以下人群吞咽障礙檢出率為6%，50～59歲人群吞咽障礙檢出率為9%，60～69歲人群吞咽障礙檢出率為26%，70～79歲人群吞咽障礙檢出率為29%，80歲及以上人群吞咽障礙檢出率為39%。(3)按病灶部位分組：腦干、小腦、大腦、腦干+小腦、腦干+半球腦卒中患病人群吞咽障礙檢出率分別為39%、13%、21%、33%、90%。(4)牛津社區(qū)卒中項(xiàng)目分組：TACI、PACI、POCI、LACI人群的吞咽障礙檢出率分別為58%、25%、26%、16%。(5)按缺血性腦卒中病因分型進(jìn)行分組:心源性腦卒中、大血管閉塞、小血管閉塞、動脈粥樣硬化人群吞咽障礙檢出率分別為18%、14%、9%、14%。(6)按現(xiàn)病史分組:高膽固醇血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、房顫、高脂血癥人群吞咽障礙檢出率分別為19%、22%、19%、22%、22%、10%。(7)按既往病史分組:高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒人群吞咽障礙檢出率分別為28%、27%、38%、16%。亞組分析結(jié)果見表4。

表4 急性腦卒中患者吞咽障礙檢出率的亞組分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

通過采用排除單個研究對總效應(yīng)值影響的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果表明本次研究合并結(jié)果較為穩(wěn)定，見圖4。

圖4 敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚分析

本研究采用Egger圖檢測發(fā)表偏倚，P=0.046(<0.05),結(jié)果表明本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小,見圖5。

圖5 發(fā)表偏倚Egger圖

3 討論

Meta分析結(jié)果顯示，急性腦卒中患者的吞咽障礙檢出率為53%(95%CI:0.46～0.60)。亞組分析顯示，(1)急性腦卒中患者吞咽障礙檢出率在性別這一分組上不存在差異，這與大部分研究報(bào)道相同[24,25,27,32,34,39]，可以從另一個角度剖析，吞咽障礙的檢出率與性別無太大關(guān)聯(lián)。(2)年齡越大者，吞咽障礙檢出率越高，這可能與老年患者口腔等生理器官部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變、神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍、肌肉變性等病理原因有關(guān)[43]。(3)本研究發(fā)現(xiàn)病灶部位在2個以上的患者吞咽障礙檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于病灶部位單一的患者，但納入研究數(shù)量較少，其差異尚需驗(yàn)證。(4)在牛津社區(qū)卒中項(xiàng)目，完全前循環(huán)梗死患者吞咽障礙的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他梗死類型，但納入的亞組分析研究病例數(shù)少，其差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義還有待進(jìn)一步研究。(5)缺血性腦卒中病因分型里，心源性腦卒中吞咽障礙檢出率較其他類型高，而且動脈粥樣硬化在其中也占有一定的比重。(6)在急性腦卒中患者現(xiàn)存病史中，有房顫病史、高血壓、糖尿病的患者吞咽障礙檢出率最高，當(dāng)然高脂血癥、吸煙、高膽固醇血癥對腦卒中患者吞咽障礙來講也是重要的危險(xiǎn)因素，不容忽視。(7)在急性腦卒中人群中，既往吸煙的患者吞咽障礙檢出率比同期患高血壓、糖尿病和飲酒患者吞咽障礙檢出率更高，由于本研究納入研究數(shù)較少，既往吸煙對急性腦卒中吞咽障礙患者而言是否是一個最重要的因素還需要進(jìn)一步分析。

本研究存在的局限性:(1)納入研究為觀察性研究，受研究設(shè)計(jì)限制、選擇、實(shí)施、測量等偏倚無法避免；(2)因受主觀因素的浸染與納入文獻(xiàn)所使用的吞咽障礙評估工具和標(biāo)準(zhǔn)不同，可能有一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)存在；(3)本研究存在較大的異質(zhì)性且異質(zhì)性來源無法明確，而在單個率的Meta分析中，較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性普遍存在[44],且混雜因素對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，有待進(jìn)一步考究。

綜上所述，急性腦卒中患者這一群體有較高的吞咽障礙檢出率。因此，對于年齡較大的急性腦卒中患者而言，吞咽障礙發(fā)生率高、危害大，而且高齡是吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加大對高齡老年腦卒中患者吞咽功能的篩查、治療、康復(fù)訓(xùn)練，防止不良結(jié)局的發(fā)生。對急性腦卒中伴有其他危險(xiǎn)因素的患者，可鼓勵患者建立良好的生活習(xí)慣和健康的疾病管理方式，以通過早期干預(yù)方式降低吞咽障礙的發(fā)生率，從而提高腦卒中患者的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及生活質(zhì)量，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。